Розділ 9 Оперативний доступ при травмі шиї: доступ до хребетної артерії в ділянці шиї

У цьому розділі будуть розглянуті оперативні доступи до явних або підозрюваних пошкоджень хребетних артерій у ділянці шиї. Хоча головний акцент практичної частини цього розділу — це оперативний доступ, також буде представлено загальний огляд принципів діагностики та лікування.

Цілі навчання

До кінця курсу ASSET учасники повинні вміти наступне:

1. Описати чотири зони хребетної артерії.
2. Продемонструвати хірургічний доступ до першого сегменту хребетної артерії в ділянці шиї.

Особливості

• Пошкодження хребетних артерій може виникати внаслідок як тупої, так і проникаючої травми, при чому остання (напр., вогнепальне поранення) є найпоширенішою причиною.
• Тупа травма, при якій може бути пошкоджена хребетна артерія, включає переломи основи черепа, травми по осі хребта, розрив зв’язок, прямі удари по шиї, мануальну терапію (хіропрактику), вправи з йоги, встановлення центрального катетера, ангіографію та операції на хребті.
• Окрім першого сегмента, хребетна артерія захищена шийними хребцями та кістками черепа, тому хірургічний доступ до неї не є простим (Мал. 1), через що первинним методом для діагностики та зупинки кровотечі є ендоваскулярне втручання.
• Уздовж кожної артерії проходить пара вен, які утворюють між собою численні «місточки» зі сполучних гілок. Оскільки пошкодження артерій часто супроводжується пошкодженням вен, то можуть утворюватися артеріовенозні фістули.

Хірургічний доступ

• Є два основних можливих доступи у найбільш проксимальній частині (сегмент V-1) хребетної артерії: поперечний надключичний доступ і вертикальний передньошийний доступ.
• Надключичний доступ є, мабуть, найлегшим і дає чудовий огляд хребетної артерії у місці її початку. Цей спосіб також використовується для доступу до підключичної артерії в ділянці над ключицею (Див. розділ 14). Як тільки буде ідентифікована підключична артерія, потрібно прослідувати по ній медіально та визначити початок і перший сегмент хребетної артерії (Мал. 2).

• Вертикальний передньошийний доступ також може бути використаний для огляду сегмента V-1 хребетної артерії. Спочатку він нагадує стандартний розріз в ділянці шиї, який робиться вздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза (Див. розділ 7). Фасція сонної артерії відводиться медіально, а жировий прошарок драбинчастого м’яза - латерально. Це дозволяє отримати доступ до переднього драбинчастого м’яза, який потім відводиться або розділяється для того, щоб відкрити для огляду хребетну артерію.
• До пошкоджень у сегменті V-2 технічно можна отримати доступ, але для цього потрібно відкрити кістковий канал, а такий метод краще залишити хірургам з відповідною спеціалізацією та релевантним досвідом.
• Гостру кровотечу з сегмента V-2, яка трапляється при колотих ранах заднього трикутника шиї (Мал. 3), може бути надзвичайно важко зупинити; як тимчасовий захід можна використати катетер Фолея, ввівши його в рану для досягнення ендоваскулярного контролю (Мал. 4).
• Доступ до сегментів V-3 та V-4 також вимагає відповідної спеціалізації та не розглядається в межах цього курсу.