4. Забезпечення прохідності дихальних шляхів при травматичних ураженнях

Вихідна інформація

Обструкція дихальних шляхів була другою найпоширенішою причиною смертей, яких потенційно можна було уникнути, серед усіх бойових травм військовослужбовців США з жовтня 2001 р. до червня 2011 р. Таким чином, забезпечення прохідності дихальних шляхів часто є критично важливим раннім етапом при реанімації пацієнтів із тяжкими травмами. Виявлення передвісників потенційного порушення прохідності дихальних шляхів, володіння алгоритмом дій при порушенні прохідності дихальних шляхів та розуміння належного використання альтернативних повітропроводів дозволяють підготувати стратегію успішного забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Істотні зміни

Див. Додаток A щодо оцінки травми дихальних шляхів та Додаток B щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів.

1. Кетамін є препаратом першої лінії для швидкої послідовної інтубації (Rapid Sequence Intubation, RSI).
2. Застосовуються принципи апнойної оксигенації.
3. За можливості використовується назва пристрою, а не торгова марка, під якою виготовлено пристрій.
4. Видалено згадку про сліпу інтубацію через ніс. Передбачається використання оптоволоконного контролю, якщо він доступний.
5. Як первинний засіб перевірки встановлення трубки використовується хвильова або цифрова капнографія, якщо вона доступна.
6. Видалено рекомендацію щодо використання ларингеальної маски для інтубації.
7. Як варіанти хірургічного забезпечення прохідності дихальних шляхів пропонується крикотиреотомія або трахеостомія.
8. Оптимізовано RSI та шлях інтубації для всіх пацієнтів. Окремий алгоритм щодо черепно-мозкової травми (ЧМТ) не вимагається.
9. Включено окремі рекомендації для пацієнтів дитячого віку.
10. Методи забезпечення прохідності дихальних шляхів при травмі слід регулярно відпрацьовувати з травматологічною бригадою, включаючи в тренування розподіл ролей та ознайомлення із забезпеченням прохідності дихальних шляхів, а також хірургічне обладнання для забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Моніторинг покращення показників (ПП)

Цільова популяція

• Усі пацієнти, яким було виконано встановлення ЕТТ/крикотиреотомію/надгортанний повітропровід/носоглотковий повітропровід (NPA).
• Усі пацієнти із порушенням прохідності дихальних шляхів (початковий показник GCS < 8 або AIS для голови і шиї ≥ 3 або AIS для обличчя ≥ 3, насичення крові киснем (SpO₂) після прибуття / під час транспортування або у першому місці надання невідкладної допомоги < 90%, концентрація вуглекислого газу в кінці видиху (ETCO₂) після прибуття / під час транспортування або у першому місці надання невідкладної допомоги > 50).

Мета (Очікувані результати)

• Виконати безпечне та остаточне відновлення прохідності дихальних шляхів усім пораненим пацієнтам з приглушенням свідомості (GCS<8), апное, дихальною недостатністю, обструкцією дихальних шляхів або загрозою порушення прохідності дихальних шляхів відразу після прибуття в заклад II або III рівня.
• Підтримувати SpO₂ на рівні ≥ 90 %.

Кількісні показники результативності/Дотримання рекомендацій

• Кількість і відсоток пацієнтів із цільової популяції, яким було виконано або підтверджено безпечне та остаточне відновлення прохідності дихальних шляхів (ендотрахеальна трубка, крикотиреотомія, трахеостомія) після прибуття в заклад II або III рівня, або документування належної вентиляції.
• Кількість і відсоток пацієнтів із цільової популяції із показником SpO₂ у першому місці надання невідкладної допомоги на рівні < 90 %, < 80 %, < 70 %, < 60 %.
• Кількість і відсоток пацієнтів, яким було остаточно відновлено прохідність дихальних шляхів (ендотрахеальна трубка, крикотиреотомія, трахеостомія), із задокументованим показником ETCO₂ на тому ж рівні надання допомоги, де було виконано процедуру.

Джерело даних

• Карта пацієнта
• Реєстр травм Міністерства оборони (Department of Defense Trauma Registry, DoDTR)

Системна звітність і частота звітування

Згідно з цими Настановами, вказане вище становить мінімальні критерії моніторингу ПП. Системна звітність виконуватиметься щороку; додатковий моніторинг покращення показників та заходи із системної звітності можна виконувати залежно від потреб.

Системний перегляд та аналіз даних виконуватиме керівник JTS, менеджер програм JTS та Відділ ПП JTS.

Обов’язки

Керівник травматологічної бригади відповідає за ознайомлення з цими Настановами, належне дотримання вказаних у ньому вимог та моніторинг ПП на місцевому рівні.

Усі медичні працівники

1. Зобов’язані ознайомитися з настановами із забезпечення прохідності дихальних шляхів при травмі.
2. Зобов’язані ознайомитися з настановами із виконання швидкої послідовної інтубації.
3. Зобов’язані ознайомитися з альтернативними повітропроводами, згаданими в настановах із забезпечення прохідності дихальних шляхів при травмі.
4. Зобов’язані надавати зворотний зв’язок і пропонувати зміни до настанов CPG керівнику JTS та (або) менеджеру програм JTS.

Керівник, реаніматологи/анестезіологи/хірурги

У кожному закладі III рівня керівник зобов’язаний обговорювати з керівником JTS відповідність настанов, що використовуються, та надавати рекомендації щодо внесення оновлень залежно від потреб.

Директор JTS

1. Зобов’язаний виконувати функцію профільного спеціаліста для настанов CPG із забезпечення прохідності дихальних шляхів при травмі, що використовуються у зоні відповідальності Центрального командування США.
2. Зобов’язаний щороку переглядати настанови та оновлювати їх згідно із потребами.

Додаток A. Оцінка травми дихальних шляхів

Додаток B. Алгоритм дій для забезпечення прохідності дихальних шляхів

*До альтернативних методів інтубації належать:

• відеоларингоскопія або пряма ларингоскопія (той метод, що не використовувався для первинної інтубації)
• фіброендоскоп
• пристрій для транстрахеальної ілюмінації
• ретроградний провідник зі щипцями Маґілла
• заміна медпрацівників

**Хірургічне забезпечення прохідності дихальних шляхів включає трахеостомію і хірургічну крикотиреотомію

Додаток C. Додаткова інформація щодо застосування за незатвердженими показаннями згідно з CPG

Мета

Мета цього Додатка — надати роз’яснення політики та практики Міноборони щодо включення в Настанови CPG «незатверджених» показань для продуктів, які були схвалені Управлінням з контролю якості продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA). Це стосується незатверджених показань при застосуванні у пацієнтів, які належать до збройних сил.

Вихідна інформація

Використання продуктів, схвалених FDA, за незатвердженими показаннями, надзвичайно поширене в медицині США і зазвичай не регулюється окремими нормативними актами. Проте, згідно з федеральним законодавством, у деяких обставинах застосування схвалених лікарських засобів за незатвердженими показаннями підлягає нормативним актам FDA, що регулюють використання «досліджуваних лікарських засобів». До цих обставин належить використання в рамках клінічних досліджень, а також, у військовому контексті, використання за незатвердженими показаннями згідно з вимогами командування. Деякі види використання за незатвердженими показаннями також можуть підлягати окремим нормативним актам.

Додаткова інформація щодо застосування за незатвердженими показаннями згідно з CPG

Включення в Настанови CPG застосувань за незатвердженими показаннями не належить до клінічних випробувань і не є вимогою командування. Більше того, таке включення не передбачає, що армійська система охорони здоров’я вимагає, щоб лікарі, які працюють в структурах Міноборони, застосовували відповідні продукти за незатвердженими показаннями або розглядали їх як «стандарт лікування». Натомість, включення в Настанови CPG застосувань за незатвердженими показаннями допомагає відповідальним медичним робітникам виконувати клінічну оцінку завдяки інформації про потенційні ризики та переваги альтернативних видів лікування. Рішення щодо клінічної оцінки належить відповідальному медичному працівнику в рамках відносин «лікар — пацієнт».

Додаткові процедури

Виважений розгляд

Відповідно до вказаної мети, при розгляді застосувань за незатвердженими показаннями в Настановах CPG окремо вказується, що такі показання не схвалені FDA. Крім того, розгляд підкріплений даними клінічних досліджень, в тому числі інформацією про обережне використання продукту та всі попередження, видані FDA.

Моніторинг забезпечення якості

Процедура Міноборони щодо застосувань за незатвердженими показаннями передбачає регулярний моніторинг забезпечення якості з реєстрацією результатів лікування та підтверджених потенційних побічних явищ. З огляду на це ще раз підкреслюється важливість ведення точних медичних записів.

Інформація для пацієнтів

Належна клінічна практика передбачає надання відповідної інформації пацієнтам. У кожних Настановах CPG, що передбачають застосування за незатвердженими показаннями, розглядається питання інформації для пацієнтів. За умови практичної доцільності, слід розглянути можливість включення додатка з інформаційним листком для пацієнтів, що видаватиметься до або після застосування продукту. Інформаційний листок має в доступній для пацієнтів формі містити такі відомості: a) це застосування не схвалене FDA; b) причини, чому медичний працівник зі структури Міноборони може прийняти рішення використати продукт з цією метою; c) потенційні ризики, пов’язані з таким застосуванням.