2.1 Допомога пораненим під вогнем: контроль кровотечі

Вступ

Першим етапом допомоги пораненим на тактичному рівні (TCCC) є допомога під вогнем (CUF), яка надається першим рятувальником або учасником бойових дій на місці поранення під час перебування під ефективним ворожим вогнем. Доступне
медичне обладнання обмежується тим, що має при собі сам поранений або медик в аптечці першої допомоги.

Придушення ворожого вогню зведе до мінімуму ризик як нових жертв, так і додаткових травм уже поранених. Для того, щоб вивести їх із прострілюваної зони, перш ніж почати лікування, може знадобитися переміщення пораненого.

Масивна або неконтрольована кровотеча є основною причиною попереджуваної смертності на полі бою, а тому і пріоритетом номер один на етапі допомоги під вогнем. Рання зупинка сильної кровотечі має вирішальне значення для виживання.
Ураження великої судини може швидко призвести до шоку і смерті. Через загрозливі умови на етапі допомоги під вогнем лише небезпечна для життя кровотеча виправдовує втручання.

У цьому модулі ви навчитеся розпізнавати небезпечні для життя кровотечі та варіанти їх контролю під час перебування під ворожим вогнем. Ми обговоримо стратегії правильного застосування турнікета за необхідності швидких дій, а також
поширені помилки, яких припускаються при його первинному накладанні.

Цілі

Відео 2.1.1: Допомога під вогнем: контроль кровотеч

Завантажити відео

Відео 2.1.2: Самостійне накладання турнікета CAT (через петлю)

Завантажити відео

Відео 2.1.3: Самостійне накладання турнікета CAT (просовування)

Завантажити відео

Відео 2.1.4: Стороннє накладання турнікета CAT (просовування)

Завантажити відео

Відео 2.1.5: Самостійне накладання турнікета SOFT-T (через петлю)

Завантажити відео

Відео 2.1.6: Самостійне накладання турнікета SOFT-T (просовування)

Завантажити відео

Відео 2.1.7: Стороннє накладання турнікета SOFT-T (через петлю)

Завантажити відео

Відео 2.1.8: Стороннє накладання турнікета SOFT-T (просовування)

Завантажити відео

Відео 2.1.9: Стороннє накладання турнікета SOFT-T (метод накладання незамкненого жгута)

Завантажити відео

Керівні принципи та ключові моменти

Базовий план дій: допомога під вогнем

1. Накажіть або очікуйте від пораненого продовжити виконання бойового завдання, якщо це допустимо.

2. Наказати пораненому рухатись в укриття і надати собі допомогу, якщо це можливо, або якщо тактично можливо, перемістіть або перетягніть пораненого до укриття.

3. Намагайтесь уникнути у пораненого значних додаткових травм.

4. Витягніть пораненого з автомобіля чи будівлі, які горять, та перемістіть у відносно безпечне місце. Після цього зробіть усе можливе, щоб припинити горіння на пораненому.

5. Зупиніть життєво-загрозливу зовнішню кровотечу, якщо це тактично здійснимо:

6. наказати пораненому самостійно зупинити кровотечу, якщо це можливо;

7. застосувати рекомендовані Комітетом TCCC турнікети для кінцівок з метою зупинки кровотечі в місцях, які анатомічно доступні для їх використання;

8. накладіть турнікет для кінцівок поверх одягу чітко проксимально від місця кровотечі. Якщо місце загрозливої для життя кровотечі не очевидне, розмістити турнікет «високо та щільно» (якомога проксимально) на пошкодженій кінцівці та перемістити пораненого в укриття.

9. Забезпечення прохідності дихальних шляхів у пораненого краще відкласти до етапу «Допомога в тактичних умовах».

Небезпечну для життя кровотечу можна ідентифікувати за кількома ознаками

• Спостерігається пульсуюча або стійка кровотеча з рани.

• Кров стікає на землю.

• Верхній одяг просочується кров'ю.

• Стандартні або імпровізовані пов'язки, що використовуються для закриття рани, неефективні й постійно просочуються кров'ю.

• Наявна травматична ампутація руки або ноги.

• Була попередня кровотеча, і тепер пацієнт знаходиться в шоковому стані (відсутність або сплутаність свідомості, поблідлий).

Застосування турнікета

Затягніть турнікет так, щоб зупинилася кровотеча. Якщо перший турнікет не допоміг, накладіть другий трохи вище першого. Не накладайте турнікет прямо на коліно або лікоть. Не застосовуйте турнікет поверх кобури або накладної кишені з громіздкими предметами.

Типові помилки при застосуванні турнікетів

• Не використання турнікета, коли це необхідно, або зволікання з його накладанням.

• Недостатньо щільне затягування ременя турнікета перед тим, як застосовувати його вороток.

• Використання турнікета при незначних кровотечах.

• Занадто високе розміщення, коли місце кровотечі добре видиме.

• Не знімання турнікета, коли це зазначено під час догляду під вогнем.

• Знімати турнікета, коли поранений перебуває в шоковому стані або існує можливість швидкого транспортування до госпіталю.

• Недостатнє затягування джгута - повинна не лише зупинитися кровотеча, а й перестати відчуватись пульс нижче місця накладання турнікета.

• Не використання другого турнікета, коли це необхідно.

• Періодичне послаблення джгута для відновлення кровоплину у травмованій кінцівці.

Підсумок

Екстрене застосування турнікета - виживаність

Виживаність при екстреному застосуванню турнікета для зупинки кровотечі при значній травмі кінцівки

COL John F. Kragh, Jr., MC, USA, Thomas J. Walters, PhD, David G. Baer, PhD, LTC Charles J. Fox, MC, USA, Charles E. Wade, PhD, Jose Salinas, PhD, and COL John B. Holcomb, MC, USA

Annals of Surgery

Volume 249, Number 1, January 2009

Огляд з ключовими моментами:

Метою цього дослідження в госпіталі бойової підтримки в Багдаді було вивчення впливу екстреного застосування турнікета на порятунок життя.

• Турнікети рятують життя на полі бою.

• Поліпшення виживання, коли турнікети застосовувалися ДО настання шоку в пораненого.

• Дослідження виявило порятунок 31 життів завдяки застосуванню турнікетів ще на догоспітальному етапі як порівняти з відділенням невідкладної допомоги.

• Серед 5 поранених, яким належало накласти турнікет, але цього не було зроблено, виживаність складала 0% проти 87% серед поранених, яким наклали турнікет.

Накладання турнікета на догоспітальному етапі у порівнянні із застосуванням джгута у відділенні невідкладної допомоги.
Наявність шокового стану у порівнянні з його відсутністю.
«Турнікет не накладено» у порівнянні з «турнікет накладено».
Зростання рівня виживання.

Збільшення рівня виживання завдяки застосуванню турнікета. Розподіл проводився на такі групи: пацієнту надана допомога на догоспітальному етапі чи у відділенні невідкладної допомоги, на момент накладання турнікета шоковий стан наявний чи відсутній, турнікет застосовувався чи ні. Необроблені дані у різниці рівня виживання вказують на те, що вплив використання турнікета на виживаність тісніше корелює з його накладанням до розвитку шоку у пацієнта, ніж з його застосуванням на догоспітальному етапі.

Виживаність при екстреному застосуванню турнікета для зупинки кровотечі при значній травмі кінцівки

ЧИТАТИ ПОВНИЙ ТЕКСТ

Прикінцеве послання:

Як оцінюється, 1000-2000 життів врятовано станом на 2008 рік завдяки використанню турнікетів (за даними, отриманими генеральним хірургом армії США через внутрішні комунікації).

Найголовніше — за потреби накладіть турнікет якомога швидше.

Рівень виживання зростає, якщо вдається запобігти шоку.

Армійські турнікети - практичне застосування

Практичне застосування армійських турнікетів для зупинки кровотечі при значній травмі кінцівки

The Journal of TRAUMA, Injury, Infection, and Critical Care

J Trauma. 2008;64:S38 –S50

• 232 пацієнти з накладеними турнікетами на 309 кінцівок

• CAT був найкращим турнікетом для застосування в польових умовах

• Приблизно у 3% спостерігався транзиторний параліч нерва

• ЖОДНОЇ ампутації, спричиненої використанням турнікета

Практичне застосування армійських турнікетів для зупинки кровотечі при значній травмі кінцівки

ЧИТАТИ ПОВНИЙ ТЕКСТ

Пам'ятайте, що на початку Глобальної війни з тероризмом поранені все ще гинули через кровотечі з кінцівок.

Зараз стан справ набагато кращий.

У цьому дослідженні задокументовано 232 ВРЯТОВАНИХ ЖИТТІВ лише в ОДНОМУ госпіталі за один рік.

Спостерігалися МІНІМАЛЬНІ ускладнення через використання турнікета.

Вивчення ефективності гемостатичних засобів

Дослідження контролю кровотеч:

Контроль зовнішніх кровотеч під час медичної допомоги на тактичному рівні: допоміжне застосування компресійної гемостатичної губки XStat™. Керівні принципи TCCC зі змінами 15-03.

Kyle Sims; F. Bowling, Harold Montgomery, Paul Dituro; Bijan S. Kheirabadi, PhD, Frank Butler, MD

Journal of Special Operations Medicine

J Spec Oper Med. 2016 Spring;16(1):19-28

Контроль зовнішніх кровотеч під час медичної допомоги на тактичному рівні: гемостатична марлева пов’язка на основі хітозану. Керівні принципи TCCC зі змінами 13-05.

Brad L. Bennett, PhD, NREMT-P; Lanny F. Littlejohn, MD; Bijan S. Kheirabadi, PhD;

Frank K. Butler, MD; Russ S. Kotwal, MD; Michael A. Dubick, PhD; Jeffrey A. Bailey, MD

Journal of Special Operations Medicine

J Spec Oper Med. 2014 Fall;14(3):40-57

Порівняння сучасних гемостатичних пов’язок QuikClot Combat Gauze у стандартизованих дослідженнях неконтрольованих кровотеч на свинях.

Jason M. Rall, PhD, Jennifer M. Cox, BS, Adam G. Songer, MD, Ramon F. Cestero, MD,

and James D. Ross, PhD

Journal of Trauma Acute Care Surgery

J Trauma Acute Care Surg. 2013; 75(2 Suppl 2):S150-6.

Гемостаз у моделі кровотечі, яка не контролюється перетисканням: оцінка кінцевого споживача гемостатичних засобів при ураженні проксимальної артерії.

Steven Satterly, MD, Daniel Nelson, DO, Nathan Zwintscher, MD, Morohunranti Oguntoye, MD, Wayne Causey, MD, Bryan Theis, BS, Raywin Huang, PhD, Mohamad Haque, MD,

Matthew Martin, MD, J Gerald Bickett EMT, and Robert M. Rush Jr, MD

Journal of Surgical Education

J Surg Educ. 2013;70(2):206-11.

Новітні гемостатичні пов’язки не перевершують за ефективністю звичайні при наданні медичної допомоги під вогнем.

Jennifer M. Watters, MD, Philbert Y. Van, MD, Gregory J. Hamilton, BS, Chitra Sambasivan, MD, Jerome A. Differding, MPH, and Martin A. Schreiber, MD

Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care

J Trauma 2011;70:1413-18.

Порівняння двох упаковуваних гемостатичних марлевих пов’язок у дослідженнях кровотеч на свинях.

Richard Bruce Schwartz MD, Bradford Zahner Reynolds MD, Stephen A. Shiver MD, E. Brooke Lerner PhD, Eric Mark Greenfield DO, Ricaurte A. Solis DO, Nicholas A. Kimpel DO, Phillip L. Coule MD & John G. McManus MD

Prehospital Emergency Care

Prehosp Emerg Care 2011;15:477-482

Прикінцеве послання:

Швидкий контроль кровотечі має вирішальне значення для виживання, оскільки неконтрольовані кровотечі залишаються основною причиною попереджуваної смертності на полі бою, а також частою причиною смертності серед цивільного населення. Гемостатичні пов'язки є ще одним засобом, який слід використовувати на місці отримання травми.

CoTCCC рекомендує QuikClot Combat Gauze як гемостатичну пов'язку першого вибору завдяки її простоті у тренуванні та застосуванні, а також доведеній ефективності.

Celox Gauze і ChitoGauze продемонстрували таку ж ефективність, як і Combat Gauze при контролі кровотеч у лабораторних дослідженнях і можуть теж використовуватися.

Ні ChitoGauze, ні Celox Gauze не були протестовані в моделі безпечності USAISR, але кровоспинні пов'язки на основі хітозану використовуються в бойових умовах з 2004 року й досі немає повідомлень про проблеми з їхньою безпечністю.

Дослідження продемонстрували відсутність суттєвої різниці в гемостазі між кровоспинними пов'язками (Combat Gauze, Celox Gauze і ChitoGauze).

XStat рекомендується CoTCCC як ще один засіб в арсеналі надавачів медичної допомоги у бойових умовах для контролю вузлових кровотеч.

Контроль зовнішніх кровотеч у медичній допомозі на тактичному рівні: допоміжне застосування компресійної гемостатичної губки XStat

ЧИТАТИ ПОВНИЙ ТЕКСТ

Контроль зовнішніх кровотеч у медичній допомозі на тактичному рівні: гемостатична марлева пов’язка на основі хітозану

ЧИТАТИ ПОВНИЙ ТЕКСТ

Порівняння сучасних гемостатичних пов’язок із QuikClot Combat Gauze у стандартизованих дослідженнях неконтрольованих кровотеч на свинях

ЧИТАТИ ПОВНИЙ ТЕКСТ

Гемостаз у моделі кровотечі, яка не контролюється перетисканням: оцінка кінцевого споживача гемостатичних засобів при ураженні проксимальної артерії

ЧИТАТИ ПОВНИЙ ТЕКСТ

Новітні гемостатичні пов’язки не перевершують за ефективністю звичайні при наданні медичної допомоги під вогнем

ЧИТАТИ ПОВНИЙ ТЕКСТ

Порівняння двох упаковуваних гемостатичних марлевих пов’язок у дослідженнях кровотеч на свинях