10. Заходи ресусцитації та хірургічна допомога в непристосованих умовах (ARSC)

Підсумкові тези настанов та рекомендацій

• Ціль даних настанов з клінічної практики полягає в тому, щоб забезпечити керівництво для команд, які проводять ресусцитацію та надають хірургічну допомогу в непристосованих умовах (Austere Resuscitative and Surgical Care, ARSC); ці команди часто складаються з військових хірургів, які залучаються для медичного забезпечення бойових завдань сил спеціальних операцій.
• Усі команди ARSC повинні пройти спеціальну командно-орієнтовану підготовку перед тим, як відправлятися на бойове завдання. Сюди входять медичні та бойові аспекти ARSC, у результаті чого команди ARSC зможуть захистити себе та своїх пацієнтів, а також ефективно працювати в умовах бойового середовища.
• Метою діяльності команди ARSC є зменшення ризиків для оперативного командира, забезпечивши проведення заходів ресусцитації та надання хірургічної допомоги постраждалим в умовах бойових дій. Команди ARSC менші та мобільніші у порівнянні зі звичайними хірургічними бригадами, їх клінічні можливості обмеженіші, тому вони можуть надавати допомогу меншій кількості пацієнтів одночасно. Реалістична оцінка ризиків і переваг їх можливостей повинна бути чітко доведена до оперативного командування.
• Обмежені ресурси та персонал вимагають, аби медичні рішення приймалися, враховуючи наступні фактори: час і відстань до наступного етапу медичної допомоги, можливості наступного етапу допомоги, наявність препаратів крові, стерильність, очікування подальшого надходження постраждалих, можливості евакуації, безпека, мобільність та можливість утримання пацієнтів.
• Допомога пацієнту має бути зосереджена на швидкому сортуванні, початковій ресусцитації препаратами крові, швидкій зупинці кровотечі за принципом контролю критичних пошкоджень та зменшенню контамінації, а також на подальшому переведенні постраждалого на вищий рівень допомоги.
• У випадку проникаючої травми грудної клітки, живота чи таза або важкої тупої травми, пацієнтам слід провести УЗД грудної клітки та черевної порожнини з метою виключення загрозливих для життя поранень.
• Модель «рюкзак-авто-будинок», наведена нижче, може допомогти організувати логістичні питання під час планування, щоб максимізувати мобільність і гнучкість.
• Документація (наприклад, Карта ресусцитації при травмі у непристосованих умовах Об'єднаної системи лікування травм, JTS Austere Trauma Resuscitation Record) має бути заповнена для всіх пацієнтів, яких лікують команди ARSC, та надіслана до Об’єднаної системи лікування травм (JTS) або завантажена в Реєстр медичних даних (TMDS).

Вступ

Метою даних настанов з клінічної практики є надання звичайним невеликим хірургічним бригадам (командам) як організаційних, так і клінічних рекомендацій щодо дій в унікальній ситуації ARSC. Такі невеликі команди з кожного роду військ отримують завдання медичного забезпечення оперативних підрозділів (зазвичай, Сили спеціальних операцій [ССО, англ. SOF]) у значно віддалених місцях. В умовах ARSC підхід до надання хірургічної допомоги виходить за межі традиційної доктрини. Розробка цих настанов з клінічної практики не означає, що Об’єднана система лікування травм підтримує недоктринальне функціонування дуже малих хірургічних команд з обмеженими можливостями. Дані CPG, скоріше, призначені допомогти командам, які забезпечують медичну підтримку бойових завдань, якщо знадобиться ARSC, для сприяння найкращим результатам лікування поранених.

Відомо, що команди часто працюють у середовищі ARSC, не маючи спеціальної підготовки до унікальних клінічних і тактичних викликів, з якими доводиться стикатися. Протягом останніх двох десятиліть глобальних конфліктів почастішало використання невеликих хірургічних бригад, які стали відігравати все більшу роль у наданні допомоги на полі бою військовим США та їх партнерам. Командири оперативних груп або призначені ними особи тут і далі будуть називатися Оперативним командуванням, представляючи всі військові служби в цьому документі. Оперативні сили надають велике значення забезпеченню хірургічної допомоги в зоні проведення бойових операцій; вони можуть бути обмежені політикою щодо проведення військових операцій у віддалених місцях у межах визначених кіл евакуації. Під час поточних конфліктів Передові хірургічні бригади (Forward Surgical Teams, FST) Армії США та інші угруповання були розділені на ще менші команди та працювали поза загальноприйнятими доктринальними концепціями, щоб забезпечити доступну хірургічну допомогу згідно бойових потреб,^1-7 часто - потреб ССО. Продовжує зростати попит на менші та мобільніші хірургічні команди: за останні два десятиліття з’явилося багато різних моделей таких угрупувань. До прикладів відносять: Невідкладну хірургічну бригаду Об’єднаного підрозділу медичного підсилення (Joint Medical Augmentation Unit Surgical Resuscitative Team); Армійську експедиційну невідкладну хірургічну бригаду (Army Expeditionary Resuscitative Surgical Team) та розділену Команду для надання хірургічної допомоги та ресусцитації на передовій (split Forward Resuscitative Surgical Team); Наземну хірургічну бригаду ВПС (Air Force Ground Surgical Team) та Хірургічну бригаду ССО (Special Operations Surgical Team); Хірургічну бригаду з демедж-контролю ВМС (Navy Damage Control Surgical Team) та Експедиційну невідкладну хірургічну систему (Expeditionary Resuscitation Surgical System).^1-11

Немає стандартного визначення чи спільної доктрини, яка давала б чіткий опис надання допомоги цими малими хірургічними командами. Хоча дані Настанови з клінічної практики було розроблено на основі наземного медичного забезпечення бойових дій, ті самі концепції можуть бути застосовані відносно морського середовища. Нещодавно Підкомітет хірургічних команд у непристосованих умовах (Austere Surgery Teams Sub-Committee) Комітету JTS з Хірургічної допомоги пораненим в умовах бойових дій (Surgical Combat Casualty Care) визначив середовище надання допомоги цими невеликими командами таким чином: “Заходи ресусцитації та хірургічна допомога у непристосованих умовах — це спеціалізоване медичне забезпечення, яке надається невеликими командами з обмеженими ресурсами, часто поза традиційними часовими межами, яке стає проміжним етапом медичної допомоги, щоб зробити можливим здійснення подальших військових операцій та зменшити ризик для військових».¹² Дані настанови створені з метою допомоги керівникам і персоналу команд ARSC, які відправляються надавати спеціалізовану медичну та хірургічну допомогу на полі бою, охоплюючи спектр від надання допомоги на місці отримання поранення до другого етапу медичної допомоги; враховуючи, що надання хірургічної допомоги в таких умовах дещо відрізняється від традиційного/доктринального. Ці команди часто складаються з військових медиків, які відповідають за медичне забезпечення бойових завдань ССО, маючи унікальне місце в системі надання допомоги на полі бою. Здатність команд надавати медичне забезпечення підрозділам, бувши нечисленними та мобільними, залежить від близькості та можливостей суміжних етапів медичної допомоги.

Готовність до проведення ARSC

Експертні знання щодо допомоги при травмах є наріжним каменем для команд ARSC, а навчання лікуванню травматичних уражень з метою здобуття та закріплення клінічних знань усіма членами команди є основоположним. Використання підходу ‘just-in-time’, тобто скорочене навчання мінімальної кількості інформації, необхідної в певній конкретній ситуації, вкрай не рекомендується. Лікування пацієнтів з бойовою травмою створює найбільш складні виклики навіть для досвідченої команди з надання допомоги при травмах у звичайному, сприятливому середовищі. Члени команди ARSC повинні мати орієнтоване на виконання бойового завдання мислення, вміти працювати в стресових умовах, ефективно взаємодіяти в команді та демонструвати стійкість до тривалих періодів стресу. Кожен із членів команди повинен досконало володіти навичками Допомоги пораненим в умовах бойових дій (ТССС) та своєї спеціальності (ресусцитація, хірургічна допомога та післяопераційне ведення травмованих пацієнтів у критичному стані). В ідеальних умовах, команди ARSC повинні здобувати експертні знання, регулярно працюючи як команда у великих спеціалізованих травматологічних центрах, аби розвинути довіру, налагодити плавну динамічну роботу в команді та провести перехресне навчання ключових ролей і завдань для максимального використання обмеженої кількості осіб.

Зрозуміло, що деякі команди ARSC можуть не мати відповідної кількості клінічного досвіду для постійної підтримки навичок на належному рівні. Цей факт висвітлює два аспекти, на яких наголошує сучасна система лікування травм в Міністерстві оборони США: (1) постійне повторення навичок хірургічної допомоги при травмах у період між виконанням бойових завдань; (2) короткотривале перебування на завданні осіб з критичними навичками порятунку життя, що мають здатність швидко втрачатися/забуватися. Важливо, щоб клінічне та військово-оперативне керівництво на полі бою визнавало цінність гнучкості персоналу (ротації всередині зони бойових дій), забезпечуючи медиків клінічним досвідом під час виконання бойових операцій. Команди ARSC повинні бути готові працювати за межами віддалених оперативних баз; успіх їх роботи, таким чином, залежатиме від належної інтеграції з бойовим завданням. Здатність провести невідкладні заходи пацієнтам із травмами в межах вимог і обмежень бойового завдання є найбільшим викликом. Команди ARSC повинні пройти навчання для роботи в тактичному середовищі, включаючи тренінги з SERE (survival, evasion, resistance, and escape - виживання, уникнення потрапляння в полон, опір та втеча з полону), а також добре знати особливості тактичної комунікації та володіти зброєю. Конкретні рекомендації військових підрозділів, з якими співпрацюють команди ARSC, визначатимуть вимоги до навчання. Персонал повинен мати можливість захистити себе та своїх пацієнтів. Командам потрібно досягти експедиційної маневреності з компактним ресусцитаційним хірургічним обладнанням, яке швидко розгортається та складається. Тактична підготовка команди перед початком виконання бойового завдання має здійснюватися за підтримки керівників госпіталю і сухопутних військ. Вона має включати технічні навички і знання, командне тренування та професійний розвиток.

Використання команд, створених ad hoc (на вимогу, для конкретного завдання), без спеціалізованого обладнання або інтенсивного, тривалого, командоцентричного попереднього навчання, специфічного для цього бойового завдання, становить ризик як для успіху бойового завдання, так і для життя військових, і тому вкрай не рекомендується.^3,13,14Необхідність бути активним учасником подій у бойовому середовищі вимагає, щоб члени команди ARSC мали достатню підготовку для інтеграції з підтримуваними оперативними силами, а також з усім ланцюжком надання допомоги під час транспортування. Чим менша команда ARSC, тим більше технічних і клінічних знань потрібні всім її членам. Подібним чином, чим віддаленіше місце, де знаходиться команда ARSC, тим більше тактичних і клінічних навичок їй необхідно.

Планування бойового завдання має важливе значення для ефективної діяльності команди ARSC і починається задовго до його початку. Важливою є участь хірурга в керівництві ARSC. До керівників ARSC входять: відповідальний офіцер, старший хірург та старший за званням – вони повинні брати участь у всіх фазах процесу планування Об'єднаних операцій.

Налагодіть ранню та регулярну комунікацію з лінійним командуванням, щоб встановити взаємну довіру та спільні реалістичні очікування щодо можливостей, обмежень і вимог команди ARSC для кожного окремого бойового завдання. Відповідальний офіцер та/або старший хірург має повідомити Оперативне командування про обмежені можливості (порівняно зі звичайним пунктом надання допомоги на другому етапі), які можуть надавати ARSC, і прийняти підвищений ризик для своїх сил. Командування повинне знати про кількість тяжко поранених, яким можна буде надати ефективну допомогу до того, як особовий склад буде перевантажений або закінчаться ресурси. Слід подбати про безпеку та захистити від очікуваних загроз команду ARSC під час роботи. Успішна інтеграція ресусцитації при травмах в бойовому середовищі починається ще до першого контакту з пацієнтом.

Операційний вплив на прийняття клінічних рішень

Експертне прийняття клінічних рішень у непристосованих умовах є найважливішим активом, який надає ARSC. Воно багатофакторне і може відрізнятися від традиційного для другого та третього етапів надання допомоги в залежності від операційного контексту, часу й відстані до наступного етапу надання допомоги. Необхідно враховувати наявність ресурсів, персоналу, препаратів крові, стерильність, очікування подальшого надходження поранених, особливості евакуації,^15,16 безпеку, мобільність і можливість одночасного розміщення пацієнтів. Крім того, динамічний характер бойового середовища може призводити до частих змін і потребує постійного усвідомлення тактичної ситуації та бойової готовності. Помилкові припущення щодо тривалості транспортування та часу до втручання на наступному рівні допомоги можуть збільшити ризики для пацієнта, команди та бойового завдання. Таким чином, у більшості випадків, хірургічні втручання за принципом контролю критичних пошкоджень слід проводити до транспортування пораненого. Ніколи не транспортуйте пацієнта, якщо у нього нестабільний стан, а часові рамки евакуації невизначені.

Хірурги повинні повідомляти про поточну оцінку клінічного ризику, зважаючи на тактичні умови, операційні обмеження і потенційний вплив на результати лікування пацієнта. Однак, хірурги повинні пам’ятати, що уповноваженим приймати рішення є оперативний командир. Саме він визначає ризики та вирішує, у якому випадку оперативні цілі та вимоги бойового завдання переважатимуть над рекомендованим клінічним курсом дій. Пріоритети встановлюються, враховуючи поточні загрози, необхідність здійснення тактичного маневру, можливості для досягнення цілей бойового завдання тощо. Інтеграція команди ARSC на етапах оперативного планування не лише визначає план медичної допомоги, але й уточнює загальні тактичні наміри та бажаний кінцевий результат оперативного командира. Це дозволяє оперативному командуванню та команді ARSC приймати своєчасні рішення для досягнення цілей і максимального використання можливостей інтенсивної терапії.

Допомога пораненим в умовах бойових дій

Настанови з Допомоги пораненим в умовах бойових дій (ТССС) є фундаментальними знаннями для медичних працівників усіх рівнів підготовки, які надають допомогу в непристосованих умовах. З 2019 року навчання TCCC є обов’язковою умовою для всіх медичних працівників. Досконале знання поточних настанов ТССС не тільки допоможе хірургічним бригадам зрозуміти, яка допомога надається на місці отримання поранення, але й забезпечить перевірені в боях, придатні для непристосованих умов варіанти її надання, навіть для тих же хірургічних бригад. Достеменне розуміння використання турнікетів, пов’язаних з ними ускладнень, рекомендацій щодо заміни турнікетів на тиснучі пов’язки, а також їх зняття в непристосованих умовах є фундаментальним для TCCC і не є загальновідомим для медичних працівників без попереднього тактичного медичного досвіду. З високим рівнем успіху були впроваджені настанови ТССС щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів, лікування болю та проведення ресусцитації.

Сценарії із великою кількістю постраждалих (масові випадки, або MASCAL) є особливо складними в умовах обмежених ресурсів. Невелика кількість поранених може швидко перетворитися на MASCAL для команди, яка працює у непристосованих умовах. У такому середовищі володіння концепціями TCCC рятує життя.^17-23 Принципи динамічного сортування необхідно використовувати на всіх етапах надання допомоги, включаючи інтраопераційний (а не обмежуватися лише початковою оцінкою).¹³ Правильне сортування приносить найбільшу користь для найбільшої кількості поранених. Його значення неможливо переоцінити. Проте тягар прийняття цих рішень важкий. Багатий досвід у сортуванні та солідний багаж клінічних навичок особливо необхідні для персоналу команд ARSC, оскільки вони не володіють всіма ресурсами стандартного другого етапу медичної допомоги та оскільки кожен член команди буде перевантажений завданнями. Перед тим, як відправлятися на виконання бойового завдання, слід проводити тренування, використовуючи реалістичні, складні сценарії масових випадків і медичного сортування для того, аби відпрацювати прийняття складних рішень, враховуючи обмежені ресурси.

Команди, що працюють у непристосованих умовах, повинні максимізувати використання обмежених ресурсів шляхом зведення хірургічних втручань лише до контролю критичних пошкоджень, особливо коли час до евакуації невеликий. Якщо евакуація затримується, може знадобитися проведення більш складних або повторних операцій. Наприклад, судинний шунт може забезпечити тимчасове лікування ураження артерії, але якщо евакуація затримується понад 24 години, може бути показане проведення остаточної судинної реконструкції або ампутації. Під час переведення пацієнтів до лікувального закладу країни, в якій знаходяться війська США, можливості повноцінного хірургічного лікування можуть бути відсутні або невідомі. Це підкреслює широкий і складний спектр клінічної допомоги в непристосованих умовах, а також важливість розуміння факторів часу та відстані до наступного рівня допомоги з чітким усвідомленням транспортних можливостей, а також можливостей приймаючого лікувального закладу.

Якщо евакуація затримується, і пацієнти надалі залишаються в руках команди ARSC після надання їм первинної ресусцитаційної допомоги, хірург повинен зважити ризики проведення остаточної операції з одного боку, і ризики розвитку ішемії та інфекції з іншого. Наразі відсутня достатня кількість даних про наслідки лікування постраждалих, аби дати чіткі рекомендації для пацієнтів, яким надається допомога в непристосованих умовах більше 72 годин.

Техніки контролю критичних пошкоджень

Команди ARSC існують для надання допомоги нестабільним пацієнтам, які не можуть перенести транспортування на другий етап медичної допомоги (або наступний етап допомоги). Функція команд ARSC у процесі надання безперервної медичної допомоги на полі бою полягає в забезпеченні ранніх заходів ресусцитації та проведенні хірургічних втручань за принципом контролю критичних пошкоджень. Команди ARSC повинні зосередитись на принципах контролю критичних пошкоджень як на основному підході до всіх хірургічних процедур, що мінімізує час, ресурси та залучення персоналу. Цей спосіб мислення та підхід слід використовувати як для пацієнтів з травмами, так і без них (напр., пацієнти з апендицитом). Можуть існувати сценарії, за яких команда ARSC стає остаточним рівнем надання допомоги постраждалим громадянам країни, на території якої відбуваються бойові дії, однак прийняття рішень все одно буде обмежуватися наявністю ресурсів і операційними вимогами бойового завдання.²⁴

У більшості випадків, невідкладне хірургічне втручання з приводу гострих хірургічних захворювань (наприклад, гострого холециститу і апендициту), які не вимагають застосування стратегії контролю критичних пошкоджень, має бути тимчасово відкладено за допомогою призначення антибіотиків, а таких пацієнтів слід швидко переводити на вищий рівень надання допомоги. Якщо тактичні міркування вимагають утримання пацієнтів більше 24 годин, або якщо у пацієнта розвинувся сепсис чи гемодинамічна нестабільність з причиною в черевній порожнині - у таких випадках може бути показане хірургічне втручання.

У планових або напівургентних випадках слід узгодити евакуаційний ланцюжок, перебуваючи на зв’язку з оперативним командиром і медичним директором з бойової травми. Враховуючи значні обмеження у ресурсах, на цьому рівні слід надавати допомогу лише при дійсно надзвичайних ситуаціях.

Анестезія та інтраопераційний моніторинг

При проведенні безпечної анестезії в непристосованих умовах слід враховувати доступні медичні можливості і тактичну ситуацію.

Моніторинг пацієнта

Ідеальний моніторинг пацієнта під анестезією включає розуміння нормальної фізіології пацієнта та використання ваших рук і очей для спостереження за його станом. Допоміжними елементами у цьому середовищі є додатковий моніторинг серцевої діяльності, визначення артеріального тиску, пульсоксиметрія, оцінка температури тіла, а для пацієнта на штучній вентиляції легень - аналіз фракції вдихуваного кисню та вимірювання рівня CO₂ наприкінці видиху (ETCO₂).²⁵ Доступний ряд пристроїв для моніторингу життєвих показників, які займають мінімум простору та потребують мінімального обслуговування. Однак, важливим є вдосконалення клінічних навичок оцінки життєвих показників вручну, оскільки пристрої моніторингу не завжди доступні.

ETCO₂: Моніторинг ETCO₂ як індикатора фізіологічного стану є важливим навіть на початкових рівнях допомоги. Показник ETCO₂ є цінним під час заходів ресусцитації та у пацієнтів із ЧМТ, на додаток до його вже затвердженої ролі у перевірці належного забезпечення прохідності дихальних шляхів та моніторингу вентиляції.²⁵ За умов контрольованої вентиляції рівень ETCO₂ також можна використовувати для оцінки змін серцевого індексу або серцевого викиду протягом певного часу.²⁶ Ці знання можуть бути застосовані у клінічному контексті та використані у серцево-легеневій реанімації для визначення тих пацієнтів, у яких існує більша ймовірність відновлення спонтанного кровообігу (PETCO₂>10 мм рт.ст.).²⁶ Таким чином, ETCO₂ може бути корисним під час медичного сортування.

Ультразвукове дослідження: Наявність серцевої діяльності, підтвердженої сонографічно, у будь-який момент під час перебування у кімнаті первинного огляду та невідкладної допомоги або під час інтраопераційної ресусцитації, пов’язана зі збільшенням виживаності до моменту госпіталізації.²⁷

Інвазивний моніторинг тиску: невеликі пристрої, які вводяться в катетер (наприклад, Centurion Compass®), успішно використовуються для моніторингу оклюзії аорти під час Невідкладної ендоваскулярної балонної оклюзії аорти (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta, REBOA). Вони також можуть використовуватися для вимірювання та моніторингу центрального венозного тиску, тиску в сечовому міхурі або тиску в м’язово-фасціальному ложі. Див. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Невідкладна ендоваскулярна балонна оклюзія аорти (REBOA) при геморагічному шоці” (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) for hemorrhagic shock) від 06 липня 2017 року.²⁸

Периопераційна анестезія

Надійне забезпечення прохідності дихальних шляхів є складним у пацієнта з травмою. Воно стає ще складнішим у непристосованих умовах і вимагає значних ресурсів, таких як потреба в апараті штучної вентиляції легень, постійному моніторингу та седації. Якщо є покази до інтубації, слід оптимізувати час, щоб зберегти ресурси. Навіть із порушенням свідомості за шкалою ком Глазго, якщо пацієнт продовжує спонтанно дихати, кращим варіантом може бути підтримка його дихання неінвазивним шляхом під час ресусцитації. Проведення ресусцитації перед індукцією в анестезію нестабільному пацієнту може запобігти розвитку гемодинамічного колапсу. Альтернативні методи анестезії, такі як помірна седація або блокада периферичних нервів, можуть зберегти ресурси. Що стосується забезпечення прохідності дихальних шляхів, враховуйте можливості персоналу, який буде транспортувати пацієнта, наявне у них обладнання для підтримки прохідності дихальних шляхів та моніторингу під час транспортування, а також можливості наступного рівня надання допомоги. У пацієнтів із загрозою порушення прохідності дихальних шляхів слід провести надійне забезпечення дихальних шляхів перед транспортуванням. Слід розглянути використання додаткового кисню, проте це може бути складно виконати в несприятливих умовах. На даний час розробляються Настанови з клінічної практики “Анестезія в непристосованих умовах (Austere Anesthesia)”, де такі питання будуть розглядатися більш конкретно.

Підтримка анестезії

Пристрої для введення інгаляційних препаратів з метою підтримки анестезії навряд чи будуть доступні в непристосованих умовах. Електроенергія та вдихувані гази, які використовуються для заправки вапоризаторів (випарників), є важкодоступними ресурсами. Можна розглянути проведення наркозу відкритим способом, однак у таких випадках може бути складно титрувати або вводити препарати, враховуючи такі фактори, як відсутність у пацієнта спонтанного дихання або необхідність транспортування. Тотальна внутрішньовенна анестезія (Total intravenous anesthetic, TIVA) є більш ефективним методом забезпечення адекватної загальної анестезії та економії обладнання і ресурсів. Практикуючі лікарі повинні мати глибокі знання про переваги та обмеження використання внутрішньовенних анестетиків, аби обрати ефективний та доречний у кожному конкретному випадку препарат. Прості інфузійні насоси або системи з регулятором барабанного типу можуть автоматизувати потік у випадку тривалих інфузій, тому особи, що надають медичну допомогу, повинні ретельно обирати та навчатися використанню наявного у них спеціального обладнання. Оскільки TIVA зазвичай використовується в непристосованому середовищі, медичні працівники, які будуть застосовувати цей метод седації та загальної анестезії, повинні добре вміти розраховувати об’єм та концентрацію найбільш часто вживаних препаратів для крапельного введення. Крім того, потрібно добре знати швидкість крапельного введення пропофолу, фентанілу та кетаміну.

Допоміжні засоби регіонарної анестезії

Можливість проведення регіонарної анестезії підвищує якість допомоги, яку надає команда ARSC. Досвід в Іраку та Афганістані підкреслює цінність раннього активного лікування болю у бійців²⁹ та важливість мультимодального лікування болю в периопераційному періоді.^30,31 Використання регіонарної анестезії - в поєднанні з загальною анестезією або замість неї - може зменшити витрати ресурсів та скоротити персонал, необхідний для операційної, післяопераційної та подальшої медичної допомоги під час транспортування. Слід враховувати ризик прихованого розвитку компартмент-синдрому. Для проведення різноманітних блокад нервів можуть бути використані ультразвукові методи або методи із застосуванням стимуляторів. Блокади міжреберних нервів можна використовувати для зменшення болю під час дихання, пов’язаного з торакостомічною трубкою, торакотомією чи множинними переломами ребер.³² Блокаду поперечного простору живота (transversus abdominis plane block, TAP) можна використовувати як частину мультимодального лікування болю для виконання спроб ранньої екстубації після лапаротомії, навіть у пацієнтів з тимчасовим закриттям черевної порожнини.³³

Можливості переливання крові

На додаток до хірургічної зупинки кровотечі, ресусцитація підігрітими препаратами крові є найважливішим втручанням, яке може виконати команда ARSC. Ефективна ресусцитація пацієнта з травмою, який переніс масивну крововтрату, складається з одночасної зупинки кровотечі та ресусцитації для корекції спричинених травмою коагулопатії, ацидозу та гіпотермії.³³ Ресусцитація препаратами крові, замість введення кристалоїдів або вазопресорів, є стандартом при у лікуванні травм; введення кальцію має здійснюватися на початку ресусцитації. Лікування гострої коагулопатії внаслідок травми здійснюється шляхом переливання цільної крові, плазми, кріопреципітату та тромбоцитів, однак доступ до препаратів крові в непристосованих умовах може бути обмеженим, а тромбоцити та кріопреципітат навряд чи будуть доступні взагалі. Введення цільної крові, бажано, охолодженої цільної крові О групи з низьким титром аглютинінів (Low titer type O whole blood, LTOWB) забезпечує найбільш збалансовану ресусцитацію; таку кров легше вводити як єдиний препарат у випадку мінімально укомплектованих команд ARSC. Слід оптимізувати можливість забору теплої свіжої цільної крові від попередньо обстежених донорів. Крім того, необхідно мати можливість підігрівати препарати крові під час масивної ресусцитації, і хоча не завжди існує стандартизоване обладнання для виконання цієї вимоги, слід докласти всіх зусиль, щоб забезпечити наявність у команди ARSC принаймні одного пристрою для проведення швидкої інфузії з можливістю підігріву інфузійного розчину. Для швидкого переливання та нагрівання крові необхідні ефективні пристрої з належним електричним забезпеченням їх функціонування.

Загалом, команда ARSC повинна планувати наявність, принаймні, 20 одиниць цільної крові або еритроцитної маси + плазми (по 20 одиниць кожного компонента крові) у своєму розпорядженні. Вимоги бойового завдання також визначатимуть об’єм запасів крові (медичне забезпечення окремого бойового завдання або ж медичне забезпечення визначеної зони). Команди ARSC повинні підтримувати регулярний зв’язок з офіцером Об’єднаної програми переливання крові (JBPO) або представником Програми крові Збройних сил США (Armed Service Blood Program), а також постійно оновлювати свій статус (наскільки це можливо) у Реєстрі медичних даних для полегшення поповнення запасів. Команди ARSC повинні вміти ефективно працювати з мобільним банком крові (WBB). Часом мобільний банк крові використовує препарати крові з лікарень країни перебування військових США, залежно від тактичного та клінічного середовища. У випадку використання препаратів крові з лікарень країни перебування, необхідно враховувати ризик щодо ендемічних захворювань донорів та можливість проведення швидких тестів для його зменшення. Під час медичного забезпечення транспортування постраждалих мобільні банки крові є менш доступними, тому, залежно від операційної діяльності, виникає потреба у наявності запасів препаратів крові. Важливою є регулярна комунікація із Центром видачі крові та Об’єднаною програмою переливання крові.

Хірургічне забезпечення прохідності дихальних шляхів

Смерть від обструкції дихальних шляхів становить 8% від усіх смертей, яким потенційно можна було б запобігти на догоспітальному етапі.³⁴ Слід уникати багаторазових спроб проведення оротрахеальної інтубації. Медичні працівники повинні бути готовими за найменших показів виконати хірургічне забезпечення прохідності дихальних шляхів. Складні травми обличчя вимагають забезпечення прохідності дихальних шляхів та зупинки кровотечі для тимчасової стабілізації стану пацієнта.³⁵ У такому випадку доцільно зразу встановити ендотрахеальну трубку або провести крікотиреотомію. Як було згадано вище, врахуйте рівень надання допомоги під час транспортування. Транспортування пацієнта зі значними щелепно-лицевими ушкодженнями, у якого прохідність дихальних шляхів було забезпечено хірургічним шляхом (крікотиреотомія, а не ендотрахеальна інтубація), може бути найбезпечнішим варіантом. Важливо мати напоготові обладнання для хірургічного забезпечення прохідності дихальних шляхів на випадок, якщо оротрахеальна інтубація виявиться невдалою. Завжди підтверджуйте правильне розташування трубки у дихальних шляхах за допомогою визначення ETCO₂.³⁶ Див. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Забезпечення прохідності дихальних шляхів при травматичних ушкодженнях” (Airway Management of Traumatic injuries), 17 липня 2017 року.³⁷

Травми шиї

Покази до хірургічної ревізії шийної ділянки в середовищі ARSC нічим не відрізняються від таких для другого або третього етапів медичної допомоги та включають «чіткі ознаки» ушкодження судин з активною кровотечею або наростаючою/пульсуючою гематомою. Однак через недоступність візуалізаційних методів обстеження, брак ресурсів, а також наявність властивих для цих травм викликів, поранених без “чітких ознак” слід переводити на вищий рівень допомоги, якщо у них забезпечена адекватна прохідність дихальних шляхів (їхні природні дихальні шляхи прохідні, або ж використано надійні методи забезпечення їх прохідності). У деяких випадках хірургічна ревізія показана, якщо є підозра на пошкодження дихальних шляхів, зумовлена наявністю підшкірної емфіземи або повітряних бульбашок, що виходять з рани.³⁸ Однак, часто пошкодження трахеї можна тимчасово лікувати за допомогою ендотрахеальної інтубації з манжетою, роздутою нижче рівня ушкодження. Будьте готові до негайного відновлення прохідності дихальних шляхів хірургічним способом у таких пацієнтів, оскільки навіть відносно стабільний пацієнт може мати значне ушкодження дихальних шляхів. Забезпечення зупинки кровотечі з проксимального і дистального кінців судини є утрудненим при пошкодженнях, що розташовані близько до основи шиї або основи черепа. У непристосованих умовах більшість пацієнтів з проникаючими пораненнями шиї без кровотечі, що загрожує життю, слід транспортувати на вищий рівень надання допомоги для подальшого обстеження та хірургічної діагностики. Хоча в сучасній системі лікування травм у непристосованих умовах пенетрація платизми сама по собі не є показом до хірургічної ревізії шийної ділянки, при прийнятті такого рішення необхідно враховувати багато факторів (час транспортування, можливості медичних закладів, що відправляють і приймають постраждалих, систему надання допомоги при травмах), оскільки без візуалізаційних методів обстеження може бути важко визначити ступінь пошкодження. Будьте готові за найменших показів забезпечити прохідність дихальних шляхів пацієнта перед транспортуванням. Крім того, слід встановити зв’язок із вищим рівнем надання допомоги для обговорення плану лікування таких поранених.

Черепно-мозкова травма

Фахівці, що не є нейрохірургами, повинні бути обережними під час виконання краніотомії або краніектомії в непристосованих умовах (застереження, аналогічні як для другого етапу медичної допомоги). Однак у віддалених місцях проведення лікування та краніектомія пов'язані з іще більшими складнощами. Відсутність відповідної підготовки та досвіду може зробити оперативне лікування більш небезпечним, ніж рішення про ведення пацієнта без хірургічних втручань. У непристосованих умовах слід зробити все можливе, щоб максимізувати терапевтичне лікування (тобто, проведення моніторингу ETCO₂, введення гіпертонічного розчину, правильне положення тіла хворого, забезпечення прохідності дихальних шляхів, седація, міорелаксація, утримання голови в піднятому положенні по середній лінії). Обговоріть лікування пацієнта з нейрохірургом і якнайшвидше переведіть постраждалого для надання нейрохірургічної допомоги, як тільки це стане можливо.³⁹ Якщо транспортування неможливе, медичний працівник повинен спробувати проконсультуватися з нейрохірургом у режимі реального часу. За неможливості проведення належних візуалізаційних обстежень не рекомендується робити трепанаційні отвори у кістках черепа або встановлювати голковий дренаж за підозри на епідуральну гематому. Див. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Невідкладні оперативні втручання при ЧМТ в бойових умовах, що проводяться медиками, які не є нейрохірургами” (Emergency Cranial Procedures by Nonneurosurgeons in Deployed Setting) 23 квітня 2018 року.⁴⁰

Офтальмологія

У непристосованому віддаленому середовищі немає офтальмологів, тому слід докладати усіх зусиль, щоб зв’язатися із фахівцями, які знаходяться на третьому етапі медичної допомоги; однак, враховуючи специфіку роботи команд ARSC, не завжди можливо налагодити комунікацію. У випадку пошкоджень очного яблука слід закрити око оклюзійним щитком, а також парентерально ввести антибіотики та протиблювотні засоби. Такі пацієнти часто мають сильну нудоту, тому слід уникати використання пероральних препаратів. Категорично заборонено тиснути на очне яблуко. Уникайте тиску та переконайтеся, що нічого не торкається пошкодженого ока, а також не вводьте внутрішньоочні препарати. Див. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Травми очей і стани, що загрожують зору, під час тривалої допомоги в польових умовах” (Ocular Injuries and Vision-Threatening Conditions in Prolonged Field Care), 1 грудня 2017 року.⁴¹ Слід виконати латеральну кантотомію та кантоліз, якщо існує підозра на розвиток ретробульбарної гематоми або підвищення внутрішньоочного тиску. У рідкісних випадках, коли доступна телемедична консультація, таку можливість слід активно використовувати. Варто якомога швидше отримати телемедичну консультацію. AD.VI.S.OR (Advanced VIrtual Support for OpeRational Forces system), або Система розширеної віртуальної підтримки операційних сил, пропонує телемедичні консультації в режимі реального часу 24/7/365 на вимогу. https://prolongedfieldcare.org/telemed-resources-for-us-mil/

Травма тулуба

Приблизно 13% поранених бійців мали травми з ризиком розвитку інтраторакальної кровотечі, яка не може бути зупинена прямим тиском. Саме це було визначено причиною смерті в 50-70% пацієнтів з пораненнями, при яких потенційно можна було б вижити, під час Операції «Нескорена свобода» у Афганістані (Operation Enduring Freedom, OEF) та Операції “Свобода Іраку” (Operation Iraqi Freedom, OIF).^35,42-44 Травми тулуба становили 36% торакальних та 64% черевно-тазових травм.³⁵ Саме в цій групі пацієнтів хірурги, розміщені на передових позиціях/у віддалених місцях, мають найбільший потенціал прямого впливу на виживання.^45-48 Слід уміти проводити Розширену фокусовану сонографічну оцінку при травмі (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma, E-FAST протокол) для виявлення внутрішньогрудного пошкодження та внутрішньочеревного крововиливу, оскільки рентгенівське та комп’ютерне сканування можуть бути недоступні. Ультразвукове дослідження має свої обмеження, і було задокументовано як таке, що має більш високу частоту хибнопозитивних і хибнонегативних результатів при проникаючих травмах. В одному дослідженні, присвяченому бойовій травмі, у випадку внутрішньочеревного ушкодження, що потребувало проведення лапаротомії, FAST-протокол мав чутливість лише 12%;⁴⁹ це підкреслює необхідність навчання для покращення діагностичної чутливості, а також говорить про виклики для тих команд, які не мають додаткових діагностичних методів візуалізації. Діагностичний перитонеальний лаваж/діагностична перитонеальна аспірація (DPL/DPA) може використовуватися для більш точної діагностики, коли результати FAST сумнівні, хоча DPL/DPA обмежуються оцінкою лише черевної порожнини. Команди ARSC повинні оптимізувати вимоги до можливостей ультразвукової діагностики; медики повинні пройти відповідне навчання з УЗД. Можливості УЗД обмежені для ідентифікації тазового або заочеревинного крововиливу, тому слід підтримувати високий індекс підозри, коли механізм пошкодження вказує на потенційну позаочеревинну кровотечу.

Незважаючи на те, що це не підтверджено даними проспективних досліджень, REBOA (невідкладна ендоваскулярна балонна оклюзія аорти) у непристосованих умовах продемонструвала потенціал як проміжний етап до проведення швидкого хірургічного втручання та метод забезпечення швидкої проксимальної зупинки кровотечі, зниження потреби у переливанні крові, покращення результатів завдяки зменшенню крововтрати, сприяння швидкій нормалізації гемодинаміки,⁵⁰ і покращенню життєздатності під час масових випадків.^51,52 Ранній доступ до стегнової артерії (артеріальний катетер A-line 18G або Micropuncture 4 або 5 Fr.) та моніторинг допоможуть ідентифікувати пацієнтів, які можуть померти від кровотечі у ранньому періоді. Настійно рекомендується встановлення артеріального катетера, який покращує моніторування стану пацієнта (при цьому не обов’язково проводити REBOA). Якщо стан пацієнта погіршується, катетер можна замінити на феморальний інтрод’юсер розміром 7 Fr для проведення балонної оклюзії. Інтрод’юсер можна залишити на місці, підключеним до датчика тиску під час евакуації на вищі етапи надання допомоги або якщо ймовірним є проведення повторної катетеризації, але існує ризик розвитку ішемії кінцівки та навіть її втрати. Ускладнення, пов’язані зі встановленням інтрод’юсера, не є рідкістю, тому його слід видалити якомога раніше після стабілізації стану пацієнта. Після видалення інтрод’юсера необхідно оцінити перфузію кінцівки, аби переконатися, що вона є достатньою у дистальних відділах. Поки інтрод’юсер ще встановлений на місці, необхідно уважно стежити за дистальним пульсом. Див. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Невідкладна ендоваскулярна балонна оклюзія аорти (REBOA) при геморагічному шоці” (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) for Hemorrhagic Shock) від 06 липня 2017 року.²⁸ Усі медики ARSC повинні пройти навчання з проведення REBOA. Існує багато навчальних курсів, що підходять для даної цілі.

Лапаротомія

Підозра щодо кровотечі з тулуба, яка не може бути зупинена за допомогою прямого тиску, у поєднанні з гемодинамічною нестабільністю, вимагає хірургічного втручання за першої ж нагоди, якщо дозволяють ресурси та персонал; його виконання не відрізняється від такого на інших етапах медичної допомоги. Лапаротомія за принципом контролю критичних пошкоджень є стандартом у лікуванні нестабільних пацієнтів з травмою та може виконуватися у віддаленому середовищі.^13,53 В умовах бойових дій рекомендується проведення хірургічного втручання за принципом контролю критичних пошкоджень та тимчасове закриття черевної порожнини, якщо виявлені значні інтраабдомінальні травми.

У OIF та OEF частота нетерапевтичних лапаротомій (коли при лапаротомії виявляють пошкодження, які не потребують втручань, напр., садна печінки без кровотечі) досягала 32%.⁵⁴ Проведення нетерапевтичної лапаротомії, швидше за все, є безпечнішим, ніж потенційно тривале транспортування пораненого, який може мати невиявлену травму. Приймати такі рішення дуже складно, але смерть пацієнта внаслідок травм під час польоту ніколи не була допустимим варіантом. Селективне неоперативне лікування (Selective non-operative management, SNOM)55 слід розглядати лише там, де можливе проведення комп’ютерної томографії (КТ), а також розширене спостереження за пацієнтом.

Торакотомія

Частота випадків травм грудної клітки в умовах сучасних військових конфліктів становить приблизно 5%, а смертність коливається від 12% до 24%.^44,56 Пацієнти з важкою травмою грудної клітки мають значно більші шанси вижити у випадку отримання хірургічної допомоги в межах однієї години або менше.^57-58 Якщо є покази до торакотомії, її слід виконувати за принципом контролю критичних пошкоджень, маючи на меті швидку зупинку кровотечі та попередження контамінації. Можна провести тимчасове тампонування рани та закрити її, встановивши дренажі.

Травма серця

Візуалізаційні обстеження зазвичай обмежуються використанням портативного ультразвукового апарата. Якщо клінічна картина травми викликає підозру щодо ураження середостіння або серця, будьте готові за найменших показів провести перикардіотомію через субксифоїдний або трансдіафрагмальний доступ (так зване формування перикардіального “вікна”, або фенестрація перикарда). Якщо в перикарді є кров, проведіть хірургічне дослідження згідно з показами. Див. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Торакальна травма у військовий час” (Wartime Thoracic Injury), 26 грудня 2018 року.⁵⁹ Зрідка деякі пацієнти з гемоперикардом можуть мати нормальні показники гемодинаміки, що може свідчити про поверхневе ушкодження міокарда - у такому випадку можна уникнути виконання стернотомії, якщо зрошувати перикардіальний простір підігрітою рідиною та переконатися у зупинці кровотечі.^60-62 Розмістіть закритий дренаж (по типу Джексона-Пратта) та фіксуйте об’єм виділень. Перед транспортуванням пацієнта рекомендується певний час поспостерігати за ним.

Судини

Як і кожен хірург, що працює в умовах бойових дій, хірург ARSC повинен мати відповідну підготовку та досвід швидкого виявлення усіх відомих судин для ідентифікації та зупинки кровотечі. Початковий контроль критичних пошкоджень і стабілізація ушкоджених судин включає зупинку кровотечі, розпізнавання ішемії кінцівки, швидке відновлення кровотоку до ішемізованої кінцівки за допомогою встановлення судинних шунтів, та фасціотомію для лікування або запобігання розвитку компартмент-синдрому.^13,62 Усе вищезазначене надзвичайно ускладнюється в середовищі ARSC, що підкреслює важливість підготовки та відпрацювання цих навичок до того, як відправлятися на поле бою.

Встановлення шунта є навичкою, якою обов’язково має володіти хірург ARSC. Перед встановленням шунта слід виконати тромбектомію дистального відділу судини, якщо немає сильної зворотної кровотечі. Закріпіть усі шунти швами якомога ближче до місця ушкодження судини, щоб зберегти природну довжину судини. Залишаючи на місці (але ослабивши) всі хірургічні кольорові петлі для судин (vessel loops), які були застосовані для зупинки кровотечі з проксимального та дистального кінців судини, ви дозволите наступному хірургу швидко зорієнтуватись в рані та забезпечити негайну зупинку кровотечі та контроль над судиною, якщо шунт зміститься під час транспортування пораненого. Накрийте операційне поле пов’язками та розгляньте можливість тимчасового зведення країв шкіри для захисту шунта. Показники первинної прохідності є високими для проксимальних шунтів (86%) і низькими для дистальних шунтів (12%).⁶² Первинне відновлення частково пошкоджених судин, таких як великі вени, є кращим, якщо можна уникнути стенозу понад 50%. Шунтування великих вен є кращим за їх перев’язку (якщо первинне відновлення неможливе) та може підвищити рівень прохідності пов’язаних з ними артеріальних шунтів. Остаточну реконструкцію, таку як шунтування із використанням венозного трансплантата, слід відкласти до вищого рівня надання допомоги, якщо це можливо.¹³ Якщо відновлення судин проводиться у місці перелому кісток, рекомендується проведення іммобілізації за допомогою зовнішнього фіксатора; проведення зовнішньої фіксації перед остаточним судинним шунтуванням рекомендується, якщо дозволяє час теплової ішемії кінцівки. У разі пошкодження підколінної та стегнової артерії використання шунтів на противагу первинній ампутації, навіть у нестабільного пацієнта, не підвищує ризик смерті та покращує загальну виживаність без ампутації.^63-64 Балонні катетери (REBOA або Fogarty) можна використовувати для забезпечення тимчасового судинного контролю. Див. Настанови Об'єднаної системи лікування травм “Ушкодження судин” (Vascular Injury) від 12 серпня 2016 року.⁶⁵

Підключичні судини

Такий вид травми має високий рівень смертності. Більшість венозних кровотеч і деякі артеріальні кровотечі можна зупинити шляхом тампонування рани. Тимчасове зведення країв шкіри може покращити тампонаду. Маневри для досягнення зупинки кровотечі з проксимального кінця судини (проксимального судинного контролю) включають внутрішньогрудний доступ, такий як стернотомія, надключичний доступ, резекція ключиці, підхід “trap door” (використання комбінованого доступу до структур верхнього середостіння), а також ретроградне встановлення катетера Фогарті через плечову артерію або через зону поранення. Крім того, наповнення балона катетера Фолея всередині ранового шляху може забезпечити тампонаду, особливо якщо вдається притиснути судину до ключиці або грудної стінки. За існування загрози внутрішньогрудної кровотечі слід розташувати дренажну трубку з того самого боку, де і пошкоджена в підключичній ділянці судина.

Пахові судини

Контралатеральне встановлення катетера REBOA з оклюзією аорти в 3 зоні (нижче місця відходження ниркових артерій) є швидким і ефективним способом отримати тимчасову проксимальну зупинку вузлової кровотечі в ділянці паху. Позаочеревинна перев’язка клубових судин вище рівня пахової зв’язки також забезпечує проксимальний контроль ушкодженої судини поза зоною ураження, але слід бути готовими за найменших показів проводити внутрішньочеревну проксимальну зупинку кровотечі, враховуючи часто непередбачувані траєкторії розвитку бойових травм.

Фасціотомія

Будьте готовими за найменшої підозри виконати фасціотомію на пораненій внаслідок бойових дій кінцівці.¹³ Затримка в діагностиці компартмент-синдрому може виникнути через численні передачі пацієнта під час транспортування.¹³ Досконало опануйте техніку фасціотомії як для верхньої, так і для нижньої кінцівки. Пам’ятайте: помилкою є не розкрити глибокого заднього компартменту нижньої кінцівки та не пройти зап’ястний канал верхньої кінцівки по всій довжині. Навіть за відсутності ознак компартмент-синдрому проведення ранньої профілактичної фасціотомії може бути розглянуте в умовах судинної травми із тимчасовим відновленням, і може збільшити ймовірність збереження кінцівки, особливо у пацієнтів, яких збираються транспортувати, та які не мають негайного доступу до хірургічної допомоги.⁶⁶

Травма кінцівки

Травма кінцівки – найпоширеніша травма на полі бою. Володіння технікою лікування ушкоджень кісток, м’яких тканин і судин кінцівок є надзвичайно важливим для хірурга ARSC, оскільки він не завжди має повну підготовку із загальної хірургії. Хірург, що працює у непристосованих умовах, повинен знати всі відкриті хірургічні та нехірургічні методи зупинки кровотечі та реперфузії травмованих кінцівок. Слід уникати транспортування пацієнта з накладеним турнікетом. Коли турнікети залишаються на місці більше 4-6 годин, ризики розвитку значного рабдоміолізу, ниркової недостатності, втрати кінцівки та смерті є високими.⁶⁷ Закрита репозиція, накладання шини та/або тракція часто є адекватними техніками тимчасової стабілізації переломів довгих кісток, якщо за їх допомогою вдається належно вирівняти ушкоджену кістку.

Зовнішня фіксація

У випадку комбінованих ортопедичних і судинних ушкоджень слід розглянути застосування зовнішньої фіксації переломів довгих кісток після шунтування та перед остаточним відновленням судин. Розміщення тазового бандажа є ефективним для тимчасової зупинки більшості тазових кровотеч.⁶⁸У випадках відстроченої евакуації тазові бандажі, в ідеалі, повинні залишатися на місці не довше 48-72 годин.

Понівечена кінцівка

Слід докласти всіх зусиль, щоб зберегти понівечену кінцівку та перевести пацієнта на вищий рівень надання допомоги. Однак, коли існує обмежена кількість препаратів крові та ресурсів, врятувати кінцівку може бути неможливо. Початкова допомога у випадку понівеченої кінцівки включає зупинку кровотечі, промивання та висічення нежиттєздатних тканин. Травматичні ампутації не повинні проводитись у непристосованих умовах, хоча ознайомлення з технікою ампутації потрібне для того, аби передбачити майбутні потреби у закритті м’яких тканин. Рани слід залишати відкритими в очікуванні повторного дослідження та санації. Див. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Ампутація: Оцінка та Лікування” (Amputation: Evaluation and Treatment) від 1 липня 2016 року.⁶⁹

Рани м'яких тканин

Рання санація ран м’яких тканин та опіків покращує результати та зменшує захворюваність. Однак можливість повного очищення ран м’яких тканин може бути зниженою в умовах ARSC через обмежений доступ до електрохірургічних пристроїв, препаратів крові, стерильності та рідин для зрошення. Активне лікування пошкоджень м’яких тканин слід проводити, оцінюючи наявні ресурси і тактичні особливості, такі як поповнення запасів та загальне забезпечення бойового завдання. Загалом, команда ARSC не володіє ресурсами для лікування великих ран м’яких тканин, які потребують послідовних обробок. Питна вода є такою ж ефективною, як і стерильна рідина для хірургічної іригації.⁷⁰ Висічення нежиттєздатних тканин за допомогою гострих хірургічних інструментів є стандартом у випадку ран м’яких тканин. Комерційні пов’язки/системи для терапії ран негативним тиском навряд чи будуть доступні в середовищі ARSC. Для транспортування пацієнта з ранами м’яких тканин задовільним варіантом буде стандартний бинт/марля (чи гемостатичний бинт) або оклюзійна пов’язка, розміщені поверх закритих аспіраційних дренажів. Див. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Початкове лікування бойових ран” (Initial Management of War Wounds) від 25 квітня 2017 року⁷⁰ та Настанови “Лікування гострих травматичних пошкоджень під час тривалої допомоги в польових умовах” (Acute Traumatic Wound Management in the Prolonged Field Care Setting) від 24 липня 2017 року.⁷¹

Додаткові міркування

Ресусцитація

Внутрішньовенний доступ із використанням катетерів великого діаметру є одним із найважливіших компонентів початкової ресусцитації. Через ВВ катетер береться кров для визначення групи крові за допомогою спеціальної картки. Усі члени команди повинні вміти забезпечити ВВ чи ВК доступ. Початкова ресусцитація через ВК доступ може бути перехідним етапом до моменту забезпечення ВВ доступу. При проведенні ресусцитації слід дотримуватися алгоритму згідно з Настановами з клінічної практики JTS “Ресусцитація за принципом контролю критичних пошкоджень (DCR)” (Damage Control Resuscitation) від 12 липня 2019 року.⁷² Іншим корисним методом є отримання периферичного ВВ доступу під контролем ультразвуку. Крім того, рекомендовано знати техніку заміни периферичних ВВ катетерів на катетери швидкої інфузії (Rapid Infusion Catheters, Arrow RIC®). Встановлення центрального венозного доступу слід розглядати лише тоді, коли отримання периферичного ВВ/ВК доступу є обмеженим, або коли ми не можемо одразу встановити доступ у кількох місцях. Для більшості пацієнтів можна швидко провести заходи ресусцитації за допомогою периферичного ВВ або ВК доступу із використанням катетерів великого діаметра. Швидке визначення групи крові як частини системи Мобільного банку крові, зберігання препаратів крові, переливання та ефективне нагрівання крові є важливими обов’язками команд ARSC.

Опіки

Подбайте про раннє забезпечення прохідності дихальних шляхів; раннє проведення інтубації необхідне у пацієнтів з опіками >40% загальної площі поверхні тіла, опіками обличчя або за наявності підозри щодо інгаляційного ушкодження. Відеоларингоскопія (GlideScope®) повинна активно використовуватися для раннього надійного забезпечення прохідності дихальних шляхів. Даний метод може допомогти діагностувати інгаляційні ураження у пацієнтів з опіками обличчя. Ресусцитацію при опіках слід починати якомога раніше, використовуючи правило “десяток”. Див. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Допомога при опіках” (Burn Care) від 11 травня 2016 року.⁷³ Об’єм доступних рідин для ресусцитації може бути обмеженим. Доповненням до проведення ресусцитації може слугувати плазма. Пацієнтів зі значними опіками слід швидко перевести на наступний рівень надання допомоги. Будьте готові за найменшої підозри виконати есхаротомію на ранніх стадіях транспортування, особливо при циркулярних повношарових опіках шкіри. Silverlon® — це легка пов’язка для лікування опіків, яка може залишатися на місці 3-5 днів і також корисна за наявності саден та неглибоких ран. Якщо пов’язка для лікування опіків недоступна, не проводьте хірургічну обробку неповношарових опіків з пухирями, а покрите їх сухою стерильною пов’язкою. Підтримуйте нормальну температуру тіла пацієнта, оскільки постраждалі з опіками схильні до гіпотермії навіть у найтеплішому середовищі. Якомога раніше повідомте інформацію до Опікового центру USAISR (комутована мережа зв'язку Міністерства оборони США - 312-429-2876) або скористайтесь електронною поштою: usarmy.jbsa.medcom-aisr.list.armyburncenter@health.mil.

Гіпотермія

Підтримання нормотермії має вирішальне значення для виживання поранених бійців. Пристрої для активного зігрівання чи охолодження, такі як обігрівачі або кондиціонери, мають значну енерго- чи паливозатратність та не будуть доступними в середовищі ARSC. Необхідно використовувати набори для попередження та лікування гіпотермії (HPMK): вони містять ковдри, які виділяють тепло під час хімічної реакції при контакті з повітрям — ці ковдри не слід класти безпосередньо на шкіру через ризик термічних опіків. Розвиток гіпотермії у постраждалого з травмою безпосередньо залежить від ступеня крововтрати. Гіпотермія буде доти, доки не буде відновлено адекватний об’єм крові.

Педіатрія

Командам ARSC іноді необхідно надавати допомогу педіатричним пацієнтам, включно з новонародженими, в залежності від Медичних критеріїв пріоритетності (Medical Rules of Eligibility). Це становить серйозний виклик для медиків; однак, навіть попри те, що вони не є доктринальними, унікальні вимоги до завдань цих команд можуть включати надання допомоги педіатричним пацієнтам. Якщо передбачається така ситуація, переконайтеся у наявності доступу до медичних матеріалів та обладнання для дитячого віку, наприклад педіатричних моніторів, катетерів, трубок та ліків. Хоча сумка Брослоу (Broselow bag) може бути завеликою для носіння в такому середовищі, її можна розділити на частини та брати для надання допомоги дітям окремі елементи, такі як засоби для підтримки прохідності дихальних шляхів і стрічку BroselowTM.

Акушерство

Допомоги можуть потребувати вагітні пацієнтки, які відповідають Правилам медичної взаємодії (Medical Rules of Engagement, MROS). Медичні працівники команди ARSC повинні бути ознайомлені з анатомічними змінами, які відбуваються під час вагітності внаслідок збільшення матки. Для оцінки стану плода можна використати УЗД. Дистрес плода характеризується частотою серцевих скорочень плода менше 100 ударів на хвилину та є показником необхідності продовження заходів ресусцитації матері або навіть термінового пологорозрішення. Медики команди ARSC повинні вміти проводити невідкладні акушерські втручання, включаючи кесарський розтин та хірургічне лікування післяпологової кровотечі. Для отримання детальних рекомендацій фахівці команди ARSC повинні зв’язатися з акушером-гінекологом.

Контроль критичних пошкоджень у службових собак

Поранені військові службові собаки можуть потребувати невідкладної хірургічної стабілізації. Настанови з клінічної практики з надання допомоги військовим службовим собакам від 12 грудня 2018 року⁷⁴ містять унікальні клінічні рекомендації щодо цих пацієнтів. Завжди вчасно надягайте намордник (або імпровізований намордник) з міркувань безпеки. Подумайте про те, щоб мати машинку для стрижки волосся/шерсті, ендотрахеальні трубки більшого розміру (9-11 Fr), які підходять для собак, а також більші за розміром ларингоскопи (а саме Міллер, розмір клинка - 4). Боєць-власник собаки, якщо він не поранений, повинен допомагати медику та надати картку з дозуванням ліків на основі ваги, розрахованих для його собаки. За серйозних травм кінцівок у собак можна використовувати стандартні турнікети, однак, зазвичай, ефективнішим є накладання еластичних тиснучих пов’язок, адже, зважаючи на малий обвід кінцівок, турнікети не завжди можливо буде затягнути настільки, щоб перекрити кровотік. Настійно рекомендується пройти спеціальну підготовку з надання медичної допомоги військовим службовим собакам перед тим, як відправлятися на поле бою. У даний час така підготовка є вимогою Системи з надання допомоги при травмах Центрального командування США. Існують нові рекомендації щодо Мобільних банків крові для службових собак, тому такі команди (як і всі медики 2 і 3 етапу медичної допомоги) мають зв’язатися з військовим ветеринаром в зоні бойових дій на момент прибуття до неї. Якщо кров для службової собаки зберігається на місці, вона має знаходитись в іншому охолоджувальному пристрої, окремо від людської крові.

Налаштування та використання апарата ШВЛ

Усі члени команди повинні вміти користуватися наявним апаратом штучної вентиляції легень (ШВЛ). Балони з киснем (рідким чи газоподібним) є важкими, а їх обслуговування та наповнення викликають складнощі. Портативні акумуляторні кисневі концентратори можуть бути альтернативою, але для безперервного використання вони потребують енергоживлення. Додаткове налаштування апарата, як-от встановлення кисневого резервуару для ШВЛ, розглядатиметься в майбутніх Настановах з клінічної практики «Анестезія в непристосованих умовах» (Austere Anesthesia).

Діагностична візуалізація

Рентгенівський метод візуалізації або методи поперечних зрізів можуть бути недоступними у непристосованому середовищі. Портативний УЗ-апарат може бути єдиним інструментом візуалізації; він є доступним у невеликих розмірах. Перед відправленням на завдання у середовище ARSC необхідним є навчання і тренування з проведення УЗД. Ультразвукове дослідження дає можливість оглянути тулуб на наявність травм (E-FAST протокол), забезпечити контроль ресусцитації та отримання судинного доступу, оцінити судинний кровотік і виконати регіонарну анестезію.

Зовнішні джерела електроенергії

Здатність забезпечити якісне надання допомоги значною мірою залежатиме від наявності джерел електроенергії. Ранній початок введення підігрітих препаратів крові та забезпечення нормотермії пацієнта є життєво важливими компонентами успішної ресусцитації після травми. Технічне обслуговування холодильних камер для зберігання крові та пристроїв для активного нагрівання й охолодження (наприклад, обігрівачів, кондиціонерів, пристроїв для підігріву крові та розморожування плазми) потребує значних витрат електроенергії. Необхідність регулярного технічного обслуговування та потреби у паливі для генераторів електроенергії мають бути заздалегідь обмірковані та повідомлені командиру сухопутних військ, але, в кінцевому підсумку, це є відповідальністю хірургічної команди.

Хімічні, біологічні, радіологічні та ядерні загрози

Команди ARSC повинні бути готові до власного захисту та проведення деконтамінації; у них повинен також бути план щодо захисту та деконтамінації пацієнтів, які вже перебувають на лікуванні, та постраждалих, які будуть надходити. Хоча команди ARSC і мусять мати план надання допомоги постраждалому, що зазнав впливу хімічної, біологічної, радіологічної або ядерної загрози (ХБРЯ), проте вони можуть не мати обладнання для лікування численних такого роду постраждалих. Обов’язково повідомте Оперативне командування, якщо команда ARSC необладнана чи неукомплектована персоналом для проведення широкомасштабної деконтамінації пацієнтів, і що терміни надання допомоги будуть подовжені під час випадку ураження ХБРЯ-агентами, а рішення щодо сортування пацієнтів можуть суттєво змінитися. Дивіться таблицю нижче.

Таблиця 1: Особливості надання допомоги при ХБРЯ-загрозі для команд ARSC

Використання препаратів крові в середовищі ARSC

Кров є незамінним ресурсом, який неможливо дістати на полі бою без попереднього планування. Про необхідність постачання препаратами крові необхідно повідомляти оперативному керівництву як про критично необхідну вимогу медичного забезпечення бойового завдання. Логістичні фактори у роботі команди ARSC слід враховувати навіть більше, ніж на другому чи третьому етапі медичної допомоги. Команди ARSC не мають спеціального персоналу для слідкування за наявністю запасів препаратів крові, їх зберіганням, регулюванням температури, обліком і поповненням запасів. Постачання та поповнення запасів препаратів крові необхідно проводити завчасно та регулярно. Це часто здійснюється через канали військово-медичної служби і вимагає тісної координації з програмою переливання крові бойового командування та регіональним процесом постачання препаратів крові. Забезпечення зберігання препаратів крові у вузькому діапазоні температур і подальше їх своєчасне відігрівання є двома найбільшими викликами травматологічної медицини в непристосованих умовах.^13,50 У нестабільних поранених у критичному стані проведення ранньої збалансованої ресусцитації препаратами крові (в ідеалі, цільною кров’ю) чітко продемонструвало зниження показників смертності впродовж перших 72 годин.^4,13,76-79 Команди ARSC повинні передбачити потреби в препаратах крові, співпрацювати з координатором програми крові в умовах бойових дій, щоб задовольнити ці вимоги, спланувати організацію свого власного мобільного банку крові та підготуватися до незапланованих ситуацій.^13,58

Використання свіжої цільної крові у бойових умовах асоціюється з покращенням виживаності у порівнянні з введенням окремо еритроцитів та свіжозамороженої плазми.⁸⁰ Свіжа цільна кров усуває потребу в охолодженні, зберіганні та наявності обладнання для нагрівання, але несе підвищений ризик розвитку трансфузійно-трансмісивних захворювань; до того ж, у деяких бойових середовищах кількість донорів може бути обмеженою. Рекомендовано (та буде відповідати доктрині в майбутній Інструкції Міністерства оборони США), щоб у всього персоналу, який знаходиться на бойовому завданні та має О групу крові, на додаток до рекомендованих FDA тестів на інфекційні захворювання, було визначено титри антитіл анти-А та анти-В. Ця стратегія забезпечує постійний пул донорів крові на випадок непередбачуваних ситуацій. Для постраждалих бійців-громадян США донорами свіжої цільної крові має бути персонал, який є громадянами США, рідко - громадяни країн-членів коаліції, та лише в дуже крайніх випадках - місцеві жителі. Докладні вказівки див. у Настановах з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Переливання цільної крові” (Whole Blood Transfusion) від 15 травня 2018 року.⁸¹ Існують швидкі тести для визначення деяких трансфузійно-трансмісивних інфекцій (наприклад, вірусу імунодефіциту людини), але час, необхідний для інтерпретації результатів, може бути непомірно довгим для пацієнтів, що перебувають у стані важкого геморагічного шоку. Розробіть план дій для пацієнтів і донорів, які мають позитивний результат тесту на такі захворювання, а також майте на увазі, що для громадян країни, де відбувається конфлікт, та військових країн-партнерів, які отримають позитивний результат такого тесту, це може мати значні культурні наслідки.

Необхідність зберігати легкість та мобільність ще більше ускладнює збереження достатнього запасу препаратів крові для медичного забезпечення бойового завдання.⁵⁰ Існують портативні холодильні та морозильні камери для препаратів крові з акумуляторним живленням (наприклад, HemaCool®), але для їх переміщення на великі відстані потрібні засоби пересування; також у гарячому та запиленому середовищі можуть виникнути механічні збої. Холодильним і морозильним камерам потрібне постійне та надійне джерело енергоживлення, що ще більше додає навантаження для команди та збільшує займану нею площу, відповідно зменшуючи маневреність. Вимоги бойового завдання щодо підвищення мобільності можуть обмежити розміри і кількість холодильного обладнання, а отже, і наявність препаратів крові,¹³ і навпаки.

Еритроцити та заморожена плазма легко доступні на другому та третьому етапах медичної допомоги та в командах ARSC, але постачання тромбоцитарних компонентів є обмеженим, незважаючи на почастішання використання охолодженої тромбоцитарної маси. Охолоджена цільна кров О групи з низьким титром аглютинінів (LTOWB) та рідка плазма, яка не була попередньо замороженою, все частіше стають доступними завдяки розподілу через Програму крові Збройних сил США. Ліофілізована плазма може бути доступна для деяких завдань ARSC з медичного забезпечення Сил спеціальних операцій. Слід розглянути, якщо це буде доречно, інші варіанти отримання препаратів крові, окрім офіційних шляхів постачання та поповнення, включаючи мобільні банки крові (потребують засобів для визначення групи крові, наприклад, спеціальних карток, а також пакетів з цитратом) та кров з місцевого «ринку», наприклад, із локальних лікарень, для використання у постраждалих громадян цієї країни. Якщо ви розглядаєте питання про постачання препаратів крові з лікарень країни, де відбувається військовий конфлікт, повідомте про це офіцера Об’єднаної програми переливання крові (JBPO).

Нагрівання крові

Традиційні методи нагрівання крові для проведення трансфузії, такі як використання апарата Belmont® Rapid Infuser або пристроїв для розморожування плазми, потребують значних витрат електроенергії та можуть бути недоступні в непристосованих умовах. Пристрої, що працюють на акумуляторах, можна легко взяти з собою, однак швидкість потоку в них обернено пропорційна температурі інфузії та може бути недостатньою для пацієнта з травмою, що перебуває у стані важкого геморагічного шоку. Пристрої для розморожування плазми можуть бути доступні в деяких комплектах обладнання, але можуть не підходити для невеликих/високомобільних хірургічних команд або в середовищі ARSC. Не існує легкого портативного затвердженого пристрою для розморожування плазми. Портативні пристрої для нагрівання води та термометри можна використовувати для створення теплої ванни температурою 30-37oC для розморожування плазми і нагрівання еритроцитів до належної температури (37oC); однак вони не схвалені FDA для цього використання. Приблизно 10% пакетів свіжозамороженої плазми можуть отримати пошкодження під час розморожування, що слід враховувати при постачанні. Попереднє розморожування замороженої плазми економить час у невідкладній ситуації, але після розморожування плазму слід використати протягом 5 днів.

Мобільний банк крові

Кожен член команди ARSC повинен вміти проводити забір та переливати свіжу цільну кров, а також вміти розпізнавати трансфузійні ускладнення та лікувати їх. Відбір потенційних донорів та визначення їх груп крові може зайняти деякий час, тому для пацієнтів із підозрою на потребу у переливанні великих об’ємів крові рекомендується ранній початок роботи з мобільним банком крові. Переливання свіжої цільної крові має бути групоспецифічним, за винятком тих випадків, коли за допомогою лабораторних досліджень попередньо було визначено, що донор має кров О групи з низьким титром аглютинінів. Усі донори, що мають кров О групи з низьким титром аглютинінів, повинні надати документацію про визначення титру перед донорством крові. Див. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Переливання цільної крові” (Whole Blood Transfusion) від 15 травня 2018 року.81 Стандартне обладнання має містити набори для забору крові. Переконайтеся, що картки для визначення групи крові та набори для швидкого тестування на інфекційні захворювання є доступними, а члени команди пройшли навчання щодо їх використання.Забезпечте надійну систему маркування та нумерації: 1) індивідуальних донорів, 2) пакетів із кров’ю донорів та 3) карток для визначення групи крові.

Логістичні міркування

Пакування обладнання для завдань ARSC може бути корисно проводити за допомогою моделі “Рюкзак-Авто-Будинок” (Ruck-Truck-House), розробленої медиками Сил спеціальних операцій.82 Це модульний підхід до планування бойового завдання на основі обмежень об’єму та ваги. За принципом будівельних блоків, кожна фаза цієї моделі медичного забезпечення додається до попередньої, з можливостями “Рюкзака”, включеними до “Автомобіля”, і можливостями “Автомобіля”, включеними до “Будинка”. Концепція “Рюкзак-Авто-Будинок” стосується об’єму та ваги обладнання для бойового завдання, і не обов’язково говорить про засіб пересування. Наприклад, завдання, для яких достатньо спорядження об’ємом «Рюкзак», можуть виконуватись в авто; а завдання, для яких достатньо спорядження об’ємом «Авто», часто виконуються у вертольоті.

Конкретний склад кожної команди базується на багатьох факторах, а специфічні рекомендації щодо підбору персоналу виходять за межі цих настанов. Загалом, члени команди ARSC повинні бути готові до збільшення свого розміру відповідно до вимог бойового завдання, які диктує Оперативне командування. Команда “Рюкзак” може бути найменшою за кількістю персоналу серед усіх команд ARSC, яка забезпечує мінімальні функціональні можливості, тоді як команда “Будинок” може мати найбільшу кількість персоналу з максимальними можливостями. Обмеження в діяльності таких команд мають бути чітко повідомлені Оперативному командуванню з метою детального інформування про властивий ризик.

Рюкзак

Модель “Рюкзак” являється найбільш мобільною, оскільки запаси та обладнання обмежені тим, що може носити на спині кожен член команди. Зрозуміло, що це не є ідеальним для надання хірургічної допомоги; однак особливості бойового завдання іноді диктують свої умови. Коли справа доходить до вибору: виконувати хірургічне втручання або не виконувати його і, таким чином, призвести до ймовірної смерті пораненого, цей нестандартний варіант надання допомоги стає вимогою бойового завдання. Через властиві обмеження щодо ресурсів, модель “Рюкзак” вимагає найвищого рівня володіння клінічними і тактичними навичками та вміння працювати у команді. Персонал має бути добре натренований у всіх вищезазначених сферах для успіху бойового завдання. Спеціалісти з медичного планування разом із хірургом повинні чітко повідомити про клінічні та інші обмеження своєї діяльності особам, що планують бойове завдання, та Оперативному командуванню, щоб належним чином мінімізувати ризик. Модель “Рюкзак” підходить для більшості транспортних засобів. Незважаючи на те, що за допомогою цієї моделі можна виконувати екстрені хірургічні втручання, вона, як правило, здатна забезпечити тимчасову підтримку стану лише одного критичного пацієнта без можливості надалі утримувати критично хворих поранених. Кількість препаратів крові вкрай обмежена, а брак електроенергії не дозволяє використовувати пристрої для зберігання, охолодження і нагрівання крові, а також електронні пристрої для зігрівання пацієнтів. Через ці обмеження життєво важливою є швидка евакуація пацієнтів на наступний рівень надання медичної допомоги, а для продовження виконання бойового завдання необхідно терміново поповнити запаси. Як альтернативний варіант, план може включати надання допомоги під час транспортування та повернення на базу після завершення виконання завдання. На додаток до цього, комунікація обмежується особистими раціями, а безпеку команди під час надання медичної допомоги мають забезпечувати бійці даного підрозділу.

Авто

Модель “Авто” також дуже мобільна, її можна зібрати або розібрати за лічені хвилини, а також транспортувати до фіксованого місця. Незважаючи на те, що ця модель може мати більші можливості, ніж модель “Рюкзак”, її обмеження необхідно ретельно обміркувати та повідомити про них особам, що займаються плануванням, і командирам, щоб уникнути покладених на неї непосильних сподівань. Ця модель включає в себе обладнання, яке може вмістити рюкзак кожного члена команди, та стільки додаткових запасів і обладнання, скільки може поміститися на засобі пересування, в залежності від потреб завдання. При використанні цієї моделі з’являється можливість забезпечувати лікування та підтримку більшої кількості пацієнтів, але залишаються обмеження стосовно енергозабезпечення, зберігання крові та об’ємів рідин. Незважаючи на те, що кількість запасів є більшою, у випадку надходження поранених у важкому стані або виконання статичного завдання, ця модель все ще залежить від проведення швидкої евакуації та ланцюжка поповнення запасів.

Будинок

Модель “Будинок” є найменш мобільною, оскільки вона передбачає фіксоване місце розташування, де можна розмістити повне спорядження команди ARSC; таку модель можливо застосовувати лише у місці базування команди (у будівлі), на базі вогневої підтримки або в іншому пункті забезпечення бойового завдання. Ця модель забезпечує найвищий рівень надання допомоги командою ARSC, а також дає можливість утримувати більшу кількість пацієнтів. Використовуючи модель “Будинок”, за умови стабільної евакуації поранених і поповнення запасів крові та інших засобів VIII Класу постачання, можна безперервно надавати хірургічну допомогу (оперативні втручання). Додаткові вимоги для повноцінного проведення операцій включають наявність енергозабезпечення для охолодження, зберігання, нагрівання та інфузії препаратів крові, зігрівання пацієнтів, проведення парової стерилізації та нагрівання води для гігієнічних процедур, та інше. Відкрита комунікація стосовно вимог, можливостей та обмежень із особами, що займаються плануванням, і командирами забезпечить успіх бойового завдання.

У всіх трьох моделях виклики ускладнюються обмеженнями в постачанні та поповненні запасів, доступністю препаратів крові та збільшеною тривалістю утримання пацієнтів, часом транспортування до наступного рівня допомоги, персоналом, готовим надавати допомогу тощо. Зрозуміло, що таке середовище не є ідеальним для надання хірургічної допомоги пораненим, і що деякі важкі травми призведуть до летальних наслідків. Як підкреслювалося вище, особи, що планують бойове завдання, та оперативні командири повинні розуміти обмежені можливості цих команд. Клінічні експерти, включаючи старшого хірурга, повинні бути залучені до планування медичного забезпечення бойового завдання і подбати про те, щоб питання щодо критичних вимог і обмеженого постачання медичних запасів були чітко сформульовані та вирішені, наскільки це можливо. Якомога раніше і частіше залучайте осіб, що займаються плануванням, та оперативне командування до планування медичного забезпечення, щоб зрозуміти вимоги командування, зменшити ризики та сформувати очікування щодо успіху. Зразки списків пакування для кожної моделі див. у Додатку A.

Багато факторів бойового завдання впливають на те, що в кінцевому підсумку буде спаковано, а також на вимоги щодо ваги для кожної моделі. Див. нижче Таблицю 2, у якій подано фактори, які слід враховувати під час планування логістичної (матеріально-технічної) підтримки завдань ARSC.

Таблиця 2: Фактори, які слід враховувати під час планування логістичної підтримки завдань ARSC

Поповнення запасів

З метою оптимізації планування та комунікації, поповнення запасів необхідно поділити на “критично необхідне” для медичного забезпечення бойового завдання, “важливе” для медичного забезпечення і “бажане”. Категорія предметів медичного забезпечення або обладнання може змінюватися в залежності від бойового завдання.

• “Критично необхідне”: Існує високий ризик провалу медичного забезпечення/бойового завдання без цих предметів.
• “Важливе”: Речі, які мають велике значення, але за їх відсутності ризик провалу є меншим.
• “Бажане”: За відсутності цих предметів ризик провалу низький.

Наступні підвиди можуть вимагати окремого логістичного планування.

• “Критично необхідні” витратні матеріали: просто не існує способів замінити необхідні речі за допомогою підручних засобів (самостійно забезпечити/виготовити/зімпровізувати/дістати, наприклад, препарати крові, пакети з цитратом, кальцій для ВВ введення, основні анестетики)
• “Критично необхідні” засоби для тривалого використання: інструменти, ноші, медичне електронне обладнання, як-от апарати ШВЛ, монітори, апарат УЗД, доплерівський датчик, аспіратор тощо.

Часте використання. Можуть бути імпровізовані: спонжі для лапаротомії, обладнання для проведення TCCC, операційні рушники або покривала, перев’язувальний матеріал, засоби для промивання, шприци, ВВ катетери та магістралі, набори для попередження та лікування гіпотермії, шовний матеріал, інфузійні системи, трубки, знеболювальні препарати, антибіотики тощо.

Найкращий підхід полягає в тому, аби розробити план разом із персоналом логістичної підтримки підрозділу для збільшення доступних активів для поповнення запасів та скорочення необхідного для цього часу. Ознайомте свій підрозділ з вимогами та обмеженнями щодо транспортування критично необхідних запасів, щоб сприяти прийняттю своєчасних і точних рішень, якщо на вищому рівні командування немає медичного представника. Подбайте про створення на базі постачання пакунків швидкого поповнення запасів, так званих “speed balls” (спідболи, “швидкі кулі”). Ці пакунки повинні складатись переважно з медикаментів та витратних матеріалів, а не з обладнання тривалого використання. Розробіть і відпрацюйте логістичні процедури, аби поповнення запасів відбувалося належним чином, а також слідкуйте за наявністю достатніх медичних запасів на складі на випадок несподіваних потреб. У залежності від бойового завдання, розгляньте можливість включення неамериканських ресурсів поповнення запасів у планування медичної логістики, включаючи міжурядові організації, неурядові організації та заклади й служби країни перебування. Такі схеми можуть оптимізувати співпрацю або ж консультувати, допомагати та супроводжувати бойові завдання там, де у групі ризику можуть бути переважно громадяни місцевої країни або іноземної країни.

Специфічні логістичні проблеми

Хірургічні набори

Традиційні хірургічні набори, які використовують на другому етапі надання допомоги (медичний пункт батальйону) є громіздкими, складними та містять багато резервних/запасних елементів.^3,83 Хірурги та їх асистенти повинні попрацювати разом, щоб розробити набори, які відповідатимуть конкретному завданню. Загалом, час утримування та евакуації пацієнтів прямо пропорційний об’єму допомоги, який необхідно надати, і, відповідно, кількості необхідного обладнання. Див. Додаток А, щоб дізнатися про пакування, організоване за моделлю “Рюкзак-Авто-Будинок” (Ruck-Truck-House).

Обладнання для проведення анестезії

Обладнання має бути мобільним і адаптованим до різноманітних хірургічних випадків. Стратегії проведення регіонарної анестезії та TIVA забезпечують мобільність та легкість. Крім того, регіонарна анестезія зменшує потребу в системних знеболювальних засобах, знижуючи ризик порушення прохідності дихальних шляхів та потребу її відновлення. Використання регіонарної анестезії у пацієнтів із ризиком компартмент-синдрому є суперечливим; хоча даних мало, немає доказів того, що блокади периферичних нервів призводять до затримки діагностики.⁸⁴

Обладнання для догляду за хворим

Обладнання для догляду за хворим та проведення різних втручань і процедур, зазвичай, є одноразовим і потребує частого поповнення (наприклад, ВВ катетери та системи, шприци). Помірковане повторне використання предметів для одного й того ж пацієнта мінімізує відходи. Немає потреби в наявності довготермінових запасів обладнання для догляду за хворим, оскільки команди ARSC не мають можливості доглядати за багатьма пацієнтами та значною мірою покладаються на швидке транспортування пацієнта до наступного рівня надання допомоги.

Стерилізація інструментів

Існує три основні методи стерилізації інструментів, що включають стерилізацію в автоклаві або парою, вплив сухого жару та хімічні антисептики. Кип'ятіння вважається ненадійним методом.⁸⁵ Механічні або парові стерилізаційні пристрої мають великі розміри, енергоємні та потребують кілька годин для очищення, висушування та охолодження інструментів. Якщо прилади для стерилізації недоступні в польових умовах, набори інструментів можна стерилізувати в автоклаві або парою на військовій базі і передавати між бойовими завданнями. Необхідно ретельно спланувати пакування наборів інструментів, аби не всі вони одночасно розпаковувалися та контамінувалися.⁸³ Мінімальним стандартом для знезараження інструментів є застосування ферментного очищувача з подальшою дезінфекцією антисептиком, чого можна досягти за допомогою низки розчинів, включаючи формальдегід, глутаральдегід (Cidex®) або хлоргексидин. Щодо часу контакту з розчином та інших міркувань зверніться до стандартів виробника. Для збереження ресурсів певні одноразові предмети, як-от хірургічні степлери, кліп-аплікатори або коагулятори-олівці, можна дезінфікувати в хімічному розчині. Електрохірургічні заземлюючі прокладки можна очищати та повторно використовувати за допомогою бактерицидних серветок; Хоча це не ідеальний метод, це є реальністю середовища ARSC.

Вимоги відносно електроживлення

Медична команда повинна повідомити вимоги відносно електроживлення підтримуваному ними бойовому підрозділу. Медичне електронне обладнання та зберігання крові потребують електроенергії. Плануючи, слід обміркувати та вибрати розмір генератора, вихідну напругу (тобто 110 В чи 220 В), максимальне навантаження в амперах, оптимальний і максимальний робочі діапазони потужності, тип використовуваного палива, кількість палива, необхідного для виконання бойового завдання, а також плани технічного обслуговування. Інші міркування включають загальну потужність, необхідну для всього електричного обладнання, щоденне споживання палива та ємність в амперах найбільшого доступного автоматичного вимикача, необхідного для живлення нагрівального елемента або іншого високоенергетичного пристрою. Джерело напруги 110/220 В та електричні пристрої повинні бути ретельно підібрані, щоб забезпечити належне живлення медичного обладнання та запобігти виходу з ладу критичного необхідного електронного обладнання. Подбайте про достатній запас запобіжників для важливого електронного обладнання. Зверніть увагу, що кожне обладнання має унікальні та специфічні запобіжники, які не є універсальними, і їх надзвичайно важко знайти на місцевому ринку в більшості місць розгортання. Див. нижче Таблицю 3 щодо критично важливих завдань та обладнання, яке потребує електроживлення.

Утилізація медичних відходів

За оцінками, медичні відходи військово-польових госпіталів складають у середньому від 1,5 до 3 кг відходів на пацієнта за добу.86 Особи, що планують ARSC, повинні передбачити значно більші кількості відходів в умовах ARSC, враховуючи критичний стан пацієнтів з бойовими травмами. Члени команди повинні враховувати місцеві релігійні звичаї під час утилізації анатомічних відходів.⁸⁶ Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує належну утилізацію потенційно інфікованих біологічних відходів шляхом їх парової стерилізації або високотемпературного спалювання.⁸⁵ Захоронення відходів також є одним із варіантів, але його слід обміркувати для уникнення забруднення навколишнього середовища та джерел води.^85-86 Подбайте про безпечну систему утилізації гострих предметів. Посібник Міжнародного Комітету Червоного Хреста “Правила поводження з медичними відходами” є чудовим ресурсом, який містить конкретні вказівки.⁸⁶

Таблиця 3: Критично важливі завдання та обладнання, які можуть потребувати електроживлення

Документація

Точна та повна документація сприяє безпеці пацієнта та полегшує транспортування, передачу та безперервність надання допомоги. Документація потрібна на всіх рівнях допомоги, що може становити певні складнощі. У середовищі ARSC документація має важливе значення не лише як частина клінічного стандарту, але й для необхідності подальшого визначення, уточнення та розуміння обмежень можливостей на полі бою. Відносно невелика кількість поранених у поєднанні з нестачею документації для аналізу покращення ефективності ускладнює розуміння справжньої спроможності та можливостей команди ARSC. Крім того, відповідний та надійний аналіз вимагає точних і повних даних, які потім дозволять проводити належне медичне планування. У деяких випадках виникають складнощі із документуванням та передачею інформації через відсутність обладнання для комунікації, яка забезпечує надійний зв’язок із вищими рівнями надання медичної допомоги. У середовищі ARSC ресурси та персонал обмежені, а для заповнення документації даних про всіх пацієнтів потрібно виділити час. Досвід показує, що в умовах масового випадку (коли знайти час на документування найважче) належне документування сприяє налагодженню комунікації, зменшує зайву кількість оцінювань, дозволяє уникнути помилок і забезпечує повноцінне надання допомоги. Враховуйте мовні бар’єри при документуванні. Під час ведення нетрадиційної війни та в залежності від підрозділу, який підтримує команда ARSC, використання ідентифікаційних даних пацієнтів може бути заборонено. Якщо ви надаєте допомогу постраждалим громадянами країни, на території якої відбуваються бойові дії, використання неамериканських форм документації, написаних рідною мовою постраждалих, може бути корисним з медичної та практичної точки зору.

Карта ресусцитації при травмі у разі масового випадку/в непристосованих умовах JTS (MASCAL/Austere Trauma Resuscitation Record), журнал запису оперативних втручань та карта анестезії хірургічного пацієнта становлять мінімальний перелік необхідної документації для всіх пацієнтів. Мінімальна необхідна документація включає в себе дані про механізм травми, інформацію про пошкодження, симптоми, а також терапію/надану допомогу, життєві показники, неврологічний статус, медикаменти та проведені втручання. Дотримуйтеся вказівок бойового командування або регіональних стандартів щодо присвоєння псевдонімів постраждалим із травмою та зберігайте одне постійне ім’я для кожного пацієнта впродовж усіх його переміщень. Це покращує процес безперервного лікування, відстеження пацієнтів, поповнення запасів препаратів крові та аналіз результатів. В умовах бойових дій враховуйте етнічну приналежність, підрозділ бійця та географічне місце отримання поранення. Використовуйте Схему ресусцитації при опіках Об'єднаної системи лікування травм (JTS Burn Resuscitation Flow Sheet) у випадку важких опіків, а також Схему тривалої допомоги в польових умовах (Prolonged field care flow sheet) для надання відповідної допомоги. При евакуації на вищий рівень надання допомоги, медичні записи повинні бути передані разом із пацієнтом. Фотографія або копія записів має зберігатися у хірургічної команди на випадок, якщо паперові записи будуть втрачені. Якщо документацію неможливо заповнити до моменту евакуації пацієнта, заповніть її відразу після евакуації та якнайшвидше надішліть в електронному вигляді персоналу на наступному рівні надання медичної допомоги. Також якнайшвидше надішліть медичні записи пацієнтів до Реєстру травм Міністерства оборони США (DoDTR) за електронною адресою dha.jbsa.healthcare-ops.list.jts-traumaregistry@health.milабо до найближчої адміністрації медичного закладу третього або четвертого етапів допомоги. Ведіть журнал обліку всіх пацієнтів з травмами та подавайте дані до DoDTR.

Моніторинг покращення ефективності (ПЕ)

Досліджувана група: Усі пацієнти, яких лікувала команда ARSC

Мета (очікувані результати)

• Команди ARSC повинні пройти попередню спеціальну командно-орієнтовану підготовку, яка включає медичні та бойові аспекти ARSC.
• Документація повинна бути заповнена для всіх пацієнтів, яким надали допомогу команди ARSC (наприклад, Карта ресусцитації в непристосованих умовах Об'єднаної системи лікування травм (JTS Austere Trauma Resuscitation Record) та журнал запису оперативних втручань) і надіслана до Об'єднаної системи лікування травм або завантажена в Реєстр медичних даних.
• Пацієнтам із проникаючою травмою грудної клітки, живота або таза, а також важкою тупою травмою слід провести УЗД органів грудної та черевної порожнини, щоб виключити загрозу життю, після чого зробити відповідний запис у документації.

Показники результативності/дотримання рекомендацій

• Усі команди ARSC пройшли спеціальну підготовку в рамках тематичного курсу або окрему підготовку для роботи з конкретними підрозділами.
• Персонал наступного етапу допомоги та JTS отримав документацію стосовно всіх пацієнтів, яким надали допомогу команди ARSC, включаючи:
  • Карту ресусцитації при травмах
  • Витяг з журналу запису оперативних втручань (якщо було оперативне втручання)
  • Карту анестезії (якщо була проведена)
  • Запис ультразвукового дослідження грудної клітки та черевної порожнини у всіх пацієнтів із проникаючою травмою грудної клітки, живота, таза (вогнепальне чи вибухове поранення) або важкою тупою травмою.
  • Час накладання та зняття турнікета задокументовано.
• Усі турнікети знято та проведено зупинку кровотечі перед переведенням пацієнта з хірургічного відділення.

Джерела даних

• Медична картка пацієнта
• Реєстр травм Міністерства оборони США

Системна звітність та її частота

Згідно з даними настановами, вказане вище становить мінімальні критерії моніторингу ПЕ. Системна звітність проводитиметься щороку; додатковий моніторинг ПЕ та системну звітність можна проводити залежно від потреб.

Системний огляд та аналіз даних виконуватиме керівник JTS та відділ ПЕ JTS.

Обов'язки

Керівник команди з надання допомоги при травмах відповідає за ознайомлення з даними Настановами з клінічної практики, належне дотримання вказаних у ній вимог та моніторинг ПЕ на місцевому рівні.

Подяка

Комітет Міністерства оборони США з питань Хірургічної допомоги пораненим в умовах бойових дій (Defense Committee on Surgical Combat Casualty Care, CoSCCC)

JTS Director: COL Stacy A. Shackelford, MD, FACS, USAF, MC

JTS Senior Enlisted Advisor: MSG Michael A. Remley, ATP, SFC, MC, USA

DCoT Chair, CoSCCC Chair: COL Jennifer M. Gurney, MD, FACS, MC, USA

Voting Members, Peer Reviewers

1. COL Scott B. Armen, MD, FACS, FCCP, FCCM, MC, USAR
2. COL David Aaron Baker, MD, MC, FS
3. COL Jay Baker, MD, MC, USA
4. COL Tyson Becker, MD, MC, USA
5. CDR Randy S. Bell MD, FAANS, MC, USN
6. PO1 Jeffrey D. Bentley, USN USA
7. Maj Craig (Steven) Berg, MD, USAF, MC
8. CDR Virginia Schmied Blackman, PhD, RN, USN CAPT Matthew Bradley, MD, FACS, MC, USN
9. Col Jeffrey (Scott) Calder, MD, USAF, MC
10. SSG Tommy Chavez, MC, USA
11. LTC John Chovanes, DO, FACS, MC, USAR
12. COL Jason B. Corley, MD, MC, USA
13. SCPO Michael T. Denoyer, USN, USMC (USA)
14. COL Brian Eastridge, MD, FACS MC,USAR
15. LTC Matthew Eckert, MD, FACS, MC, USA
16. CAPT Ted Edson, MD, MC, USN
17. CAPT Eric Elster, MD, FACS, MC, USN
18. Col Mark D. Ervin, MD, USAF, MC
19. MAJ Colin Frament, PA, MC, USA
20. COL Tamara Funari, RN, MC, USA
21. Lt Col Brian J. Gavitt, MD, MPH, FACS, USAF, MC
22. COL Kirby Robert Gross, MD, FACS, MC, USA
23. COL Jennifer M. Gurney, MD, FACS MC, USA
24. Maj Andrew Hall, MD, USAF, MC
25. LCDR Jonathan Hamrick, USN CRNA, NMCP VA
26. COL Jason Hiles, MD, MC, USA
27. LTC Keith Lynn Jackson, MD, MC, USA
28. SFC Jonathan R. Johnson, OPS NCOIC, USA
29. SMSgt Melissa A. Johnson, USAF, MC
30. CDR Michel Kearns, MD, MC, USN
31. Col Peter A. Learn, MD, FACS, USAF, MC
32. LTC Rich Lesperance MD, MC, USA
33. Maj Justin D. Manley, FS, USAF, MC
34. CPT Alex Merkle, USA, PA
35. CAPT Margaret M. Moore, MD, FACS, MC, USNR
36. COL Shawn Nessen, MD, MC, USA
37. SMSgt Jose Arias-Patino, USAF
38. CDR Travis Polk, MD, FACS, MC, USN
39. MSG Michael A. Remley, ATP, SFC, MC, USA
40. CAPT Robert Ricca, MD, FACS, MC, USN
41. Anne Rizzo MD, FACS
42. Col James B. Sampson, MD, RPVI, FACS, USAF, MC
43. COL Martin Schreiber, MD, FACS, MC, USAR
44. COL Jason M. Seery, MD, FACS
45. Col Stacy A. Shackelford, MD, FACS, MC, USAF CAPT Zsolt T. Stockinger, MD, MC, USN
46. CDR Matthew D. Tadlock, MD, FACS, MC, USN
47. Maj Regina Tai-see, USAF, MC
48. LTC Eric Verwiebe, MC, USA
49. Matthew Welder, DNP, CRNA
50. COL Paul White, MC, FACS, USA
51. Col Eveline F. Yao, USAF, MC, CFS

Додаток А: Особливості обладнання ARSC

Наведені нижче списки обладнання не є повними. Команди мають спакувати обладнання відповідно до вимог медичного забезпечення бойового завдання, причому очікувана кількість і типи пацієнтів суттєво впливають на кількість ліків і витратних матеріалів.

Для отримання конкретних рекомендацій щодо хірургічних інструментів зверніться до статті “Набори хірургічних інструментів для експедиційних хірургічних команд Сил спеціальних операцій”: (Hale DF, Sexton JC, Benavides LC, Benavides JM, Lundy JB. Surgical Instrument Sets for Special Operations Expeditionary Surgical Teams. J Spec Oper Med. Осінь 2017; 17 (3): 40-45. https://www.jsomonline.org/JournalArticles/20173.php#Article708)

Конфлікт інтересів: Дані настанови з клінічної практики, а також ВПС, ВМС, Сухопутні війська та Міністерство оборони США не схвалюють та не рекламують жодних продуктів.

Додаток В: Додаткова інформація щодо не передбаченого інструкцією застосування лікарських засобів у настановах з клінічної практики

Мета

Мета цього Додатка — надати роз’яснення політики та практики Міністерства оборони США щодо включення в Настанови з клінічної практики «незатверджених» показів для продуктів, які були схвалені Управлінням з контролю якості продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA). Це стосується використання препаратів не за призначенням для пацієнтів, які належать до Збройних сил США.

Вихідна інформація

Незатверджене (тобто «не за призначенням» - “off-label”) використання продуктів, схвалених FDA, надзвичайно поширене в медицині США і зазвичай не регулюється окремими нормативними актами. Проте, згідно з Федеральним законодавством, за деяких обставин застосування схвалених лікарських засобів за незатвердженими показами регулюється положеннями FDA про «досліджувані нові ліки». До цих обставин належить використання в рамках клінічних досліджень, а також, у військовому контексті, використання за незатвердженими показами згідно з вимогами командування. Деякі види використання за незатвердженими показами також можуть підлягати окремим нормативним актам.

Додаткова інформація щодо застосування за незатвердженими показами у настановах з клінічної практики

Включення до Настанов з клінічної практики використання медикаментів за незатвердженими показами не належить до клінічних випробувань і не є вимогою командування. Більше того, таке включення не передбачає, що Військова система охорони здоров’я вимагає від медичних працівників, які працюють в структурах Міноборони США, застосовувати відповідні продукти за незатвердженими показами або вважає це «стандартом медичної допомоги». Швидше, включення до CPGs використання засобів «не за призначенням» має поглиблювати клінічне судження відповідального медичного працівника шляхом надання інформації щодо потенційних ризиків та переваг альтернативного лікування. Рішення приймається на основі клінічного судження відповідальним медичним працівником у контексті відносин між лікарем і пацієнтом.

Додаткові процедури

Виважений розгляд

Відповідно до цієї мети, в обговореннях використання медикаментів «не за призначенням» в CPG конкретно зазначено, що це використання, яке не схвалено FDA. Крім того, такі обговорення є збалансованими у представленні даних клінічних досліджень, включаючи будь-які дані, які свідчать про обережність у використанні продукту, і, зокрема, включаючи усі попередження, видані FDA.

Моніторинг забезпечення якості

Що стосується використання «не за призначенням», діяльність Міністерства оборони США полягає у підтримці регулярної системи моніторингу забезпечення якості результатів і відомих потенційних побічних ефектів. З цієї причини підкреслюється важливість ведення точних клінічних записів.

Інформація для пацієнтів

Належна клінічна практика передбачає надання відповідної інформації пацієнтам. У кожних Настановах з клінічної практики, де йдеться про використання засобу «не за призначенням», розглядається питання інформування пацієнтів. За умови практичної доцільності, слід розглянути можливість включення додатка з інформаційним листком для пацієнтів, що видаватиметься до або після застосування продукту. Інформаційний листок має в доступній для пацієнтів формі повідомляти наступне: a) що дане застосування не схвалене FDA; b) причини, чому медичний працівник Міністерства оборони США може прийняти рішення використати продукт з цією метою; c) потенційні ризики, пов’язані з таким застосуванням.