У цьому модулі представлено концепцію оцінки травм у тактичних умовах (Tactical trauma assessment - TTA). Вона включає оцінку поранень, визначення пріоритетності лікування та координацію надання допомоги пораненим в умовах бойових дій. Практичне застосування цієї інформації у формі відпрацювань на станціях навичок і тренувань за допомогою сценаріїв бойової травми відбуватиметься протягом решти курсу. Це також буде оцінено наприкінці курсу під час вашого підсумкового іспиту.
Оцінка травм у тактичних умовах
У цьому модулі ми познайомимо вас із концепцією оцінки травм у тактичних умовах (Tactical trauma assessment - TTA). Це включає оцінку поранень, визначення пріоритетності лікування та координацію надання допомоги пораненим в умовах бойових дій. Практичне застосування цієї інформації у формі відпрацювань на станціях навичок і тренувань за допомогою сценаріїв бойової травми відбуватиметься протягом решти курсу. Це також буде оцінено наприкінці курсу під час вашого підсумкового іспиту.
Як бойовий медик, ви є першим медичним працівником, який надає допомогу пораненому та починає більш складне лікування. Таким чином, важливо, щоб ви розуміли ролі та обов’язки немедичного персоналу (ASM та CLS),який проводить оцінку та надає допомогу на догоспітальному етапі.
Модуль «Оцінка травм у тактичних умовах» має три теоретичні та п’ять практичних навчальних цілей.
Теоретичні навчальні цілі:
- Визначення поширених причин зміни психічного стану.
- Важливість роззброєння та вилучення засобів зв’язку пораненого зі зміненим психічним станом.
- Важливість спілкування з пораненим.
Практичні навчальні цілі:
- Продемонструвати методи оцінки психічного стану пораненого.
- Спілкування з пораненим під час надання допомоги в польових умовах.
- Належне застосування засобів індивідуального захисту.
- Використання послідовності MARCH PAWS для оцінки пораненого.
- Демонстрація відповідних дій і втручань на основі цієї оцінки.
ТТА є стандартизованим підходом до оцінки постраждалих в умовах бойових дій. ТТА відображає пріоритетний алгоритм або послідовність кроків, які, як було доведено, максимізують ефективність втручань TCCC у порятунку життів на полі бою.
Крім того, за допомогою цього стандартизованого підходу до оцінки рятувальники можуть працювати разом у цілісному неперервному процесі, оскільки кожен розуміє та може передбачити наступні кроки, які слід зробити, для оцінки та лікування поранених протягом усього періоду надання допомоги.
У цьому модулі буде розглянуто більш детально кілька тем, які не будуть виділені в наступних модулях. Виявлення постраждалих зі зміненим психічним станом є важливим, оскільки це може значно вплинути на ТТА.
Порушення психічного стану має кілька потенційних причин, таких як метаболічні, токсичні та інфекційні, але в бойових чи травматичних умовах основними причинами є черепно-мозкова травма, гіпоксія та гіповолемія внаслідок кровотечі. Крім того, гіпотермія, хоча зазвичай і не буває основною причиною, може посилити зміни психічного стану.
Деякі знеболювальні препарати можуть змінити психічний стан пораненого, і це слід враховувати при оцінці пораненого. Визначивши механізм травми та спробувавши спілкуватися з пораненим, оцінюючи його вербальні та невербальні реакції, ви можете визначити, чи поранений реагує належним чином і чи виявляє ознаки та симптоми зміненого психічного стану.
Механізм ушкодження часто є вашою першою підказкою про те, що поранений отримав травми, які можуть призвести до зміни психічного стану. Зокрема, вплив вибухів і сильних ударів може призвести до травм голови, причому вони не завжди супроводжуватимуться явними зовнішніми ознаками. Крім того, наявність травм, які спричиняють масивну кровотечу або порушення дихання, підвищують імовірність гіповолемії та/або гіпоксії, і повинні збільшити вашу підозру, що поранений матиме змінений психічний стан.
Початкова швидка оцінка психічного стану пораненого відбувається під час спілкування з ним шляхом прохання виконувати команди та відповідати на запитання. Якщо поранений не реагує належним чином (вербально та невербально), це ознака зміненого психічного стану. Пізніше в TТА, під час оцінки травми голови, ви оціните реакції за допомогою техніки AVPU. Вона включає оцінку реагування шляхом перевірки того, чи поранений притомний та свідомий щодо навколишніх подій («A»), реагує на ваші словесні команди належним чином («V»), реагує на больову стимуляцію («P») чи не реагує взагалі («U»).
Постраждалі зі зміненим психічним станом часто діють (і реагують) неналежним чином і можуть навіть становити потенційну небезпеку для себе, осіб, які першими приходять на допомогу, і свого підрозділу, не усвідомлюючи, що їхні дії є неналежними.
Через можливу загрозу, яку це представляє, рятувальники повинні розпізнати, коли поранений має змінений психічний стан, і вжити заходів, щоб роззброїти його та вилучити засоби зв’язку, які він може мати. Постраждалі, ймовірно, опиратимуться цьому, але зазвичай реагуватимуть на запевнення, що ви подбаєте про безпеку їхнього обладнання, поки надаєте допомогу, і що командир їх підрозділу візьме за це відповідальність.
У попередньому модулі також обговорювалася комунікація з пораненим разом із деякими техніками, які слід взяти до уваги.
Спілкування з пораненим є дуже важливим з кількох причин. Одна з них полягає в тому, щоб допомогти заспокоїтись постраждалому в, імовірно, найбільш стресовій ситуації в його житті. Якщо поранений трохи заспокоїться, то буде краще виконувати ваші вказівки, що може привести до кращого результату. Крім того, як зазначалося раніше, спілкування з пораненим дозволяє оцінити його психічний стан і визначити будь-які зміни, які можуть зумовити ранню повторну оцінку стану пораненого.
Як згадувалося в попередніх модулях про принципи надання допомоги в польових умовах, у вас може бути більше одного пораненого. Можливо, виникне необхідність провести сортування (тріаж) постраждалих, керувати діями інших рятувальників та розподілити свої обмежені ресурси перед початком індивідуальної оцінки поранених.
Застосування засобів індивідуального захисту (ЗІЗ) у рамках ТССС залежить від ситуації. Наприклад, у фазі Допомоги під вогнем немає часу турбуватися про ЗІЗ, хоча ваші тактичні рукавички надають певний рівень захисту. Однак, під час допомоги в польових умовах, коли це можливо, рятувальники повинні одягати безлатексні рукавички як запобіжний захід. Рукавички є в більшості комплектів спорядження, включаючи JFAK, набори CLS та сумки бойових медиків.
Як можна було здогадатись, ТТА слід починати, дотримуючись послідовності MARCH PAWS, розуміючи, що оцінка та лікування масивної кровотечі могли розпочатися у фазі Допомоги під вогнем під час встановлення вогневої переваги, вивільнення поранених з палаючих транспортних засобів чи будівель і переміщення їх за можливості у безпечне місце. Але більша частина TТА відбувається під час Допомоги в польових умовах, де можна продовжити оцінку та лікування згідно з послідовністю MARCH PAWS. Комунікація та документування є ключовими принципами під час оцінки. Як у бойового медика з додатковими навичками та обладнанням, у вас може бути час, щоб виконати більш детальний огляд у рамках вторинної оцінки.
Оцінка травм у тактичних умовах може скеровувати надання допомоги постраждалому від місця отримання травми, впродовж евакуації, аж до надання допомоги на вищому рівні.
Протягом решти курсу ми більш детально розглянемо втручання та процедури MARCH PAWS. Хоча ми виділимо деякі ключові концепції, які застосовуються в ТТА, проте зараз ми відкладемо обговорення конкретних втручань до відповідного модуля. Наразі слід зосередитися більше на процесі, ніж на деталях кожної процедури.
Пам’ятайте, що, проводячи оцінку стану, вам потрібно буде рухатися від визначення необхідності втручання до його виконання, а потім повертатися назад до оцінки наступної потенційної травми. Отже, хоча ми називаємо це оцінкою, весь процес є поєднанням оцінки та лікування, які виконуються одночасно.
Під час фази Допомоги під вогнем проведіть огляд на наявність масивних кровотеч та накладіть рекомендований CoTCCC турнікет для кінцівок у разі анатомічно придатної для цього кровотечі.
Під час Допомоги в польових умовах негайно накладіть турнікет, гемостатичну пов’язку, тиснучу повʼязку (компресійний бандаж) або вузловий турнікет, залежно від обставин, щоб зупинити масивну кровотечу. Частиною обстеження на цьому етапі є проведення огляду з голови до ніг на предмет будь-якої нерозпізнаної загрозливої для життя кровотечі ("blood sweep"). Огляд на наявність масивних кровотеч — це візуальна і пальпаторна перевірка пораненого спереду та ззаду з голови до ніг, включаючи шию, ділянки під руками та пах.
Після зупинки кровотечі, що загрожує життю, можна продовжити оцінку та лікування за послідовністю MARCH. Якщо ви виявили обструкцію дихальних шляхів, вам слід відновити їх прохідність за допомогою маневрів або допоміжних засобів (повітроводів). Якщо це не вдасться, вам може знадобитися відновити прохідність дихальних шляхів хірургічним шляхом.
Іноді вам може знадобитися допомога, наприклад, бійця-рятувальника, для підтримки відновленої прохідності дихальних шляхів. Дихальна недостатність може бути спричинена кількома різними причинами, і найбільш поширені травми грудної клітки часто вдається стабілізувати за допомогою оклюзійних наліпок або голкової декомпресії (якщо виникає напружений пневмоторакс).
Допомога при порушеннях кровообігу часто зосереджується на накладенні пристрою для компресії таза (у випадках підозри на переломи тазу), повторній оцінці попередньо накладеного турнікета, лікуванні шоку (за його наявності), встановленні внутрішньовенного або внутрішньокісткового доступу та лікуванні геморагічного шоку препаратами крові.
Запобігайте гіпотермії активними і пасивними заходами. Пам'ятайте про ризик переохолодження, незважаючи на температуру навколишнього середовища. Огляньте, надайте допомогу та задокументуйте всі травми голови та проникаючі поранення ока.
Ці три заходи допоможуть досягти найкращого результату для вашого постраждалого:
- Передайте необхідну інформацію для запиту MEDEVAC тактичному керівнику відповідно до стандартних операційних процедур підрозділу
- ПОВТОРНО ОЦІНІТЬ усі втручання з порятунку життя (послідовність MARCH) і продовжіть оцінку за PAWS, якщо дозволяє час
- РОЗПОЧНІТЬ ЕЛЕКТРОННИЙ МОНІТОРИНГ, якщо є покази та доступне обладнання
Після того, як ви провели оцінку за послідовністю MARCH і виявили та вилікували будь-які стани, що загрожують життю, подальша оцінка відбувається за послідовністю PAWS. Оцініть наявність болю та призначте відповідні знеболювальні препарати (перевірте наявність жетона або браслета, які свідчать про наявність алергії), пам’ятаючи про потенційний вплив, який вони можуть мати на психічний стан пораненого. За необхідності розпочніть лікування антибіотиками. Деякі рани, які не становлять безпосередньої загрози для життя, можуть призвести до значної тривалої втрати працездатності або розвитку небезпечних для життя ускладнень і потребують якнайшвидшого лікування. До них відносяться травми живота, опіки та інші ушкодження м’яких тканин. Крім того, поширеними в травматичному середовищі є переломи, які слід шинувати та зафіксувати для евакуації.
Якщо дозволяє час і тактична ситуація, проведіть детальний огляд і вторинну оцінку. Зазвичай це робиться з ніг до голови, щоб переконатися, що огляд завершено і нічого не пропущено. Сюди входять голова, шия, грудна клітка, живіт, таз, пах, промежина, нижні кінцівки, верхні кінцівки, задня частина грудної клітки, поперековий відділ і сідниці.
Якщо ви виявили будь-які незначні ушкодження, надайте належну допомогу і задокументуйте це.
Підготовка до евакуації складається з кількох етапів.
- Підготуйте пораненого (закріпіть вільні кінці бинтів, обладнання, ковдри тощо) і розмістіть його на ношах відповідно до способу евакуації.
- Підготуйте майданчик для евакуації, наказавши допоміжному персоналу подбати про безпеку та процес переміщення поранених (включно з тими, хто буде носити ноші), а також розташувавши поранених відповідно до пріоритету евакуації.
- Підготуйте евакуаційні засоби, які мають прибути, повідомивши їх про стан поранених і можливі потреби під час евакуації.
Оцінка травм у тактичних умовах – це процес оцінки поранень, визначення пріоритетності лікування та координація надання допомоги пораненим в умовах бойових дій.
Розуміння поширених причин і методів оцінки зміненого психічного стану є дуже важливим, враховуючи те, що поранених зі зміненим психічним станом необхідно роззброїти та вилучити їхні засоби зв'язку.
Спілкування з пораненим під час TТА є важливим, тому що це заспокоює його та покращує реакцію на лікування, а також надає цінну інформацію про стан пораненого під час процесу лікування.
Коли це можливо, застосуйте засоби індивідуального захисту.
Оцінка травм у тактичних умовах повинна проводитись за послідовністю MARCH PAWS, щоб забезпечити стандартизований підхід, який, як було доведено, дає найкращі результати для постраждалих під час бойових дій. Якщо є час, перед підготовкою пораненого до евакуації на наступний рівень медичної допомоги можна провести більш детальний медичний огляд.
Щоб завершити цей модуль, перевірте вивчене за допомогою запитань, поданих нижче (відповіді знаходяться під зображенням).
Перевірка вивченого
Відповіді
Під час якої фази проводиться більша частина Оцінки травм у тактичних умовах?
Допомога в польових умовах.
Яке мнемонічне правило використовується для визначення пріоритетності допомоги під час Оцінки травм у тактичних умовах?
MARCH PAWS.
Чому важливо оцінити психічний стан пораненого?
Можливо, пораненого потрібно буде роззброїти та вилучити засоби зв’язку. Спостереження за психічним станом постраждалого під час огляду може допомогти тим, хто надає допомогу, визначити зміни клінічного стану, які вимагатимуть ранньої повторної оцінки пораненого.
Що таке огляд на наявність масивних кровотеч?
Огляд на наявність масивних кровотеч – це швидка візуальна та пальпаторна перевірка пораненого спереду та ззаду з голови до ніг на наявність нерозпізнаної кровотечі, яка загрожує життю.
