Розділ 17 Оперативний доступ при травмі живота: доступ до селезінки та до її пошкоджень

У цьому розділі обговорюється хірургічний доступ та мобілізація селезінки.

Цілі навчання

До кінця курсу ASSET учасники повинні вміти наступне:

1. Продемонструвати етапи мобілізації селезінки.
2. Продемонструвати виділення селезінкових ворітних судин та спленектомію.

Особливості

• Хоча консервативне лікування травм селезінки є досить поширеним, хірургічне втручання на селезінці залишається важливим методом у пацієнтів, які не мають показань до консервативного лікування, або в яких останнє було неуспішним.
• Настанови щодо консервативного лікування травм селезінки доступні на веб-сайті EAST, www.east.org.
• Пацієнти, які потребують операції на селезінці, часто мають активну кровотечу та гемодинамічно нестабільні, тому дуже важливо, щоб хірург мав можливість швидкого та ефективного хірургічного доступу з метою зупинки кровотечі.
• В умовах обмежених ресурсів без доступу (або з обмеженим доступом) до препаратів крові або інтервенційної радіології слід розглянути виконання ранньої спленектомії замість консервативного лікування. Крім того, якщо пацієнт потребує тривалого транспортування на вищий рівень надання медичної допомоги, а ретельне спостереження і часті переоцінки неможливі, рання спленектомія може бути виправданою в таких випадках.
• Пацієнтам, які потребують оперативного втручання, слід виконати невідкладну (травматологічну) лапаротомію, як описано в розділі 15.

Техніка: Екстрений оперативний доступ при спленектомії

• Виконують широкий розріз по серединній лінії; оперуючий хірург при цьому стоїть із правого боку від пацієнта.
• Важливо пам'ятати про синтопію (взаємне розташування) селезінки, нирки і хвоста підшлункової залози (Мал. 1)

• Селезінка знаходиться задньолатерально і для огляду та лікування повинна бути мобілізована до серединної лінії.
• Мобілізація селезінки вимагає розсічення її зв’язок (діафрагмально-селезінкової, нирково-селезінкової, ободово-селезінкової та шлунково-селезінкової), які з'єднують її з навколишніми структурами (Мал. 2).
• Хірург захоплює селезінку недомінантною рукою і відводить до середини, обережно розділяючи зв'язки за допомогою довгих ножиць або електрокоагулятора (Мал. 3).
• У випадку травми зв'язки можуть вже бути частково або повністю розірвані; у такому разі можлива швидка сепарація тупим шляхом.
• Розміщення адсорбуючих серветок під селезінкою може допомогти вивести її медіально і допереду.
• Після мобілізації селезінки її ворота можна контролювати мануально (за допомогою пальцевого притискання).

• Короткі судини шлунка, які проходять у шлунково-селезінковій зв'язці, розсікають і перев'язують, намагаючись уникнути травмування шлунка. Цей маневр відкриває доступ до воріт селезінки.
• Рішення про збереження селезінки або проведення спленектомії вимагає врахування загальної складності травм пацієнта та потенційної майбутньої крововтрати. Зазвичай, якщо у пацієнта є інші травми або фізіологічні порушення, спленектомія виконується за замовчуванням.
• Судини воріт селезінки можуть бути відокремлені (окремо або блоком) і перев'язані (Мал. 4).
• Альтернативно, судини воріт можна розсікти за допомогою медичного степлера (Мал. 5).
• Необхідно бути обережним, щоб не травмувати хвіст підшлункової залози під час перетискання або розсічення судин воріт селезінки.
• У пацієнтів з гіпотензією важливо оглянути ложе селезінки після нормалізації артеріального тиску та перед ушиванням живота. Не перев’язані на початку короткі судини шлунка можуть рясно кровоточити після відновлення перфузії.
• Серветки, розміщені в лівому верхньому квадранті живота, слід час від часу забирати; при цьому хірург зміщує їх передньомедіально, щоб оцінити стан селезінкового ложа. Таким чином асистент може легко побачити і зупинити будь-яку подальшу кровотечу.
• Якщо була проведена спленектомія, не забудьте провести відповідну імунізацію, щоб запобігти подальшому інфікуванню інкапсульованими організмами.