68. Лікування COVID-19 у непристосованих оперативних умовах

Передбачувана Сфера Застосування та Цільова Аудиторія

Ці настанови призначені для фахівців, які працюють в непристосованих умовах з обмеженими ресурсами. Медичні працівники мають різний рівень знань, підготовки та досвіду надання базової допомоги при невідкладних станах. Дані настанови не мають на меті охопити всю інформацію, а лише спонукають до подальших роздумів і визначення сфер, де обмеження з боку ресурсів або відомі захворювання вимагають змін у звичній практичній діяльності. Описана стратегія лікування розроблена для 24-годинного утримання одного критично хворого пацієнта та адаптована до обладнання і ліків, які зазвичай доступні в непристосованих оперативних умовах (на першому та другому експедиційному етапах медичної допомоги). Зверніться до останніх оновлених Практичних рекомендацій щодо COVID-19 Міністерства оборони США для отримання інформації про рекомендоване клінічне ведення, а також “Плану дій під час пандемії COVID-19” CENTCOM США щодо операційних особливостей.

Керівні Принципи

1. Наше основне завдання залишається незмінним. У рамках медичного забезпечення бойових операцій ми повинні підтримувати можливість виконувати ресусцитацію та хірургічне лікування поранених за принципом контролю критичних пошкоджень.
2. Запобігання передачі захворювань медичному персоналу є критично важливим питанням для команд, які працюють в непристосованих умовах, оскільки не кожен медик з команди володіє тими ж навичками, і замінити хворого працівника може бути вкрай складно.
3. Основні обмеження можливостей можуть бути щодо людських ресурсів, постачання кисню, апаратів штучної вентиляції легень, ліків та засобів індивідуального захисту (ЗІЗ).
4. Догляд за пацієнтом з COVID-19 у критичному стані — це, в першу чергу, підтримуюча медична допомога, а також відповідні запобіжні заходи щодо передачі захворювання.
5. Використання телемедицини для якомога дальшого просування досвіду інтенсивної терапії має бути частиною оперативного плану.

Ключові Припущення

1. Більшість медичних працівників, які працюють у непристосованих умовах, мають обладнання, призначение для надання допомоги пораненим в умовах бойових дій, але не обов’язково для лікування пацієнтів з важкою дихальною недостатністю.
2. Постачання кисню, зазвичай, обмежується кількома переносними кисневими балонами та кисневими концентраторами, які не призначені для забезпечення киснем у великих об’ємах.
3. Можливість проведення лабораторних та радіологічних досліджень, як правило, обмежені чи повністю відсутні.
4. COVID-19 суттєво вплинув на місцеві та міжнародні лінії постачання, зменшивши об’єми постачань або доставку засобів для певних захворювань (наприклад, наборів для тестування та вірусних фільтрів).
5. З огляду на глобальний характер даної кризи, блокування суверенних повітряних просторів та необхідність обмеження впливу на військові повітряні засоби, час до початку медичної евакуації може бути значно подовжений.
6. Більшість непристосованих локацій складаються з відносно невеликих таборів (зазвичай, менше 100-300 осіб) з переважно молодим та здоровим населенням. Однак, деякі працівники можуть належати до категорій високого ризику. Таким чином, виходячи з поточної епідеміології, планування має враховувати можливість розміщення 1-3 критично хворих пацієнтів у кожній такій локації.

Ключові Визначення

1. Карантин: Відокремлення та обмеження пересування осіб, які потенційно мали контакт з інфекційним збудником, але не мають симптомів хвороби. Ці особи могли контактувати зі збудником та не знати про це, або ж вони є хворими, не маючи жодних симптомів. Організація карантину проводиться командуванням (з підтримкою медичних працівників).
2. Ізоляція: Відокремлення хворого персоналу з підтвердженою інфекційною хворобою або високим індексом підозри (тобто осіб, які перебувають під спостереженням) від здорових людей. Організація ізоляції проводиться медичними працівниками (з підтримкою командування).
3. Пацієнт, що перебуває під спостереженням (ППС): Пацієнт із ознаками та симптомами, що свідчать про інфекцію COVID-19 та можливий вплив вірусу. У регіонах, де COVID-19 уже широко поширений, діагноз «ППС» можна встановити на основі лише наявних симптомів. Усі ППС мають бути ізольовані.
4. Контактний шлях передачі: Поширення захворювання через прямий контакт з інфікованим пацієнтом або забрудненою поверхнею. “Контактні” запобіжні заходи спрямовані на зменшення цього способу передачі.
5. Крапельний шлях передачі: Поширення захворювання через відносно великі часточки рідини, які осідають з повітря, зазвичай на відстані кількох метрів. “Крапельні” запобіжні заходи спрямовані на зменшення цього способу передачі.
6. Повітряно-крапельний (аерозольний/аерогенний) шлях передачі: Поширення захворювання через дрібні часточки рідини (аерозолі), які залишаються у повітрі протягом тривалого часу та можуть поширюватися на більші відстані. “Повітряно-крапельні” запобіжні заходи спрямовані на зменшення цього способу передачі.

Ключові Посилання

1. Alhazzani W, Hylander M, Arabi Y, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. First published June 2020.
2. Brewster DJ, Chrimes N, Do T, et al. Consensus Statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Medical Journal of Australia. Published on-line ahead of print 8 Dec 2020. Published on-line ahead of print 01 May 2020.
3. Interim U.S. Guidance for Risk Assessment and Work Restrictions for Healthcare Personnel with Potential Exposure to COVID-19. Center for Disease Control and Prevention. Updated 14 December 2020.
4. Matos RI, Chung L. DoD COVID-19 Practice Management Guide: Clinical Management of COVID-19. Defense Health Agency. Updated 3 March 2021.
5. Stuever M, Hydrick A, Meza P, Funari T, et al. U.S. Central Command COVID-19 Pandemic Playbook for Operational Environments. Published 23 April 2021.
6. U.S. Army School of Aviation Medicine. Critical Care Flight Paramedic. Standard Medical Operating Guidelines (CY20 Version). Published 10 October 2020.

Дії з Ідентифікації Пацієнта, що Перебуває під Спостереженням (ППС) щодо COVID-19

Засоби Індивідуального Захисту

1. Центри контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендують застосування посилених “крапельних” запобіжних заходів. Закрийте слизові оболонки (очі, ніс і рот) та забезпечте запобіжні заходи при контакті зі шкірою.
2. Маски N95 НЕ СТВОРЮЮТЬ належний захист при наявності волосся на обличчі; всім, хто безпосередньо надає допомогу пацієнтам, настійно рекомендується гоління.
3. Для мінімізації ризику самозараження засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) слід надягати/знімати відповідно до інструкцій CDC, дотримуючись при цьому відповідних технік.
4. Для уникнення випадкового зараження медичного персоналу, одягання і зняття ЗІЗ має контролювати навчений цьому співробітник (якщо є можливість).
5. Наступні процедури мають значно вищий ризик аерозольного поширення вірусу:
   1. Інтубація трахеї
   2. Екстубація (випадкова або планова)
   3. Штучна вентиляція за допомогою мішка типу Амбу з маскою
   4. Будь-яке роз’єднання контура апарата ШВЛ
   5. Аспірація вмісту трахеї не за допомогою закритої аспіраційної системи
   6. Трахеостомія (і крікотиреомія)
   7. Серцево-легенева реанімація

Класифікація ЗІЗ за Рівнями Захисту

Поділ на рівні базується на ризику розвитку захворювання та ризику процедури.
ПРИМІТКА: за можливості, пацієнт повинен носити звичайну захисну маску для обличчя (тканинну або іншу), щоб створити додатковий бар’єр.

Мінімум: захисна маска для обличчя, захисні окуляри, рукавички та імпровізований халат.
ПРИМІТКА: Для контакту з пацієнтами з низькою ймовірністю захворювання та у випадку мінімального прямого контакту з ними, халати можуть не знадобитися (проводяться звичайні “крапельні” запобіжні заходи).

Краще: хірургічна маска або маска N95, щиток для обличчя (самостійно або з маскою) і захист для очей, рукавички, халат (хірургічний або звичайний захисний), шапочка.

Найкраще: маска N95 (з хірургічною маскою або без неї) із щитком для обличчя та одноразовою шапочкою або щитком для обличчя з капюшоном (наприклад, спеціальна маска для захисту від хімічних, біологічних, радіологічних, ядерних та високопотужних вибухових речовин [ХБРЯВ]), а також халат і рукавички.

Економне Використання ЗІЗ

1. Вірус COVID-19 може виживати на різних поверхнях до 72 годин або довше.
2. За низького ризику інфікування використовуйте тканинні захисні маски, щоб заощадити запас хірургічних масок для обличчя та масок N95, необхідних для процедур високого ризику зараження (наприклад, ендотрахеальної інтубації).
3. Знімайте ЗІЗ таким чином, аби його можна було легко надіти знову, не торкаючись забруднених поверхонь (якщо можливо).
4. Для повторного використання хірургічних масок для обличчя або масок N95: перебуваючи у рукавичках, помістіть та зберігайте маску в паперовому пакеті у сухому, темному місці/приміщенні протягом 72 годин перед повторним використанням. НЕ ВИКОРИСТОВУЙТЕ відбілювач або УФ-випромінювання (тобто сонячне світло) для «стерилізації» маски N95 – це знизить ефективність захисту.
5. Захисні окуляри та щитки для обличчя між їх використаннями слід очищати за допомогою розведеного розчину відбілювача.

Рекомендації щодо Використання Масок

Для тривалого або повторного використання респіраторів N95 Національний інститут безпеки та гігієни праці США рекомендує наступне:

1. Маски N95 зберігають свою ефективність протягом щонайменше 8 годин безперервного або періодичного використання.
2. Маски N95 слід викидати після процедур, які пов'язані з утворенням аерозолів (наприклад, ендотрахеальної інтубації) або у випадку їх видимого забруднення біологічними рідинами.
3. Розгляньте можливість використання великого щитка для обличчя, розміщеного перед маскою, одягніть хірургічну маску поверх N95 або надягніть її на пацієнта, щоб мінімізувати контамінацію.
4. Мийте руки з милом і водою або обробляйте їх спиртовмісним дезінфікуючим засобом до і після торкання або регулювання маски.

Карантин (Персонал без Симптомів, з Визначеним Контактом)

1. У той час, як оптимальним варіантом є відокремлене розміщення осіб, які знаходяться на карантині, життєвий простір у непристосованих умовах, як правило, обмежений. Тому, щоб дозволити людям на карантині залишатися у своїх кімнатах, слід забезпечити належний їх захист.
2. Особи, поміщені на карантин відповідно до настанов CDC зі скринінгу, мають залишатися у своїй кімнаті та спостерігати за своїм станом щодо появи будь-яких симптомів.
3. Члени команди повинні кілька разів на день перевіряти стан особи, яка перебуває на карантині, і за потреби приносити їй їжу, воду та предмети побутового комфорту.
4. Коли особа на карантині потребує використання ванної кімнати для відвідування туалету або особистої гігієни, слід суворо дотримуватись соціальної дистанції. Під час карантину такі особи не повинні відвідувати тренажерний зал, відпочинково-культурні заходи (програма “Morale, Welfare and Recreation” - MWR) або будь-які інші місця загального користування.
5. У залежності від ризику і вимог бойового завдання, його критично важливий персонал (включаючи медичний) може бути допущений до роботи (з використанням захисних масок, N-95, якщо це можливо, в протилежному випадку - тканинної маски). Важливим у прийнятті таких рішень є раннє залучення немедичного керівництва.

Ізоляція (Персонал із Симптомами)

1. ППС не може залишати ізолятор без вказівки медичного персоналу.
2. Перебуваючи поза межами ізолятора, ППС зобов’язаний носити тканинну захисну маску для обличчя та мити руки водою з милом або спиртовим дезінфікуючим засобом.
3. В ізоляторі заборонено приймати відвідувачів.

Первинна Медична Оцінка

1. Призначте медичного працівника, який буде працювати з пацієнтами з COVID. Цей фахівець буде проводити огляд, необхідні процедури та оцінювати стан пацієнтів для обмеження їх контакту з іншим медичним персоналом. Пам’ятайте - збереження спроможності надавати допомогу пораненим у бойових діях все ще являється пріоритетом. Вибирайте медика, зважаючи на його компетентність та вплив його відсутності на медичне забезпечення бойового завдання, знайшовши розумний баланс. Призначений фахівець може не бути найбільш досвідченим, проте у нього має бути змога проконсультуватися з іншими членами команди щодо лікування, процедур і догляду за хворими, якщо це необхідно.
2. Усі пацієнти, які звертаються до лікаря із будь-якими скаргами, повинні бути обстежені щодо типових симптомів COVID-19 (гарячка, кашель, задишка, скарги з боку ШКТ) та ризику зараження.
3. Якщо ППС звертається до медика, який не є відповідальним за COVID-інфекцію, пацієнта слід забезпечити тканинною захисною маскою для обличчя (або хірургічною маскою) і супроводити його до попередньо визначеної зони лікування COVID.
4. Якщо можливо, обстеження та лікування ППС слід проводити за межами закладу, який надає допомогу пораненим, щоб зменшити можливість контамінації.
5. Медичний персонал, який проводить обстеження, повинен носити найкращі з доступних ЗІЗ (див. Додаток B), обираючи розумний баланс між економією засобів та загрозою інфікування.
6. Обстеження має включати перевірку всіх життєвих показників, включаючи пульсоксиметрію, оцінку дихальних зусиль, аускультацію легень, температуру шкіри та час наповнення капілярів.

Допоміжні Тести

Мінімум: Швидке тестування на малярію (у випадку гарячки в ендемічному щодо малярії регіоні)

Краще (перераховане вище +):

• ЕКГ у 12 відведеннях
• Швидке тестування на грип
• Швидке тестування на гарячку денге
• Гази артеріальної або венозної крові за допомогою аналізатора I-STAT
• УЗД (серця та легень)

Найкраще (перераховане вище +):

• Рентгенографія органів грудної клітки в передньо-задній та боковій проекціях
• Визначення респіраторних патогенів методом ПЛ� з використанням системи BIOFIRE®
• ПЛР-тест на COVID-19
• Проведення інших лабораторних тестів, описаних у Практичних рекомендаціях щодо COVID-19 Міністерства оборони США.

Виявлення Пацієнтів із Ризиком Погіршення Стану

1. Серед пацієнтів із легкими та помірними симптомами, а також нормальними показниками пульсоксиметрії у стані спокою, ризик погіршення стану підвищується у тих, хто має задишку, знижену сатурацію під час тесту з фізичним навантаженням та має епідеміологічні фактори ризику важкого захворювання (вік понад 50 років, серцево-судинні захворювання, захворювання легень, імуносупресивна терапія). Такі пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом і розглядатися як кандидати на ранню евакуацію.
2. Тест із фізичним навантаженням (ходьбою): пацієнт повинен бігти підтюпцем або йти на місці протягом 3 хвилин. Неможливість завершити тест або зниження сатурації (SpO2) <94% підвищує ризик клінічного погіршення стану хворого. Це сортувальний тест, який використовувався кількома лікарнями Нью-Йорка під час пандемії, щоб допомогти оцінити потребу у більш ретельному моніторингу.

Альтернативні Діагнози

1. Якщо пацієнт із симптомами, які відповідають COVID-19, має відомий ризик зараження або контакт із даною інфекцією, його слід вести як ППС незалежно від диференційного діагнозу. Це не виключає наявності альтернативних та/або супутніх діагнозів, оскільки пацієнти з COVID-19 можуть бути інфіковані іншими збудниками.
2. Завжди слід розглядати альтернативні діагнози, що можуть загрожувати життю (наприклад, тромбоемболія легеневої артерії, пневмоторакс, гострий інфаркт міокарда тощо), і лікувати їх відповідно до стандартів діагностики та лікування.

Тестування в Непристосованих Умовах

1. Більшість непристосованих місць (віддалених баз) не мають можливості для тестування на COVID-19 за допомогою затвердженої полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Однак, якщо тестування можливе, слід враховувати наступне:
   • Відсоток хибно негативних результатів ПЛР-аналізу на COVID-19, ймовірно, буде значним, тому слід встановити мінімальний період ізоляції (або карантину) незалежно від результату тесту.
   • Черговість проведення тестування повинна визначатися встановленим CDC пріоритетом щодо їх виконання, який в свою чергу повинен бути врівноважений з пріоритетами бойової операції. Наприклад, пацієнт із легкими симптомами та відсутністю факторів ризику декомпенсації стану може не потребувати негайного тестування. Однак, якщо бойове командування визначає, що дана особа є критично важливою для виконання бойового завдання, проведення тестування може вважатися більш пріоритетним.
2. Враховуючи значні обмеження ресурсів у непристосованому середовищі (зокрема, обмежену кількість кисню, запасів ліків та кількості ЗІЗ), навіть за відсутності потреби пацієнта у терміновій евакуації слід якнайшвидше розпочати координацію транспортування хворого до відповідного рівня надання допомоги, оскільки виконання евакуаційної місії може зайняти більше 24 годин. Це підкреслює важливість ранньої координації евакуації з одночасним плануванням тривалого лікування.
3. Додаток A описує багаторівневу блок-схему стану здоров’я пацієнта, розроблену для стандартизації термінології в межах зони відповідальності та між медичними працівниками, спеціалістами з медичного планування і оперативним керівництвом.

Особливості Розташування Ізоляторів

1. Більшість непристосованих локацій (баз) мають групові житлові приміщення зі спільною вентиляцією, що робить «самоізоляцію» непрактичною. Хоча оптимальним є індивідуальне розміщення осіб з окремими ванними кімнатами, когортна ізоляція пацієнтів може бути найкращим варіантом, доступним у обмеженому просторі.
2. Місце розміщення повинно мати можливість розширюватися для розташування численних пацієнтів з різним ступенем тяжкості стану та забезпечувати належний комфорт для всіх категорій пацієнтів (з легким, середнім та важким перебігом).
3. Розміщення вентиляції (пристроїв контролю навколишнього середовища) має бути спрямоване в протилежну сторону від місць скупчення людей та загальних проходів.
4. Входи до місць розміщення мають бути добре позначені (наприклад, «Ізоляційна зона – несанкціонований доступ заборонено!»), з вивішеними рекомендаціями щодо належного користування ЗІЗ.
5. Розгляньте місця розміщення з точки зору розташування ванних кімнат і ділянок, які потрібно пройти, аби дістатися до них. За можливості, виділіть ванні кімнати лише для ізольованих пацієнтів. При наявності інженерного забезпечення можна облаштувати вуличний туалет. В якості пісуарів можна використовувати одноразові пляшки для води.
6. Розгляньте необхідність виділення зони інтенсивної терапії в межах ізолятора або поблизу нього, окремо від основного медичного закладу/пункту допомоги. Крім того, врахуйте маршрут, який необхідно подолати, аби перемістити пацієнта на евакуаційний засіб. Увага, наскільки це можливо, повинна бути зосереджена на збереженні здатності надавати допомогу пораненим в умовах бойових дій.
7. Щоб уникнути зараження ППС, які не мають COVID-19, за можливості проведення підтверджувальних тестів, розгляньте проведення когортної ізоляції пацієнтів, розділивши їх на осіб з позитивним результатом тесту та тих, які не були тестовані або отримали негативний результат.

Підготовка Ізоляторів

1. Не переводьте ППС до ізолятора до моменту завершення підготовки.
2. Персонал, який не потребує ізоляції, повинен покинути приміщення.
3. Дозвольте ППС (з одягнутою хірургічною маскою) зібрати особисті речі та перейти до ізолятора.
   1. Предмети особистої гігієни
   2. Постільна білизна та одяг
   3. Електронні пристрої + зарядні пристрої
4. Якщо ППС не може самостійно забрати речі, персонал у масці та рукавичках (як мінімум) повинен їх принести.
5. Базові медичні прилади, які постійно повинні бути в ізоляторі:
   1. Термометр оральний з одноразовим захисним покриттям
   2. Пульсоксиметр(и)
   3. Санітайзер для рук на спиртовій основі
   4. Стетоскоп(и)
   5. Манжета(и) для вимірювання артеріального тиску
   6. Коробка хірургічних масок
   7. За наявності, 14-денний запас парацетамолу, ібупрофену та ліків від застуди/грипу.
6. Коробка ЗІЗ (для медичних працівників, встановлена ззовні, біля входу в ізолятор):
   1. Мінімум 3 халати (хірургічні або жовті захисні одноразові халати)
   2. Мінімум 3 маски N95
   3. Мінімум 6 хірургічних масок
   4. Мінімум 3 щитки для обличчя та/або дезінфіковані захисні окуляри
   5. Мінімум 3 хірургічні шапочки або одноразові хірургічні шапочки
   6. Коробка з медичними рукавичками
   7. Туба з дезінфікуючими серветками
   8. Розпилювач з розведеним відбілювачем
   9. Паперові рушники (для прибирання)
   10. Мішки для сміття
7. Предмети життєзабезпечення
   1. Гідратація: пляшки з водою, соком, напої Gatorade тощо.
   2. Харчування: сухпайки типу MRE (meal ready to eat - букв., “готова до споживання їжа”), напої, снеки тощо. За можливості, забезпечте гаряче харчування.
   3. Гігієна: Коробка вологих серветок. Заохочуйте пацієнтів до використання портативних пісуарів (наприклад, порожніх пляшок з-під води). У випадку, якщо ванна/туалет є спільними з неізольованим персоналом, або ж якщо до призначеної ванни/туалету треба йти через зону загального користування, ППС у масці має супроводжуватися персоналом у ЗІЗ. Перед тим, як інфікований скористається ванною/туалетом, супроводжуюча особа має попросити вийти всіх, хто там є. Усі поверхні, які використовує ППС, необхідно очистити розведеним розчином відбілювача.
   4. Сміття: Невеликий контейнер з пакетом для сміття слід розмістити всередині ізолятора. Великий контейнер з подвійним мішком для сміття має бути розміщений одразу за межами ізоляції. Зверху має бути знак біологічної небезпеки. Лише медичний персонал або спеціально призначений персонал (не критично важливий) буде утилізовувати це сміття, щоб мінімізувати ризик для інших. ППС слід проінструктувати стосовно щоденного зав’язування невеликих пакетів зі сміттям та поміщення їх у великий контейнер. Враховуйте доступ місцевого населення до сміття та проводьте утилізацію відповідно до затвердженої політики щодо біологічно небезпечних відходів.

Особливості Постійного Моніторингу Персоналу в Амбулаторній Ізоляції

1. Підтримуйте комунікацію з персоналом, який знаходиться в ізоляції. Медик, який відповідає за хворих на COVID, визначатиме необхідність більш частих обстежень.
2. Якщо пацієнт відповідає критеріям MedCon2 або вищим, рекомендується проведення постійного моніторингу, оскільки ризик швидкої декомпенсації стану хворого значно зростає. (MedCon2: прогресуючі симптоми, які викликають занепокоєння на основі клінічного судження медичного працівника. Див. Додаток A.)
3. Схема тривалої допомоги в польових умовах є основою для запису результатів частих оцінювань стану пацієнтів та проведених втручань. (Див. Настанови з клінічної практики “Документація під час тривалої допомоги в польових умовах” Об'єднаної системи лікування травм.)
4. При MedCon1, для зменшення контакту, розгляньте використання відеочату (наприклад, WhatsApp), щоб отримати життєві показники та виконати візуальну оцінку пацієнта. (MedCon1: легкі грипоподібні симптоми, SpO2>94% при диханні кімнатним повітрям, гемодинамічні показники в нормі. Див. Додаток A.) Пацієнти можуть самостійно проводити вимірювання пульсоксиметрії та температури тіла через заздалегідь визначені проміжки часу, або це можуть робити хворі у груповій ізоляції, допомагаючи один одному.
5. За появи тривожних симптомів, медик, який відповідає за хворих на COVID, проводить їх особистий огляд, використовуючи найкращі наявні ЗІЗ.

Особливості Командування та Управління

• Повідомлення як медичного, так і оперативного керівництва є обов’язковим і має відбутися незабаром після виявлення ППС.
• Офіційне повідомлення у затвердженому форматі має бути складено та подано головному хірургу (або відповідній особі).
• Якщо категорія ризику відповідає показникам MedCon2 або вища, якнайшвидше розпочніть координацію евакуації хворого до вищого рівня надання допомоги.
• Встановіть, проведіть обстеження на наявність симптомів та лікуйте тих, хто перебував у потенційному тісному контакті з ППС відповідно до вказівок CDC щодо високого ризику зараження.

Заходи з Покращення Ефективності

Досліджувана група

Усі госпіталізовані пацієнти з позитивним результатом щодо COVID-19 (включаючи підтверджені та ймовірні випадки зараження, коли тестування недоступне).

Мета (Очікувані Результати)

1. Задокументовані початкові симптоми у досліджуваній групі.
2. Задокументовані супутні захворювання у досліджуваній групі.
3. Задокументовано дані про забір зразків для тестів на COVID та час отримання результатів у досліджуваній групі.
4. За необхідності проведення інтубації, персонал документує рівні використовуваних ЗІЗ (рівень 1-хірургічна маска, рівень 2-N95, рівень 3- респіратор із системою очищення повітря [PAPR]).
5. Відразу після госпіталізації, пацієнти з тяжкою та критичною формою COVID-19 отримують рекомендоване лікування.

Показники Результативності/Дотримання Рекомендацій

1. Кількість і відсоток пацієнтів з задокументованими при первинному огляді (в історії хвороби) початковими симптомами захворювання.
2. Кількість і відсоток пацієнтів з задокументованим при первинному огляді (в історії хвороби) повним анамнезом життя.
3. Кількість і відсоток пацієнтів з задокументованим при первинному огляді (в історії хвороби) тютюнопалінням в анамнезі.
4. Задокументована кількість і відсоток пацієнтів, у яких був проведений забір зразків тесту на COVID, а також час отримання результатів.
5. Кількість і відсоток пацієнтів, які потребували інтубації та мали документацію щодо рівня ЗІЗ, що використовувався персоналом (рівень 1-хірургічна маска, рівень 2-N95, рівень 3-PAPR).
6. Кількість і відсоток тяжких та критичних пацієнтів, які отримували ремдесивір протягом < 24 годин і < 48 годин.
7. Кількість і відсоток тяжких і критичних пацієнтів, які отримували дексаметазон протягом < 24 годин і < 48 годин.
8. Кількість і відсоток тяжких і критичних пацієнтів, які отримували реконвалесцентну плазму COVID-19 протягом < 24 годин і < 48 годин.

Джерела Даних

• Медична картка пацієнта
• Реєстр травм Міністерства оборони США

Системна Звітність та її Частота

Вищезазначене визначає мінімальні критерії для моніторингу покращення ефективності даних Настанов з клінічної практики. Системна звітність має здійснюватися щорічно; за потреби може виконуватися додатковий моніторинг покращення ефективності та системне звітування.

Системний огляд та аналіз даних будуть виконуватись керівником Об'єднаної системи лікування травм, її програмним менеджером та відділом покращення ефективності.

Обов'язки

Відповідальність керівника травматологічної команди полягає в тому, аби забезпечити ознайомлення, відповідне дотримання та моніторинг покращення ефективності на місцевому рівні згідно із даними Настановами з клінічної практики.

Надання Медичної Допомоги Пацієнту, що Перебуває під Спостереженням щодо COVID-19

Особливості Постачання Кисню

(Див. Додаток F)

1. Проведіть інвентаризацію обладнання та витратних матеріалів, наявних у вашому лікувальному закладі. Важливі предмети включають малі кисневі концентратори (SAROSTM), кисневі балони (типу D і H) та системи генерації кисню (POGS та EDOCS).
2. Визначте найближчий пукнкт, де можна повторно заповнювати кисневі балони. Це може бути бригада військово-біомедичної підтримки або промислова газова компанія місцевої країни.
3. Якщо ви виявили порожні кисневі балони, негайно віддайте їх для наповнення. Скоріш за все, ви швидко використаєте їх під час допомоги хворому з тяжким перебігом COVID-19.
4. Розробіть план поповнення ваших кисневих балонів. Запаси кисню швидко вичерпуються у випадку лікування тяжких хворих на COVID-19.
   • Якщо у вашому закладі є можливість наповнення кисневих балонів, розробіть план з їх заправки. Визначте особу, яка не бере безпосередньої участі в догляді за пацієнтами, оскільки наповнення балонів та допомога хворому можуть відбуватися одночасно.
   • Якщо у вашому закладі немає можливості наповнювати кисневі балони, розробіть план їх постачання. Одним із варіантів є обмін медичних балонів під час виконання завдань MEDEVAC.
5. Кисневий концентратор SAROSTM може забезпечити подачу 100% O2 зі швидкістю до 3 л/хв. Однак, якщо відключити його від мережі, заряду батареї вистачить лише на 30 хвилин безперервної роботи.
6. Концентратори SAROSTM можна підключити послідовно, щоб забезпечити більший потік, що складатиме приблизно 5-6 л/хв. Y-подібний конектор для аспірації можна використовувати для з’єднання кількох концентраторів разом.
7. Апарати ШВЛ витрачають менше кисню при використанні шланга високого тиску. Повного об’єму балона D-типу (ємність 425л), що забезпечує подачу кисню зі швидкістю 15 л/хв через одноразову кисневу трубку, вистачить на 20-30 хвилин. Об’єму того самого D-балона, який забезпечує 100% FiO2 через апарат ШВЛ, підключений через зелений шланг високого тиску, вистачить на 30-45 хвилин (в залежності від хвилинної вентиляції).
8. Зменшення хвилинної вентиляції (наприклад, седація з міорелаксацією або без неї) та споживання кисню (зменшіть FiO2 до абсолютного мінімуму, щоб досягти SpO2 88-92%) подовжить запаси кисню.
9. У разі транспортування пацієнта(ів) до місця евакуації, передбачте можливість затримки та візьміть із собою подвійний від розрахованого запас кисню.

Апарати ШВЛ

(Див. Додатки G, H та I)

1. У випадку тяжкої гіпоксичної дихальної недостатності ефективний апарат штучної вентиляції легень повинен відповідати таким мінімальним вимогам:
   1. Повинен мати функцію забезпечення позитивного тиску в кінці видиху (ПТКВ).
   2. Повинен дозволяти титрування дихального об’єму (ДО) та частоти дихання (контроль хвилинної вентиляції).
   3. Повинен забезпечувати подачу додаткового кисню у більшій концентрації, ніж наявна у кімнатному повітрі (>21% FiO2).
2. Комерційні повнофункціональні апарати ШВЛ (наприклад, Drager, Puritan-Bennett) можуть бути доступні в окремих віддалених локаціях і, за наявності, є ідеальними пристроями для використання. Ці апарати ШВЛ можуть забезпечувати розширені стратегії вентиляції легень та показані для лікування хворих на COVID.
   Примітка: Дані апарати ШВЛ не призначені для використання під час транспортування, оскільки пристрої є чутливими та повинні залишатися в захищеному від шкідливого впливу зовнішніх чинників місці. Для проведення евакуації переведіть пацієнта на портативний апарат ШВЛ.
3. Портативний апарат ШВЛ Zoll (Impact) EMV+731 доступний у багатьох комплектах військово-медичного обладнання та сертифікований для роботи в усіх авіаційних середовищах. Функціонал апаратів IMPACT 754 є достатнім, проте вони не забезпечують можливість вентиляції з контролем тиску та зі зворотним співвідношенням тривалості вдиху і видиху (про це йдеться нижче).
4. Портативні апарати ШВЛ Hamilton T1 забезпечують спеціалізовані варіанти дихальної підтримки, включаючи розширені параметри з контролем тиску та інтегровану терапію високим потоком кисню. Пристрої сертифіковані для наземного та гвинтокрильного перевезення, але не схвалені для транспортування всередині літаків (у герметичних кабінах).
5. Прикладом рятувального апарата ШВЛ з обмеженими можливостями є SAVe II: він забезпечує ПТКВ лише до 10 см H2O та хвилинну вентиляцію лише до 8 л/хв. Аби забезпечити подачу додаткового кисню, необхідна трубка для під’єднання до джерела кисню. Якщо це єдиний пристрій, доступний у місці вашого розташування, якнайшвидше організуйте переміщення до місця з більш досконалими апаратами ШВЛ.
6. Апарат ШВЛ SAVe I не має можливості регулювання та не може забезпечити ПТКВ. НЕ ПРОВОДЬТЕ лікування важкохворих пацієнтів із COVID-19 з використанням цього пристрою. Більш ефективною буде ручна вентиляція легень за допомогою мішка типу Амбу з маскою, клапана ПТКВ та додатковим киснем.

Особливості Персоналу

1. Мінімізуйте кількість персоналу, необхідного для догляду за ППС. Створіть пріоритетний список тих, хто матиме можливість допомогти. Переконайтеся, що решта команди зберігає можливість надання допомоги пораненим.
2. У випадках, коли евакуація може бути відкладена, установіть цикли роботи та відпочинку, передбачаючи достатній час для гідратації (наводнення), споживання їжі та сну. Доведено, що такий підхід зменшує кількість використаних ЗІЗ, мінімізує виснаження медичного працівника та запобігає випадковому інфікуванню.
3. Амбулаторні ППС («ходячі поранені») можуть потенційно допомагати у моніторингу стану та наданні допомоги більш серйозно хворим пацієнтам.
4. Подумайте про те, аби хтось (не залучений безпосередньо до надання допомоги пацієнтам) виступав у ролі “гінця” (посильного).

Обладнання/Витратні Матеріали

Обладнання та витратні матеріали, необхідні для лікування критично хворого пацієнта з COVID-19, підсумовано в Додатку L та Додатку M.

Особливості Клінічної Допомоги

Початкові звіти свідчать про те, що серед пацієнтів із COVID-19, у яких розвивається критичне захворювання, швидке погіршення стану, зазвичай, починається приблизно через 5-7 днів після появи перших симптомів. Ретельне спостереження за такими пацієнтами в даний період є критично важливим для раннього втручання.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів

1. Зведіть до мінімуму утворення вірусних аерозольних частинок та пряме зараження медичного персоналу.
2. Використовуйте найкращі з доступних ЗІЗ для проведення процедур високого ризику, таких як ендотрахеальна інтубація. (Див. Додаток B.)
3. Визначайте потребу у застосуванні розширених методів забезпечення прохідності дихальних шляхів, спираючись на оцінку дихання/дихальних зусиль хворого. Пацієнти з COVID-19 швидко переходять до стану декомпенсації – низький поріг для проведення інтубації дає більше часу для підготовки та може запобігти ускладненням.
4. Якщо медик, який лікує хворих на COVID-19, не є достатньо досвідченим у проведенні розширених методів забезпечення прохідності дихальних шляхів, розгляньте телемедичну консультацію та/або дочекайтеся прибуття більш досвідченого персоналу (наприклад, евакуаційної команди). Ніколи не намагайтеся виконати розширені методи забезпечення прохідності дихальних шляхів, якщо ви не знаєте, як це зробити.
5. У більшості випадків під час інтубації достатня наявність одного асистента; однак додатковий помічник може перебувати в «теплій» зоні принаймні на відстані 2 метрів у відповідних ЗІЗ.
6. Виконайте попереднє пасивне насичення пацієнта 100% киснем (преоксигенацію) протягом принаймні 5 хвилин. Розгляньте можливість одягання на пацієнта хірургічної маски (поверх носової канюлі або нереверсивної маски).
7. Використайте техніку швидкої послідовної інтубації – якщо можливо, уникайте ШВЛ за допомогою мішка типу Амбу з маскою. Якщо є, встановіть вірусний фільтр у дихальний контур під час використання мішка типу Амбу.
8. Для зменшення прямого контакту та за наявної можливості виконайте відеоларингоскопію (наприклад, GlideScope) для проведення інтубації пацієнта. Якщо не вдається інтубувати хворого або побачити голосові зв’язки під час першої спроби, розгляньте введення ларингеальної маски з вірусним фільтром. Проводьте вентиляцію за допомогою мішка типу Амбу з маскою та клапана ПТКВ, доки оксигенація не досягне нормальних значень. Потім повторіть процедуру.
9. Проведення рентген-дослідження грудної клітки для підтвердження розміщення трубки може бути недоступним або неможливим. Для підтвердження її розміщення використовуйте моніторинг рівня вуглекислого газу в кінці видиху (EtCO2) та аускультацію.
10. Загальні рекомендації щодо розміру та глибини введення трубки наступні: для чоловіків використовуйте ендотрахеальну трубку (ETT) 8.0, глибина введення - 25 см від різців; для жінок беріть ETT 7.0, глибина введення - 23 см від різців. Загалом, вводьте ЕТТ якомога більшого діаметру, оскільки існує небезпека її обтурації виділеннями з дихальних шляхів.
11. За наявності, встановіть зволожувач з підігрівом (наприклад, Hamilton H900) або тепловологообмінний фільтр (англ., HME) у контурі ВДИХУ (інспіраторна частина, яка йде ДО пацієнта) апарата ШВЛ. За наявності, встановіть HEPA-фільтр (мікробіологічний фільтр) або HME-F (тепловологообмінний фільтр плюс мікробіологічний фільтр) у контурі ВИДИХУ (експіраторна частина, яка йде ВІД пацієнта) апарата ШВЛ.

Крікотиреотомія

Крікотиреотомія для надійного забезпечення прохідності дихальних шляхів:

1. Багато медиків, які працюють у віддалених місцях, навчені виконувати крікотиреотомію як основний надійний спосіб для забезпечення прохідності дихальних шляхів. У той час, як першочергове використання хірургічного методу для забезпечення прохідності дихальних шляхів є доцільним для пацієнтів у критичному стані або у тих, які втратили “дихальні шляхи” (наприклад, пацієнти з важкими травмами та ушкодженнями обличчя або шиї), хворі з COVID-19, зазвичай, мають поступово прогресуючі симптоми та інтактні дихальні шляхи.
2. Раннє переміщення пацієнта до лікувального закладу з розширеними можливостями в межах зони бойових дій є кращим, ніж проведення ранньої крікотиреотомії (якщо є така можливість).
3. Встановлення ларингеальної маски або іншого типу надгортанного повітровода може бути достатнім як перехідний етап перед надійним забезпеченням прохідності ДШ. Розміщення звичайної одноразової маски над ларингеальною маскою (з отвором, вирізаним посередині медичної маски для трубки ларингеальної маски) зможе мінімізувати поширення аерозолю у випадку витоку повітря. ПТКВ вище 10 см H2O через ларингеальну маску може бути неефективним і може посилити витік повітря з-під ларингеальної маски. Вимоги до седації та анальгезії пацієнтів при встановленні ларингеальної маски можуть бути трохи вищими, ніж при крікотиреотомії.
4. Крікотиреотомія без можливості забезпечення механічної вентиляції потребує значних ресурсів (людських ресурсів, необхідної для проведення ШВЛ пацієнта з ПТКВ, неефективної доставки кисню за допомогою мішка по типу Амбу та значного ризику інфікування аерозольними частинками для тих, хто надає допомогу).

Варіанти Медикаментозного Лікування

Системні Кортикостероїди

Професійні товариства рекомендують використовувати системні кортикостероїди для лікування тяжкої та критичної форми COVID-19 (додаткову інформацію див. у Практичних рекомендаціях щодо COVID-19 Міністерстві оборони США). Якщо ви ще не знайомі зі схемами лікування, що включають кортикостероїди, перед початком терапії обговоріть їх із досвідченим фахівцем за допомогою телемедичної консультації.

Антимікробна Терапія

(для лікування можливої коінфекції у вигляді бактеріальної пневмонії)

1. Розгляньте можливість раннього застосування азитроміцину (500 мг перорально або внутрішньовенно [ВВ] щодня протягом щонайменше 5 днів) для лікування негоспітальної пневмонії (НП) легкого та середнього ступеня тяжкості у пацієнтів із симптомами ураження нижніх дихальних шляхів і гарячкою.
2. Якщо азитроміцин недоступний, для емпіричного лікування бактеріальної пневмонії можна використати доксициклін (100 мг перорально або ВВ кожні 12 годин).
3. До лікування пацієнтів із тяжкими симптомами рекомендовано додати цефтріаксон (ВВ введення 2 г кожні 24 години - найкращий варіант) або ампіцилін-сульбактам (3 г ВВ кожні 6 годин як хороша альтернатива), або ертапенем (1 г ВВ або внутрішньом'язово [ВМ] кожні 24 години - якщо це єдиний доступний варіант).
4. Левофлоксацин (750 мг перорально або ВВ кожні 24 години) є ще одним варіантом емпіричного лікування тяжкої негоспітальної пневмонії.

Лікування Гарячки

Лікування гарячки проводиться за допомогою парацетамолу кожні 6 годин (1000 мг ВВ або 975 мг перорально чи ректально) при температурі вище 38°C (за потреби).

Седація та Анальгезія

1. Метою седації є досягнення показника за шкалою збудження та седації Річмонда (RASS) від -1 до -2 (пацієнт спокійний, короткочасно реагує на вербальну стимуляцію) і синхронізація з роботою апарата ШВЛ. Посиліть седацію та/або додайте наркотичні препарати для покращення синхронізації апарата ШВЛ із пацієнтом. У дуже тяжких випадках може бути потрібне використання міорелаксантів (обговорюється нижче).
2. Кетамін може викликати збільшення секреції, що, в свою чергу, вимагатиме проведення більш частої аспірації. За обмежених варіантів лікування розгляньте більш часте введення мідазоламу для зменшення необхідної дози кетаміну та потенційного зменшення секреторного навантаження.
3. Довідник щодо встановлення та титрування крапельниці з кетаміном разом із корисними доповненнями надається у Настановах з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Анальгезія та седація під час тривалої допомоги в польових умовах”.
4. Комбіноване застосування кількох седативних засобів (тобто пропофолу, дексмедетомідину та/або мідазоламу) може створити синергічний ефект, зменшуючи тим самим загальну седативну дозу та сприяючи пом’якшенню гіпотензивного ефекту пропофолу; проте, одночасне крапельне введення кількох препаратів не рекомендоване поза межами відділення інтенсивної терапії. Крапельне введення кетаміну можна поєднувати з болюсними дозами додаткових ліків.
5. Через підвищений ризик розвитку брадикардії та гіпотензії слід з обережністю комбінувати пропофол і дексмедетомідин, особливо у молодших пацієнтів із підвищеним тонусом блукаючого нерва.
6. Для знеболювання та оптимізації синхронізації з апаратом ШВЛ може бути корисним періодичне введення фентанілу чи гідроморфону.
7. Для підтримки гемодинаміки в умовах глибшої седації та вищого ПТКВ можуть знадобитися невеликі дози вазопресорів. (Див. Додаток D.)

Бронходилатація

1. Використання препаратів у дозованих інгаляторах замість введення через небулайзер для лікування свистячого дихання допоможе мінімізувати ризик утворення інфекційного аерозолю.
2. Якщо трубка апарата ШВЛ не має закритого вхідного отвору для введення ліків (він же - адаптер дозованого інгалятора) -- 1) затисніть ETT, 2) від’єднайте апарат ШВЛ та 3) введіть препарат, використовуючи дозований інгалятор (6 вприскувань) безпосередньо в контур ВДИХУ. Після цього знову під’єднайте апарат ШВЛ та зніміть затискач ETT для інсуфляції препарату.
3. Введення сульфату магнію 2 г ВВ протягом 20 хвилин (подібно до лікування загострення астми) може бути більш безпечною альтернативою у лікуванні бронхоспазму, враховуючи ризики відключення контуру.

Догляд за Органами Дихання

Легенево-Протективна Вентиляція

1. Розпочніть стратегію легенево-протективної вентиляції.
   1. Дихальний об’єм (ДО) 6 мл/кг належної маси тіла (НМТ)
      • НМТ – чоловіки = 50 кг + 0,91 кг x (зріст [см] - 152,4 см)
      • НМТ – жінки = 45,5 + 0,91 кг x (зріст [см] - 152,4 см)
   2. Підтримуйте піковий тиск менше 35 мм рт.ст.
   3. Підтримуйте SpO2 на рівні 88-95% або PaO2 на рівні 55-80 мм рт.ст.
   4. Допускайте розвиток гіперкарбії (але підтримуйте показник рН крові > 7,30)
   5. Використовуйте протокол ARDSnet. (Див. Додаток E)
2. Якщо з БУДЬ-ЯКОЇ причини необхідно від’єднати ЕТТ від апарата ШВЛ, затисніть ЕТТ для попередження декрутменту (спадання альвеол) та мінімізації утворення вірусного аерозолю.
3. Якщо закриті аспіраційні системи недоступні, дерекрутмент (повторне спадання альвеол після їх розправлення), ймовірно, відбудеться під час процесу аспірації. Можливо, знадобиться проведення рятівних маневрів рекрутменту (розправлення альвеол).
4. На апараті EMV+ 731 (режим AC-V) маневр рекрутменту можна виконати наступним чином:
   1. Змініть сигнал про досягнення верхньої межі пікового тиску на вдиху (англ.,PIP) на рівень 50 см вод.ст.
   2. Зменшіть дихальний об’єм (ДО), наскільки це можливо (50 мл).
   3. Збільшіть ПТКВ до 30-40 см вод.ст..
   4. Утримуйте налаштування впродовж 40 секунд (за появи ознак гемодинамічної нестабільності: припиніть маневр рекрутменту та відновіть попередні налаштування).
   5. Збільшіть показник ПТКВ на 2 см вод.ст. ВИЩЕ від попереднього налаштування.
   6. Підвищіть дихальний об’єм до попереднього значення.
   7. Змініть сигнал про досягнення верхньої межі пікового тиску на вдиху назад до попереднього показника.
   8. Слідкуйте за стійкими проявами гемодинамічної нестабільності або утриманням високого пікового тиску на вдиху (хоча й рідко, високий показник PIP під час маневрів рекрутменту може спричинити пневмоторакс).
5. “Сухість” легень. Мантра «сухі легені – щасливі легені» все ще застосовується при лікуванні важких випадків COVID-19; надмірна ресусцитація у таких випадках буде шкідливою. Рідинна ресусцитація повинна здійснюватися на основі оцінки реакції пацієнта на проведення інфузійної терапії. Петльові діуретики (за доступності та у випадку тривалої затримки евакуації) можна використовувати для досягнення волемічної рівноваги за умови, що пацієнт гемодинамічно стабільний (тобто не потребує вазопресорної підтримки).

Проведення Оксигенації

1. Якомога активніше підвищуйте ПТКВ до 12 см вод.ст. у той час, коли гемодинамічний стан пацієнта дозволяє оптимізувати оксигенацію, мінімізувати потреби у FiO2 та збільшити надходження кисню.
2. Використовуйте таблицю “LOW PEEP” (зниження ПТКВ) протоколу ARDSNet як орієнтир для подальшого титрування ПТКВ. Див. Настанови з клінічної практики “Гостра дихальна недостатність” Об'єднаної системи лікування травм.
3. Будьте готові до початку введення вазопресорів та зваженого використання розчинів для ВВ введення з метою підтримки переднавантаження в умовах високого ПТКВ (ПТКВ-індукованої “тампонади”).
4. Розгляньте ранню комбінацію міорелаксації та розміщення пацієнта у положенні лежачи на животі (у прон-позиції), щоб подовжити тривалість кисневої підтримки.
5. Розгляньте вентиляцію легень зі зворотним співвідношенням тривалості вдиху і видиху (IRV) при досягненні пацієнтом ПТКВ 18 см вод.ст. за таблицею “LOW PEEP”.

Проведення Вентиляції

1. Якщо визначення параметрів газів артеріальної крові недоступне, адекватним буде цільовий показник EtCO2 на рівні 35 мм рт.ст. +/- 5. Однак, якщо є змога провести дане дослідження (на аналізаторі i-STAT), рекомендовано визначити базовий рівень PCO2 і співвідносити його з EtCO2, особливо зважаючи на те, що градієнт між ними набагато ширший у пацієнтів із тяжкими захворюваннями легень (тобто значення EtCO2 40 мм рт.ст. насправді може представляти показник PCO2 60 мм рт.ст. з pH приблизно 7,24).
2. Кнопка “manual breath” (ручне дихання) в нижній лівій частині EMV+731 дозволяє проводити ручне вимірювання тиску плато (Pplat). Цільове значення Pplat становить менше 30 см вод.ст. із вторинною метою підтримки показника рушійного тиску/driving pressure (Pplat - ПТКВ) нижче 15 см вод.ст. За відсутності Pplat також обгрунтованим є досягнення показника пікового тиску під час вдиху PIP <35 см вод.ст..
3. Якщо Pplat перевищує 30 см вод.ст., зменшуйте встановлений дихальний об’єм кроками, що складають 1 мл/кг (приблизно 50-80 мл). Для підтримання рН та EtCO2 на цільовому рівні проводьте титрування встановленої частоти дихання (ЧД) з кроком у 2 дихальні рухи на хвилину. Уникайте підвищення ЧД вище 35 дихальних рухів на хвилину, враховуючи значний ризик затримки і накопичення повітря в легенях та ауто-ПТКВ (що в кінцевому результаті призведе до гемодинамічної нестабільності пацієнта).
4. За доступності аналізатора i-STAT з картриджами для визначення газів артеріальної крові, розгляньте можливість серійного проведення даного дослідження (з частотою проведення залежно від стабільності пацієнта).

Обернене Положення Тренделенбурга

Обернене положення Тренделенбурга (з піднятим узголів'ям ліжка, прямим хребтом) допомагає зменшити тиск у черевній порожнині (який сприяв підвищенню тиску в грудній клітці). Цей маневр може бути надзвичайно корисним для покращення легеневої податливості у пацієнтів із ожирінням та/або осіб із внутрішньочеревною гіпертензією.

Особливості Контролю Бронхіальної Секреції

1. Підвищена секреція з закупоркою бронхіального дерева слизом є надзвичайно поширеними причинами збільшеної потреби в кисні та труднощів під час ШВЛ у пацієнтів з тяжкою дихальною недостатністю, спричиненою легеневими інфекціями.
2. Поодинокі недоказові дані щодо пацієнтів із COVID-19 свідчать про те, що бронхіальні виділення представляють серйозну проблему у деяких хворих. Крім того, закриті аспіраційні системи, які мінімізують утворення аерозолю та дерекрутмент, як правило, недоступні в непристосованих умовах.
3. Застосування зволоженого підігрітого повітря запобігає висиханню виділень та сприяє циліарному кліренсу (очищувальній функції війкового епітелію).
   • Пристрої для зволоження з підігрівом призначені для використання разом із апаратами ШВЛ (наприклад, Hamilton H900).
   • Тепловологообмінники (англ., HME) – це пристрої, які встановлюються в дихальний контур апарата ШВЛ та затримують тепло і вологу всередині контура.
   • Тепловологообмінні фільтри (англ., HME-F) – це пристрої, які встановлюються в дихальний контур апарата ШВЛ та забезпечують тепловологообмінну функцію та мікробіологічну фільтрацію.
4. Фармакологічний вплив на секрецію (продукцію виділень), зазвичай, буває трьох напрямків: муколітики (відхаркуючі засоби), бронходилятатори та засоби для зменшення слиновиділення (знижують слинотечу).
   • Муколітики:
     • Розпочніть попереднє лікування протягом 10-15 хвилин.
     • Для контролю секреції вводьте 20% розчин N-ацетилцистеїну (Mucomyst) об'ємом 1-2 мл у вигляді прямої інстиляції до ETT кожні 6 годин.
     • Для контролю секреції вводьте 3% NaCl (гіпертонічний розчин) об'ємом 5 мл у вигляді прямої інстиляції до ETT кожні 6 годин.
   • Бронходилятатори: Альбутерол (сальбутамол) зможе допомогти “підсушити” надмірну секрецію. Зрештою, зменшуючи об’єм секреції, бронходилятатори можуть також збільшити ризик утворення слизової пробки. Використовуйте з обережністю.
   • Засоби, що зменшують слиновиділення: мають найбільший вплив на секрецію у ротовій порожнині з помірним впливом на легеневу секрецію (через що рутинно не рекомендовані пацієнтам з COVID-19). Проте такі лікарські засоби, як скополамін і глікопіролат, часто проявляють свою ефективність щодо гіперсалівації, спричиненої високими дозами кетаміну.
5. Для полегшення відходження секрету з бронхіального дерева в закладах третього етапу медичної допомоги респіраторними терапевтами (окрема спеціальність у США) часто проводиться перкусійна фізіотерапія грудної клітки. Для створення такого ж ефекту можна використовувати мануальні (руками) або механічні (за допомогою перкусійних фізіотерапевтичних пристроїв) методи фізіотерапії.

Додаткові Стратегії на Випадок Тяжкого ГРДС

1. Немає єдиної правильної відповіді щодо того, які стратегії слід використовувати при тяжкому ГРДС. Через обмеження ресурсів у непристосованому середовищі кожен підхід може бути здійсненним або неможливим до виконання. Якщо ви не знайомі з цими методами, зверніться за допомогою шляхом телемедичної консультації.
2. Контроль тиску – може включати ШВЛ зі зворотним співвідношенням тривалості вдиху і видиху (PC-IRV):
   1. Апарат EMV+ 731 із найновішим пакетом програмного забезпечення має можливість проведення PC-IRV. Під час використання режиму вентиляції, контрольованої за тиском (AC-P), PC-IRV досягається шляхом збільшення співвідношення часу вдиху до видиху (I:E) вище 1:2 (тобто 1:1, 2:1, 3:1 і вище).
   2. PC-IRV не може повністю наблизитись до вентиляції зі змінним тиском у дихальних шляхах (APRV), але все ще є найкращим доступним режимом при використанні апарата EMV+ 731.
   3. Коли ПТКВ досягне максимального рівня (або буде обмежений показником пікового тиску на вдиху), а оксигенація ще не досягне цільового значення, поступово збільшуйте співвідношення вдиху до видиху (I:E).
   4. Цільовий показник дихального об’єму залишається таким самим, як і при звичайній вентиляції; відрегулюйте тривалість циклу (60/частота дихання) для оптимізації хвилинної вентиляції.
   5. Вищі співвідношення вдиху до видиху не є фізіологічними, тому PC-IRV, ймовірно, вимагатиме більшої глибини седації для комфорту пацієнта та його синхронізації з апаратом ШВЛ.
3. Міорелаксація для синхронізації між пацієнтом і апаратом ШВЛ
   1. Перед початком введення міорелаксанта важливим є досягнення адекватної глибини седації; рекомендований показник за шкалою RASS - більше “-2”.
   2. Society of Critical Care Medicine, SCCM та Практичні рекомендації щодо COVID-19 Міністерства оборони США рекомендують періодичне введення міорелаксантів замість постійних інфузій (за можливості). Без ретельного контролю, безперервна інфузія може призвести до розвитку тривалого паралічу, особливо за відсутності монітора для реєстрації скорочення м’язів.
   3. Міорелаксація за допомогою векуронію броміду:
      • Болюс: 5-10 мг кожні 60-90 хвилин за потреби.
      • Інфузія: 0,8-1,2 мкг/кг/хв (приблизно 80 мкг/хв для 80 кг).
      • Без інфузомата: 40 мг векуронію в 250 мл 0,9% NaCl (забрати з 250-мілілітрового пакета 50 мл фізрозчину) з отриманою концентрацією 40 мг/250 мл = 160 мкг/мл. Для 80 мкг/хв = 0,5 мл/хв ~ 1 крапля кожні 12 секунд (для магістралі розміром 10 крапель/мл).
   4. Мета моніторингу:
      • Відсутність м’язових рухів/скорочень і спонтанного дихання на апараті ШВЛ. Якщо можливо, намагайтесь наблизитись до показника 2/4 TOF на моніторі нервово-м'язової провідності (пристрій, ймовірно, доступний лише для хірургічних бригад).
      • Підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) та артеріального тиску (АТ) може свідчити про неадекватну седацію та потребує емпіричного лікування шляхом поглиблення седації.
      • Після стабілізації стану пацієнта розгляньте варіант припинення введення міорелаксантів принаймні раз на 24 години для оцінювання глибини седації.
      • НЕ ПРИПИНЯЙТЕ седацію до завершення дії міорелаксантів, окрім ситуацій абсолютної необхідності (наприклад, раптової гіпотензії).
4. Положення лежачи на животі (прон-позиція)
   1. У притомних хворих на COVID-19 середнього і тяжкого ступеня зі спонтанним диханням, яким забезпечується киснева підтримка за допомогою високопотокових назальних канюль, успішно використовується займання прон-позиції. Якщо пацієнти не можуть переносити положення лежачи на животі (мають сильне бажання залишатися в положенні триноги - сидячи, спершись руками на коліна), НЕ ЗМУШУЙТЕ їх займати інше положення.
   2. Зверніться до Практичних рекомендацій щодо COVID-19 Міністерства оборони США для отримання повної інформації про запобіжні заходи та процедури, пов’язані з укладанням пацієнтів лежачи на животі.
   3. ПЕРЕД переведенням пацієнта у прон-позицію наполегливо рекомендується встановлення центрального венозного катетера або додаткового периферичного доступу.
   4. Майте під рукою вазопресорні препарати для болюсного введення під час переведення пацієнта в прон-позицію і назад, оскільки в таких випадках часто розвивається гіпотензія.
   5. Термін перебування у прон-позиції, зазвичай, становить 16 годин кожні 24 години. Узгодьте цикли прон-позиціонування пацієнта з його щоденним планом лікування/догляду, наскільки це можливо.
   6. Розміщення хворого у прон-позиції може бути неможливим або навіть небезпечним під час евакуації.

Передбачення Можливих Ускладнень

1. При підвищеному піковому тиску на вдиху може виникнути пневмоторакс. Про це можуть свідчити раптове збільшення даного показника та/або нестабільність гемодинаміки.
2. При застосуванні високого ПТКВ може розвинутися пневмомедіастинум з підшкірною емфіземою (зазвичай, через потрапляння повітря до адвентиції дрібних бронхів/бронхіол). Наявність крепітації при пальпації грудної клітки, шиї та/або верхніх кінцівок свідчить про наявність даного патологічного стану. Поява напруженого пневмомедіастинуму є НАДЗВИЧАЙНО рідкісною і, зазвичай, не потребує втручання.
3. Гостре ушкодження нирок, що призводить до ниркової недостатності, є серйозною загрозою для важкохворих пацієнтів з COVID-19. Внаслідок електролітних порушень та ацидозу крові у пацієнтів з анурією можуть розвинутися смертельні аритмії. Таких хворих необхідно якомога швидше евакуювати до місця з можливістю проведення замісної ниркової терапії.
   1. Олігурія визначається наявністю діурезу, меншого за 0,5 мл/кг/годину.
   2. Пацієнтам з олігурією слід ввести болюсно 500 мл кристалоїду. Можливе повторення даної процедури один раз за відсутності підвищення діурезу. Якщо після болюсного введення 1л кристалоїдів у пацієнта залишається олігурія, подумайте про розвиток гострого тубулярного некрозу (ГТН), особливо при збереженні низького діурезу впродовж більше, ніж 6 годин.
   3. Оскільки звичайний тест на креатинін для виявлення гострого пошкодження нирок (ГПН) навряд чи буде доступним, розгляньте проведення аналізу сечі за допомогою тест-смужки, звертаючи увагу на питому вагу, протеїнурію та гематурію:
      • Аномально низька (розведена) питома вага сечі в умовах олігурії свідчить про пошкодження канальців і порушення концентраційної функції нирок.
      • Значна протеїнурія може спостерігатися при ГТН; однак цей показник не є специфічним - він може бути присутнім при безлічі гострих станів.
      • Гематурія може свідчити про наявність міоглобінурії – розгляньте рабдоміоліз як причину ГПН.
   4. За раптового зниження або припинення діурезу, промивання катетера Фолея та/або ультразвукове сканування сечового міхура можуть допомогти визначити, чи є проблема механічною (закупорка катетера Фолея), чи органічною (справжнє ураження нирок).
   5. Якщо діагностовано ГТН, не проводьте активну рідинну ресусцитацію або форсування діурезу лише для досягнення його цільових значень. Щоб визначити потребу в подальшій інфузійній терапії та введенні вазопресорів, використовуйте альтернативні маркери відповіді на введення рідин (наприклад, зміну артеріального тиску на пасивне підняття прямих ніг).
   6. Уважно стежте за розвитком електролітних порушень, зокрема метаболічного ацидозу та гіперкаліємії. Проводьте відповідне медикаментозне лікування гіперкаліємії. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Гіперкаліємія та діаліз у умовах бойових дій” описують методи проведення перитонеального діалізу в польових умовах; однак, такі процедури слід проводити лише після отримання телемедичних консультацій.

Гемодинаміка та Моніторинг

1. Для проведення інфузії рекомендовано віддавати перевагу інфузійному насосу (інфузомату) замість стандартної системи для інфузій з крапельною камерою або системи з регулятором потоку барабанного типу.
2. Перебуваючи на відкритому повітрі, розмістіть монітор, апарат ШВЛ та інфузомати у напрямку проти вітру та якомога далі від пацієнта, щоб мінімізувати зараження осіб, які доглядають за ним.
3. Внаслідок частого розвитку гемодинамічної нестабільності, для контролю стану пацієнтів із тяжкою формою COVID-19 на ранній стадії захворювання та за наявної можливості, забезпечте встановлення артеріального катетера.
4. Передбачаючи потребу в постійному введенні вазопресорів, завчасно встановіть центральний венозний катетер (ЦВК) (за можливості). Крім цього, може знадобитися встановлення кількох периферичних венозних доступів для проведення інфузій седативних засобів, знеболення, введення антибіотиків тощо.
5. Для збільшення кількості доступних інфузійних портів звичайний центральний венозний катетер можна встановити через катетер-інтрод’юсер для судинного доступу (типу Cordis). Якщо можливо, це слід зробити під час першого введення в стерильних умовах.
6. У деяких тяжко хворих на COVID-19 може розвинутися дилятаційна кардіоміопатія з яскраво вираженим кардіогенним шоком. Це може бути вторинним процесом внаслідок системного запалення та стресу або прямим результатом внаслідок вірусного міокардиту. Також у пацієнтів можуть розвинутися аритмії. Проводьте лікування аритмій, дотримуючись настанов Червоного Хреста з Розширеної підтримки життя (Red Cross ALS).
7. Несподівана зміна життєвих показників або розвиток гіпотензії, непропорційні до наявної седації та ПТКВ, повинні спонукати до пошуку додаткових причин шоку. Проведення обмеженої трансторакальної ехокардіографії може бути корисним для розрізнення гіповолемічного, кардіогенного та дистрибутивного шоку (якщо є компетентний у виконанні даного обстеження персонал).
8. Використовуйте динамічні параметри (наприклад, температуру шкіри, час наповнення капілярів, коливання пульсового тиску, реакцію артеріального тиску на пасивне підняття прямих ніг та/або вимірювання лактату в сироватці) замість статичних для допомоги у визначенні подальшої потреби в інфузійній терапії (Настанови кампанії з виживання при сепсисі внаслідок COVID-19).
9. Норадреналін є вазопресором першого ряду для більшості причин шоку. Інфузія вазопресину з фіксованою швидкістю введення (0,04 ОД/хв) є корисним раннім доповненням у випадку некардіогенного шоку; розпочніть введення вазопресину, якщо доза норадреналіну сягнула понад 12 мкг/хв. Іноді єдиним доступним варіантом у віддалених місцях є адреналін.
10. Вазопресори слід титрувати до досягнення цільового середнього артеріального тиску 60-65 мм рт. (Настанови кампанії з виживання при сепсисі внаслідок COVID-19)

Постійний Догляд і Профілактика

1. Для ранньої шлунково-кишкової декомпресії слід встановити назогастральний або орогастральний зонд. За значної затримки медичної евакуації (більше 24-48 годин), розгляньте початок ентерального харчування.
2. Ентеральне харчування протипоказане для гемодинамічно нестабільних пацієнтів (тобто для тих, кому вводять високі або зростаючі дози вазопресорів). Годування через зонд невеликими об’ємами у пацієнтів, які отримують стабільні низькі дози вазопресорів, загалом, безпечне.
3. Як мінімум, підтвердіть правильність розміщення шлункового зонда за допомогою аускультації обох легеневих полів і черевної порожнини та шляхом аспірації шлункового вмісту. Тест-смужки для аналізу сечі на pH можуть бути додатковим методом для підтвердження розміщення зонда у пацієнтів, які не отримують препарати для пригнічення шлункової секреції.
4. Цільовими величинами є 25-30 ккал/кг/день + 1-1,2 г/кг білка; однак осягнення цих значень може бути важким, особливо за відсутності комерційних концентрованих сумішей для зондового харчування.
5. Використання харчових добавок у вигляді напоїв є недостатнім. Наприклад, одна пляшка напою Muscle Milk Light містить лише 150 ккал і 28 г білка в 500 мл, що є набагато менше концентрованим у порівнянні з більшістю сумішей для годування через зонд. Це потенційно збільшує об'єм позасудинної рідини в легенях (особливо в умовах критичного захворювання) з мінімальною користю для харчового статусу.
6. Більш концентрованим альтернативним варіантом є застосування комерційно доступного протеїнового порошку (з однаковою калорійністю/вмістом білка на мірну ложку) шляхом використання 1/4 від рекомендованої концентрації та змішування в блендері до зникнення грудок. При добрій переносимості, вводьте харчування невеликими болюсами (наприклад, 60 мл за допомогою шприца Toomey) кожні 2-4 години до досягнення цільового вмісту білка 1 г/кг/день.
7. Подальші рекомендації щодо ентерального харчування можна знайти в Настановах з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Нутритивна підтримка за допомогою методів ентерального та парентерального харчування”.
8. Якщо можливо, контролюйте рівень глюкози в крові принаймні кожні 6 годин, особливо серед пацієнтів зі встановленим цукровим діабетом.
9. За відсутності протипоказань слід проводити постійну профілактику венозної тромбоемболії (ВТЕ). Пацієнти з COVID продемонстрували підвищений ризик тромбоутворення, тому рекомендується вводити препарат Lovenox (еноксапарин) 30 мг підшкірно двічі на день (уникати за ознак ниркової недостатності) або 7500 ОД гепарину підшкірно кожні 8 годин.
10. Якщо фармакологічна профілактика недоступна, кожні дві години виконуйте вправи на підошовне/тильне згинання стопи у гомілковостопному суглобі та масаж нижніх кінцівок пацієнта. Розгляньте одягання компресійних панчіх, якщо такі є. НЕ ВИКОРИСТОВУЙТЕ еластичні бинти.
11. Профілактику появи стресових виразок слід проводити всім інтубованим пацієнтам, якщо немає протипоказань. Вводьте фамотидин 20 мг ВВ кожні 12 годин або 20 мг через назогастральний/ орогастральний зонд двічі на день, або, за доступності, розгляньте застосування інгібітора протонної помпи (ІПП) (пантопразол 40 мг ВВ щодня або омепразол через зонд щодня).
12. Методи профілактики вентилятор-асоційованої пневмонії, з урахуванням обмежень непристосованого середовища, включають:
    • Підйом узголів’я ліжка на 30 градусів
    • За потреби, аспірація вмісту ротоглотки
    • Чищення зубів кожні 12 годин, в ідеалі - за допомогою комерційного хлоргексидину для догляду за ротовою порожниною (якщо доступний).
13. Настанови з клінічної практики Об'єднаної системи лікування травм “Догляд за хворими під час тривалої допомоги в польових умовах” надають поглиблений опис процедур з догляду, які можуть знадобитися у випадку значної затримки медичної евакуації.

Серцево-Легенева Реанімація

Зупинка серцево-легеневої діяльності – це складна тема. Загалом, у випадках зупинки серця, проведення серцево-легеневої реанімації (СЛP) у непристосованих умовах може бути прикладом нерозумного використання ресурсів, якщо причина зупинки не є швидко зворотною. Крім того, під час СЛP пацієнта з COVID-19 незмінно буде відбуватися значне утворення вірусного аерозолю. Під час пандемії доцільно встановити правила медичної взаємодії, які утримують фахівців від проведення СЛP інфікованим пацієнтам. Якщо СЛP проводиться, усі зусилля повинні бути зосереджені на зниженні впливу COVID-19 на медичних працівників і наданні пріоритетності стратегіям із меншим ризиком утворення аерозолів. (Див. Практичні рекомендації щодо COVID-19 Міністерства оборони США.)

Особливості Евакуації Пацієнтів у Непристосованих Умовах

Кожна зона відповідальності повинна розробити власний план розподілу (класифікації) пацієнтів з COVID-19 (з метою ізоляції та евакуації) на основі настанов політики Міністерства оборони США.

Медична Евакуація

Одним із прикладів є медична евакуація з використанням рівнів MedCon, описана в Додатку А.

1. Слід передбачити переміщення пацієнтів з підозрюваною інфекцією COVID-19 (ППС), класифікованих як MedCon2 або вище. Немає причин відкладати запит на евакуацію.
2. Використання наземного та повітряного медичного транспорту залежатиме від місцевого плану сповіщень та доступних транспортних засобів CASEVAC/MEDEVAC.
3. За клінічної та операційної можливості, а також якщо це є в межах навичок медичного працівника, під час транспортування встановіть центральний венозний доступ, передбачаючи потребу в проведенні інфузій, включно зі введенням вазопресорних засобів. Якщо можливо, забезпечте, принаймні, два периферичні ВВ доступи або один периферичний та один центральний доступ до початку транспортування.
4. Рекомендується раннє встановлення артеріального катетера для інвазивного моніторингу тиску (за можливості).
5. Якщо присутні ознаки або підозра на гострий коронарний синдром чи міокардит, координуйте медичне лікування за допомогою телемедичної консультації до початку транспортування пацієнта (за можливості).
6. Пацієнти, що потребують кисневої підтримки >3 л/хв для підтримки SpO2>93 %, можуть погано толерувати гіпоксичне середовище літального апарата під час аеромедичної евакуації, навіть з обмеженнями висоти польоту:
   1. Враховуючи занепокоєння щодо ризику, пов’язаного з процедурами, які виконуються терміново під час евакуації, розгляньте необхідність проведення ендотрахеальної інтубації перед початком транспортування.
   2. Найдосвідченіший медик повинен виконати процедуру забезпечення прохідності дихальних шляхів. Використовуйте відеоларингоскоп (за наявності) та швидку послідовну індукцію.
   3. Зведіть до мінімуму кількість людей у кімнаті під час процедури. Переконайтеся, що весь персонал володіє найкращими доступними ЗІЗ. (Див. Додаток B.)
   4. Перед транспортуванням пацієнтів на помірних і високих налаштуваннях ШВЛ (ПТКВ > 14 і FiO2 > 70 %) слід проконсультуватися з евакуаційною бригадою з розширеної допомоги при невідкладних станах (Advanced Critical Care Evacuation Team, ACCET) DSN 312-429-BURN (2876). Зверніться до Настанов з клінічної практики “Гостра дихальна недостатність” Об'єднаної системи лікування травм.
   5. Якщо під час польоту планується використовувати вентиляцію легень у прон-позиції, її слід почати, ще перебуваючи на землі з достатнім часом для документування стабільності пацієнта перед транспортуванням.
7. Якщо пацієнт інтубований, перед польотом необхідно встановити назогастральний/ орогастральний зонд і приєднати його до системи періодичної аспірації.
8. Попередньо набрані та змішані ліки з підготовленими системами для інфузій є прикладами заходів, що економлять час та мають бути оптимізовані перед проведенням транспортування пацієнта.
9. Підготуйте для передачі медичні картки пацієнтів, включаючи медичні записи, ЕКГ, результати лабораторних та візуалізаційних досліджень (за наявності).
10. Підготуйте речі пацієнта та ID-картку/паспорт, необхідні для супроводу.
11. Одягніть на пацієнта ЗІЗ під час польоту, включаючи засоби захисту для очей та вух, а також НЕ ЗАБУВАЙТЕ про захисну маску для обличчя, якщо хворий не інтубований.

Передача Пацієнта на Етап Евакуації

1. Раннє повідомлення про пацієнтів та їх стан дозволяє евакуаційній бригаді підготуватися.
   1. Медична бригада закладу, який передає пацієнта, повинна надати контактну інформацію (якщо можливо).
   2. Евакуаційна бригада повинна зв’язатися з лікувальним закладом, який передає пацієнта, до початку виконання евакуації (якщо це можливо).
2. Передача хворого транспортній команді повинна включати:
   1. Актуальний статус тестування на COVID-19 (ППС / підтверджена хвороба).
   2. Поточні життєві показники, результати обстеження та динаміку або зміни стану.
   3. Поточний режим лікування, якщо його розпочато (включаючи антибіотики та антикоагулянти).
   4. Режим медикаментозної інтенсивної терапії (седація, анальгезія, міорелаксанти та вазопресори).
   5. Поточний статус щодо ЗІЗ, потреба в кисні та налаштування апарата ШВЛ.
   6. Будь-які потенційні ускладнення, пов’язані з COVID-19, виявлені під час лікування (наприклад, надмірні виділення з дихальних шляхів).
3. Після прибуття евакуаційної бригади для прийому пацієнта слід повторити звіт про передачу з ключовими елементами, наведеними вище, включаючи будь-які нещодавні зміни стану пацієнта.
4. Перехід на монітори та допоміжне обладнання евакуаційної бригади створюватиме ризик зараження медичної команди. Для його зменшення врахуйте наступне:
   1. Персонал повинен обмежуватись тими, хто безпосередньо бере участь у наданні допомоги пацієнту.
   2. Усі, хто бере участь повинні мати найкращі з доступних ЗІЗ.
   3. Щоб обмежити утворення аерозолю під час усіх роз’єднань контура штучної вентиляції, слід запровадити техніку затискання ETT, включно з переведенням пацієнта на ШВЛ евакуаційної бригади.
   4. Перед від’їздом евакуаційної бригади має бути виділено достатньо часу для підтвердження належної оксигенації та вентиляції.

Створення Плану Для Проведення Телемедичної Консультації

1. Регіональний підрозділ з медичних операцій повинен опублікувати місцеві та регіональні номери згідно їх пріоритетності: акронім PACE (англ., Primary- Alternate-Contingency-Emergency, основний номер - альтернативний - при непередбачуваних обставинах - у надзвичайній ситуації) як для оперативних, так і для клінічних консультацій. Команди медиків, які перебувають на передових позиціях, повинні перевірити представлені варіанти ДО появи термінової потреби у консультації.
2. Використовуйте телемедичні ресурси, такі як лінія Програми розширеної віртуальної підтримки підрозділів, що беруть участь в бойових операціях (ADVISOR) (866-972-9966 або 833-238-7756), яка включає послугу “віртуальної консультації з невідкладних станів” (Virtual Critical Care Consultation, VC3). Програма ADVISOR розроблена спеціально для оперативної віртуальної медичної підтримки. Крім того, багато консультантів VC3 працюють у віддалених місцях і можуть допомогти вирішити унікальні проблеми, з якими стикаються в непристосованих умовах. Додаткову інформацію про ADVISOR можна отримати, написавши на електронну адресу dod.advisor_office@mail.mil
3. Крім того, зв’яжіться з наступними медичними центрами армії США (MEDCENs) та зверніться до чергового персоналу відділень інтенсивної терапії:
   • Регіональний медичний центр міста Ландштуль, Німеччина. DSN: 314-590-7141 - відділення інтенсивної терапії.
   • Національний військово-медичний центр Волтера Ріда, Меріленд. Телефон (301) 295-4611 для командування або (301) 295-4810 - відділення екстреної/невідкладної допомоги.
   • Армійський медичний центр Медіган, Вашингтон. (253) 968-1110 - довідкова.
   • Армійський медичний центр міста Брук, Техас. Телефон (210) 916-0808 - відділення екстреної/невідкладної допомоги.
   • Військово-морський медичний центр міста Портсмут, Вірджинія. Телефон (757) 592-5473 - відділення інтенсивної терапії, (757) 953-1365 відділення екстреної/невідкладної допомоги.
   • Армійський медичний центр Ейзенхауера, Джорджія. Телефон (706) 787-6938/6019 - черговий адміністратор або (706) 787-6039 - відділення екстреної/невідкладної допомоги.
   • Медичний центр бази ВВС Тревіс, Каліфорнія. Телефон (707) 423-3040 - відділення інтенсивної терапії або (707) 423-3825 - відділення екстреної/невідкладної допомоги.
   • Армійський медичний центр Триплер, Гаваї. Телефон (808) 433-6661 - довідкова служба, (808) 433-4032 - відділення інтенсивної терапії, або (808) 433-3707 - відділення екстреної/невідкладної допомоги.
   • Армійський медичний центр Вільяма Бомонта, Техас. Телефон (915)892-6880 - Координатор домашнього лікування або (915) 742-2139 - відділення інтенсивної терапії.
   • Медичний центр авіабази Кіслер, Міссісіпі. Телефон (228) 376-0500 - відділення екстреної/невідкладної допомоги.
4. Завжди пам’ятайте про необхідність збереження конфіденційності пацієнта та оперативної безпеки.
5. Використання стандартної схеми проведення телемедичної консультації покращить комунікацію та рекомендації для лікування пацієнтів. (Див. Додаток K.)

Додаток A: Рівні Клінічного Стану Пацієнта

Мета і наслідки евакуації:

MedCon 1: Легкі грипоподібні симптоми, SpО2 >94% при диханні кімнатним повітрям, гемодинамічні показники в нормі. Загалом, існує низька ймовірність значного погіршення стану цих пацієнтів протягом наступних 24-48 годин. Дані пацієнти можуть не потребувати евакуації на вищий рівень надання допомоги.

MedCon 2: Прогресуючі симптоми, які викликають занепокоєння на основі клінічного судження медичного працівника. Цей етап є «раннім попередженням» для підготовки до евакуації.

MedCon 3: Потреба в додатковому О2 для підтримки SpО2 >92% при швидкості потоку, яка істотно не перевищує можливості конденсатора кисню (напр., SAROS). Незважаючи на те, що потреби таких пацієнтів не обов’язково перевищують наявні можливості, вони мають ризик швидкої декомпенсації стану протягом наступних 24-48 годин.

MedCon 4: потреба в додатковому О2 для підтримки SpО2 >92% при швидкості потоку, що перевищує можливості конденсатора (необхідність у використанні кисневої підтримки за допомогою кисню з D-балонів). Потреби цих пацієнтів перевищують наявні можливості тривалої допомоги пацієнтам з дихальною недостатністю та/або спричинять вичерпання запасів кисню менш, ніж за 24 години. Такі пацієнти мають високий ризик погіршення гемодинаміки та/або виникнення потреби у ШВЛ.

MedCon 5: Пацієнти, які потребують розширеного забезпечення прохідності дихальних шляхів, включаючи надійні методи, та/або хворі з тривалою гемодинамічною нестабільністю. Такі пацієнти потребують інтенсивної підтримки та невідкладної медичної евакуації до закладів третього етапу медичної допомоги або вище.

Додаток B: Засоби Індивідуального Захисту (з Дозволу Університету Еморі, 2020)

Додаток C: Фармакологічне Лікування Пацієнтів із COVID-19 Залежно від Ступеня Тяжкості

Малюнок 1. Фармакологічне лікування пацієнтів із COVID-19 залежно від ступеня тяжкості

Дози та тривалість застосування вказано у примітці.

Додаток D: Внутрішньовенне Крапельне Лікування (з Дозволу Стандартних Медичних Оперативних Настанов [SMOG], 2020)

Додаток E: Протокол ARDSNET (з Дозволу Мережі Вивчення ГРДС [Ardsnet], 2008)

Додаток F: Довідник з Використання Кисневого Генератора

Додаток G: Інструкція з Налаштування Апарата ШВЛ EMV+ 731

Додаток H: Інструкція з Налаштування Апарата ШВЛ Hamilton T1

Додаток I: Інструкція з Налаштування BVM І Save II

Додаток J: Контрольний Список Підготовки до Транспортування (з Дозволу SMOG, 2020)

Додаток K: Сценарій Виклику Віртуальної Служби Допомоги При Невідкладних Станах (Vc3) (з Дозволу PFC Group, 2017)

Додаток L: “Мінімум, Краще, Найкраще” – Обладнання та Матеріали

a - Хоча балони зі стисненим газом застосовуються більш широко, ніж системи OGFP/SAROS, тривала потреба в кисні вимагає акцентування на здатності забезпечувати O2 протягом тривалого періоду часу.

b - Ертапенем – це поширений антибіотик широкого спектру дії з достатньою активністю проти типових мікроорганізмів, що спричиняють негоспітальну пневмонію (НП). Ертапенем не є необхідним (при НП) за доступності антибіотиків, рекомендованих при НП.

c - Метилпреднізолон (Солу-медрол), гідрокортизон (Солу-кортеф) або дексаметазон.

d - Для уникнення бронхоспазму необхідне попереднє лікування бронходилятатором.

e - Засоби, що зменшують слиновиділення, мають невизначену ефективність; перед використанням скористайтеся телемедичною консультацією.

f - Рекомендовано до виконання пацієнтам, які можуть ходити або принаймні виконувати вправи біля ліжка. НЕ заохочується носіння компресійних панчох без градуйованої компресії або обмотування кінцівок еластичним бинтом, оскільки існує ризик венозного стиснення та стазу з підвищенням ризику розвитку тромбозу.

Додаток M: Приклади Контрольних Списків Обладнання