Огляд значення догоспітального переливання крові (ДПК) для пацієнтів із ризиком масивної крововтрати з акцентом на військові дії

Догоспітальне переливання крові (ДПК) є важливим компонентом сучасної тактичної медицини, особливо в умовах військових дій, де час є критично важливим фактором для виживання постраждалих. У ситуаціях, коли затримка в наданні допомоги може призвести до загибелі, ДПК стає одним із найефективніших способів боротьби з масивною крововтратою та шоком.

Військові дії характеризуються підвищеною кількістю травм, що супроводжуються значною крововтратою, особливо при пораненнях кінцівок, грудної клітки та черевної порожнини. Традиційні методи стабілізації, такі як використання кристалоїдних розчинів, не завжди здатні ефективно підтримувати кровообіг і оксигенацію тканин, що робить переливання крові на ранніх етапах критично важливим. ДПК дозволяє зберегти гемодинамічну стабільність до прибуття постраждалого до стаціонарного медичного закладу.

Чому раннє використання препаратів крові може змінити ситуацію: Дослідження та досвід військових дій демонструють, що раннє застосування препаратів крові значно підвищує шанси на виживання пацієнтів із масивною крововтратою. За даними численних досліджень, переливання крові в перші хвилини після травми допомагає зберегти життєво важливі функції організму та знижує ризик розвитку шоку. Наприклад, аналіз показників виживання серед пацієнтів, які отримали ДПК, показав зниження рівня смертності до 25-30% порівняно з тими, хто не отримував таку допомогу.

Практичний досвід військових дій підтверджує ці дані: військові медики відзначають, що раннє переливання крові допомагає стабілізувати стан пацієнта ще до евакуації до стаціонарного медичного закладу. Це дозволяє виграти час і підвищує шанси на виживання навіть у складних умовах. Крім того, застосування препаратів крові зменшує обʼєм необхідних кристалоїдів, що дозволяє уникнути гемодилюції та підтримувати оптимальний рівень кисневого транспорту.

У контексті військових дій основні переваги ДПК включають:

1. Підтримка об’єму циркулюючої крові: швидке відновлення ОЦК допомагає запобігти розвитку гіповолемічного шоку.
2. Покращення кисневого транспорту: введення еритроцитарної маси забезпечує перенесення кисню до критичних органів, що знижує ризик органної недостатності.
3. Зниження рівня смертності: численні дослідження підтвердили, що раннє застосування ДПК підвищує шанси на виживання серед пацієнтів із серйозними травмами.
4. Можливість застосування в умовах обмежених ресурсів: сучасні технології, такі як використання замороженої плазми та сухої плазми, полегшують проведення ДПК навіть у польових умовах.

Серед складнощів проведення ДПК на полі бою варто зазначити необхідність швидкої оцінки стану пацієнта, визначення необхідності переливання та проведення процедури в умовах обмеженої видимості та підвищеної небезпеки. Крім того, зберігання і транспортування препаратів крові вимагають дотримання певних температурних умов і доступу до відповідного обладнання.

Складнощі, з якими стикаються медики в польових умовах:

1. Обмежений доступ до ресурсів: медичні команди часто працюють у ситуаціях, де немає повного комплекту необхідних медичних засобів та обладнання. Відсутність холодильників для зберігання препаратів крові, обмежена кількість необхідних інструментів і медикаментів створюють додаткові перешкоди для проведення ефективного лікування.
2. Швидке прийняття рішень: у стресових умовах бою кожна секунда має значення. Медикам потрібно швидко оцінювати стан пацієнта та приймати рішення щодо початку ДПК, що вимагає глибоких знань, досвіду та здатності діяти під тиском.
3. Небезпечне середовище: обстріли, загроза вибухів та інші бойові умови створюють підвищений ризик для медиків, що може впливати на їхню здатність надавати допомогу. Проведення медичних маніпуляцій в умовах обмеженої видимості або під постійною загрозою ускладнює процес надання допомоги.
4. Фізичне та психологічне виснаження: тривалі місії та постійна готовність до дій впливають на здатність медиків підтримувати високий рівень концентрації та ефективності.
5. Комунікація та координація: у складних умовах може бути важко забезпечити ефективну взаємодію між членами команди та іншими підрозділами, що необхідно для швидкого отримання допомоги та евакуації пацієнта.

Умови роботи медиків на передовій: Медики на передовій часто стикаються з відсутністю стабільної інфраструктури, що ускладнює надання медичної допомоги. Медичні пункти можуть бути розгорнуті в тимчасових укриттях або відкритому просторі, де важко підтримувати стерильні умови та належне зберігання медичних матеріалів. Необхідність мобільності змушує медиків швидко переміщуватись разом із підрозділом, що ускладнює створення стабільного медичного пункту та управління запасами.

Складнощі в оцінці стану пацієнта в екстремальних умовах включають нестачу освітлення, шум, стресові фактори та ризик обстрілів, що обмежує можливість проведення детальної діагностики та вимагає швидкого прийняття рішень на основі мінімуму інформації. Ці обставини потребують від медиків високого рівня підготовки, адаптивності та вміння працювати в умовах високого ризику.

У статті, Factors affecting physicians' decision to start prehospital blood product transfusion in blunt trauma patients: A cohort study of Helsinki Trauma Registry (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.17791), досліджувались фактори, що впливають на рішення лікарів щодо початку догоспітального переливання крові при тупих травмах. Автори використовували дані з великих медичних центрів і реєстрів, щоб визначити ключові змінні, що впливають на початок ДПК, включаючи обʼєми використаних кристалоїдів, індекс шоку та інші показники стану пацієнтів. Це дослідження надає важливу інформацію для розробки практичних рекомендацій і вдосконалення протоколів надання догоспітальної допомоги у критичних ситуаціях.

Для аналізу були використані дані з реєстру травм, зібрані у рамках дослідження на основі Гельсінського реєстру травм (HTR). Реєстр охоплює дані про пацієнтів, які зазнали тяжких травм, та містить інформацію про догоспітальне лікування з можливістю проведення ДПК. Основні критерії включення до аналізу були наступними:

• Вік пацієнтів ≥16 років.
• Показник тяжкості травми (NISS) >15.
• Пацієнти, які отримували допомогу від медичних команд із можливістю проведення ДПК.

Критерії виключення включали:

• Ізольовані травми голови (AIS >2).
• Інші механізми травми, відмінні від тупої травми (наприклад, проникні рани).
• Трансфер пацієнтів між медичними установами.

Методи аналізу

Аналіз даних проводився за допомогою уніваріантного та багатоваріантного аналізу для визначення факторів, що впливають на рішення про початок ДПК. Основними методами були:

• Уніваріантний аналіз, який використовувався для ідентифікації можливих пояснювальних параметрів.
• Багатоваріантний регресійний аналіз, що дозволяв визначити незалежні фактори, які мали значний вплив на рішення про ДПК.

Статистичний аналіз проводився з використанням пакету SPSS, що дозволяло порівнювати категоричні та безперервні змінні, оцінюючи їх значущість на основі p-значення <0.05. Цей підхід допоміг виявити ключові показники, такі як індекс шоку, обʼєм використаних кристалоїдів та необхідність декомпресії грудної клітки, як важливі тригери для початку ДПК.

Використання статистичних підходів дозволяє виділити ключові параметри, що впливають на рішення медиків. У наступному розділі розглядаються основні фактори, які визначають необхідність початку ДПК та характеристики пацієнтів, що найбільш потребують цієї процедури:

1. Потреба у великому обʼємі кристалоїдів: Підвищена потреба у введенні кристалоїдних розчинів свідчить про нестабільний гемодинамічний стан пацієнта та ризик масивної крововтрати. Це є одним із основних сигналів для медиків щодо необхідності початку ДПК.
2. Індекс шоку ≥ 0.9: Цей індекс використовується для швидкої оцінки гемодинамічного стану пацієнта. Підвищений індекс шоку вказує на можливість серйозної крововтрати та необхідність швидкого втручання, зокрема ДПК.
3. Декомпресія грудної клітки: Проведення декомпресії грудної клітки часто свідчить про наявність критичного стану, зокрема напруженого пневмотораксу. У поєднанні з іншими показниками, цей фактор допомагає визначити необхідність проведення ДПК.

Пацієнти, які найчастіше потребують догоспітального переливання крові, зазвичай мають високий показник травматичної тяжкості (NISS >15), нестабільні гемодинамічні показники (низький артеріальний тиск, індекс шоку ≥ 0.9) та можуть потребувати додаткових втручань, таких як декомпресія грудної клітки. Ці пацієнти часто мають множинні травми, що включають значні ушкодження грудної клітки та кінцівок, що супроводжуються великими обʼємами крововтрати.

Покроковий алгоритм дій для медиків у випадках, що потребують ДПК:

• Оцінка стану пацієнта: Визначення життєвих показників, таких як артеріальний тиск, частота серцевих скорочень та рівень свідомості.
• Використання індексу шоку: Розрахунок індексу шоку для швидкої оцінки ризику крововтрати.
• Визначення потреби у переливанні: Оцінка обʼєму використаних кристалоїдів та необхідності декомпресії грудної клітки.
• Підготовка до ДПК: Підготовка обладнання та матеріалів, забезпечення відповідних умов для переливання.
• Проведення процедури: Виконання переливання крові за встановленими протоколами з дотриманням стерильності.
• Моніторинг стану пацієнта: Спостереження за гемодинамічними показниками та відповідь на будь-які зміни в стані.

Висновки

Попри очевидні переваги ДПК, існують значні виклики, з якими стикаються медики на полі бою. До них належать необхідність швидкої оцінки стану пацієнта та прийняття рішень під час стресових умов, фізичне та психологічне виснаження, а також обмежені ресурси для проведення процедури. Нестача необхідного обладнання, обмежений доступ до ресурсів і складні умови роботи, включаючи небезпечне середовище та обстріли, ускладнюють завдання медичних команд.

Щоб ефективно використовувати ДПК, необхідна регулярна підготовка медиків, яка моделює реальні бойові ситуації. Тренування мають забезпечувати здатність швидко оцінювати стан пацієнта, застосовувати протоколи переливання крові та працювати в екстремальних умовах. Це підвищує ефективність дій медичних команд і зменшує кількість помилок під час виконання складних процедур у умовах військових дій.

Адаптація міжнародного досвіду може значно покращити практику ДПК в Україні. Вивчення методів, що застосовуються у провідних арміях світу, таких як США та Ізраїль, дозволить вдосконалити існуючі протоколи і зробити їх більш ефективними та відповідними реаліям українських військових дій. Застосування найкращих міжнародних практик у поєднанні з локальними знаннями сприятиме створенню більш надійної системи догоспітальної допомоги, що підвищить рівень виживання пацієнтів і зменшить ризики, пов'язані з масивною крововтратою.

Станом на листопад 2024 року в Україні діють офіційні протоколи та настанови щодо переливання крові та її компонентів, затверджені Міністерством охорони здоров’я (МОЗ). Зокрема, наказ МОЗ України від 29 травня 2013 року № 435 затвердив форму первинної облікової документації № 003-5/о «Протокол переливання крові та її компонентів» та інструкцію щодо її заповнення. (Medplatforma)

Крім того, на офіційному сайті МОЗ України доступні клінічні настанови, такі як «Переливання крові: показання, проведення та побічні реакції», які містять детальні рекомендації щодо показань для переливання, методики проведення процедури та можливих ускладнень. (Moz Guidelines)

Використання міжнародних клінічних протоколів також дозволено в Україні. Згідно з наказом МОЗ України № 1422 від 29 грудня 2016 року, українські лікарі можуть застосовувати у своїй практиці міжнародні клінічні протоколи, що сприяє впровадженню доказової медицини в країні. (Moz Guidelines)

Отже, в Україні дозволено та регламентовано переливання крові та її компонентів відповідно до затверджених національних та міжнародних протоколів, що забезпечує стандартизацію та безпеку цієї процедури.