Розділ 8 Оперативний доступ при травмі шиї: доступ до трахеї та стравоходу в ділянці шиї

У цьому розділі розглянуто доступ до явних чи підозрюваних ушкоджень трахеї та стравоходу в області шиї. Хоча основний акцент робиться на оперативному доступі, також буде представлено загальний огляд принципів діагностики та ведення таких пацієнтів.

Цілі навчання

До кінця курсу ASSET учасники повинні вміти наступне:

1. Описати ознаки та симптоми ушкоджень трахеї та стравоходу.
2. Описати діагностичні способи виявлення ушкоджень цих структур.
3. Описати і продемонструвати рекомендоване позиціонування та підготовку пацієнта до хірургічного втручання.
4. Продемонструвати варіанти розрізів для доступу до трахеї та стравоходу.
5. Продемонструвати етапи хірургічного доступу до трахеї та стравоходу в ділянці шиї.

Особливості

• Поранення трахеї може виникнути в результаті тупої чи проникаючої травми. Проникаючі поранення шиї зустрічаються частіше і вимагають оперативного втручання.
• Гематоми можуть стати причиною зовнішньої компресії дихальних шляхів.
• Найбільш поширеною причиною пошкодження стравоходу є ятрогенія (наприклад, ендоскопія); проникаючі механізми травмування зустрічаються набагато частіше, ніж тупі.
• Фізикальні ознаки, що вказують на травму трахеї та гортані, включають стридор, захриплість, кровохаркання та підшкірну емфізему.
• Фізикальні ознаки, що вказують на пошкодження стравоходу, включають дисфагію, одинофагію, кров у ротоглотці та підшкірну емфізему.
• Виявлення повітря в середостінні або глибоких структурах шиї на комп’ютерній томографії чи на оглядовій рентгенограмі також свідчить про пошкодження трахеї чи стравоходу.
• Пріоритетом є контроль прохідності дихальних шляхів і подальша діагностична оцінка за допомогою бронхоскопії, ендоскопії або КТ - залежить від стабільності стану та підозри на травму.
• Слід якомога швидше призначити антибіотики широкого спектру дії.
• Позиціонування та підготовка пацієнта такі ж, як і для доступу до судин (див. розділ 7).

Хірургічний доступ

Травми трахеї (шийної частини)

• Пошкодження шийного відділу трахеї (верхня третина) найкраще виявляти через комірцевий (шийний, англ., collar) розріз, зроблений на 1–2 см вище вирізки грудини та розширений латерально за межі медіальної межі грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Якщо травма поширюється на грудну частину трахеї, розріз можна розширити на грудну клітку за допомогою стернотомії (Мал. 1).
• Платизму (підшкірний м’яз шиї) розділяють у такому ж напрямку, щоб відкрити ремінні м’язи, уникаючи або контролюючи передні яремні вени.
• Субплатизмальні клапті відводять догори і донизу; ремінні м’язи відділяють або розсікають по середній лінії. Це дозволяє оголити передню частину щитоподібної залози, шийний відділ трахеї та сонні артерії з обох боків (Мал. 2).
• Доступ до решти трахеї вимагає розсічення перешийка щитоподібної залози та розширення розрізу на грудну клітку шляхом часткової або повної серединної стернотомії (Мал. 3).
• При виділенні трахеї важливо не відсікати її кровоносні судини по всій окружності, оскільки успішне відновлення залежить від достатнього кровопостачання.
• Принципи хірургічного лікування ушкоджень трахеї полягають у висіченні нежиттєздатних тканин (включаючи хрящі), накладенні анастомозу «кінець в кінець» розсмоктуючим швом і позиціонування шиї в зігнутому положенні для уникнення натягу анастомозу.
• Цілісність при неускладнених «чистих» травмах без деваскуляризації можна в основному відновити простими розсмоктуючими швами.

Травми трахеї (шийної частини)

• Оптимальний доступ до стравоходу можна отримати через розріз попереду грудинно-ключично-соскоподібного м’яза.
• Хоча до стравоходу можна отримати доступ з обох сторін шиї, розріз зліва є кращим, оскільки верхній відділ стравоходу розташований переважно в лівій частині шиї.
• Стравохід починається на рівні нижніх відділів конусоподібних персне-глоткових м’язів; кругове виділення стравоходу може бути здійснене лише нижче цих м’язів. Зважаючи на це, стравохід, як правило, знаходять нижче в ділянці шиї, ніж можна було б очікувати, і часто його найлегше охопити на рівні ключиці.
• Виділення стравоходу полегшується введенням назогастрального або орогастрального зонду.
• Фасцію сонної артерії слід мобілізувати латерально, а трахею - медіально, що дозволить візуалізувати верхній відділ стравоходу від перстне-глоткових м’язів до його входу в заднє середостіння (Мал. 4 і 5).

• Мобілізація щитоподібної залози медіально може потребувати розсічення середньої щитоподібної вени та нижньої щитоподібної артерії. Слід бути обережним, щоб не пошкодити поворотний гортанний нерв, який проходить у трахео-стравохідній борозні (Мал. 6). Якщо нерв одразу не видно, не намагайтеся його візуалізувати, оскільки це загрожує непотрібною травмою.
• Щоб запобігти пошкодженню поворотного гортанного нерва внаслідок натягу, слід відводити щитоподібну залозу допереду та медіально. Особливо слід уникати відведення щитоподібної залози догори.
• Після входу в підфасціальний простір виконується дисекція стравоходу вигнутим затискачем. Кінчики затискача повинні рухатись навколо м’язового шару стравоходу, щоб створити простір навколо нього, працюючи спочатку позаду, а потім попереду від цієї структури.
• Дисекцію стравоходу слід виконувати значно нижче перснеподібного хряща та персне-глоткових м’язів з обережною медіальною тракцією трахеї, щоб уникнути пошкодження поворотного гортанного нерва.
• Використовуючи вигнутий затискач, дренаж Пенроуза обводять навколо стравоходу. За допомогою дренажа стравохід обережно відводять латерально та догори (Мал. 6–9); для подальшого виділення стравоходу комбінують розсічення та сепарацію тупим шляхом.
• Слід бути обережним, щоб уникнути пошкодження задньої стінки трахеї під час виконання дисекції.
• Доступ до шийного відділу стравоходу по всій його довжині також можна отримати через комірцевий розріз, як описано вище (при травмах трахеї).
• При пошкодженнях стравоходу можна відновлювати його цілісність одразу (вже під час першого оперативного втручання).
• Якщо трахея чи стравохід потребують відновлення, для їх покриття слід використовувати м’язи зі збереженим кровопостачанням (ремінні). Це особливо важливо при комбінованих ушкодженнях, щоб запобігти розривам і утворенню нориць між двома структурами.