Модуль 07: Забезпечення прохідності дихальних шляхів під час надання допомоги в польових умовах

Обструкція дихальних шляхів на полі бою найчастіше виникає внаслідок щелепно-лицевої травми, яка може призвести до порушення анатомічної структури дихальних шляхів та потрапляння крові, зубів або інших тканин до дихальних шляхів.

Цей модуль зосереджений на вивченні забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою методів, які можна застосувати в польових умовах.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів під час надання допомоги в польових умовах

Під час цього модуля ми обговоримо забезпечення прохідності дихальних шляхів під час надання Допомоги в польових умовах, що передбачає процес оцінки потенційного порушення прохідності дихальних шляхів та прийняття рішень щодо того, які маневри або втручання забезпечать найкращий результат для пораненого бійця. На додаток до дидактичної презентації та обговорення принципів забезпечення прохідності дихальних шляхів, також передбачено декілька станцій практичних навичок, де у вас буде можливість потренуватись виконувати процедури, які ви повинні опанувати.

Немедичний персонал навчають оцінці прохідності дихальних шляхів та проведенню певних втручань на курсах для всіх військовослужбовців або для бійців-рятувальників. Важливо розуміти їх рівень підготовки та очікувані навички для продовження надання допомоги пораненому та можливого проведення більш складних втручань.

У модулі “Забезпечення прохідності дихальних шляхів” є 8 теоретичних та 8 практичних навчальних цілей – більше, ніж у будь-якому модулі цього курсу.

Теоретичні навчальні цілі включають визначення ознак обструкції дихальних шляхів; розуміння особливостей іммобілізації хребта; опис прогресивних стратегій та методів забезпечення прохідності дихальних шляхів; визначення показів для застосування розширених методів забезпечення прохідності дихальних шляхів та використання лідокаїну під час процедури; опис техніки вентиляції мішком типу Амбу з маскою, особливості використання кисню та значення пульсоксиметрії.

До практичних навчальних цілей відносяться: відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою маневрів розгинання голови/виведення підборіддя або виведення нижньої щелепи, введення назофарингеального повітроводу, очищення дихальних шляхів за допомогою ручного або механічного аспіратора, введення надгортанного повітроводу, забезпечення прохідності дихальних шляхів методом крікотиреотомії, надання постраждалому стабільного бокового положення та вентиляція мішком типу Амбу з маскою.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів - це етап «А» в послідовності МАRCH PAWS. Під час аналізу смертей, яким можна було запобігти, в Афганістані та Іраку, було визначено, що 1.8% загиблих з потенційно несмертельними травмами, померли від обструкції дихальних шляхів.

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ: ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД (ВІДЕО)

Обструкція дихальних шляхів повинна бути усунена на початку проведення Оцінки травм у тактичних умовах, і єдине, що дозволяє це відкласти – зупинка масивної кровотечі. Якщо поранений притомний та може нормально розмовляти - дихальні шляхи не заблоковані; в іншому випадку вам потрібно буде оцінити їх стан.

Обструкція дихальних шляхів на полі бою найчастіше виникає внаслідок щелепно-лицевої травми, яка може призвести до порушення анатомічної структури дихальних шляхів та потрапляння крові, зубів або інших тканин до дихальних шляхів.

Непритомні постраждалі також можуть мати порушення прохідності дихальних шляхів, коли м’язи їх язика розслабляються, призводячи до того, що язик блокує дихальні шляхи, опускаючись до задньої стінки глотки та перекриваючи вхід до трахеї.

Обструкцію дихальних шляхів на полі бою зазвичай легко усунути за допомогою простих маневрів.

У випадку часткової або повної обструкції дихальних шляхів потерпілий може відчувати збудження, мати ціаноз, сплутаність або навіть втрату свідомості, задишку або патологічні високотональні дихальні шуми (такі як стридор та свистяче дихання), видавати хриплячі або булькаючі звуки.

Якщо ви бачите якийсь предмет у роті пораненого (стороннє тіло, випалий зуб, зубні протези, уламки лицевих кісток або блювотиння), що може блокувати дихальні шляхи, використайте свої пальці, щоб видалити це якомога скоріше.

НЕ шукайте сторонні тіла в ротовій порожнині пальцем наосліп, якщо у порожнині рота немає видимих сторонніх тіл.

Настанови TCCC підкреслюють, що стабілізація шийного відділу хребта не є необхідною у постраждалих, що мають лише проникаючу травму.

Настанова з клінічної практики Об’єднаної системи лікування травм (JTS) щодо ушкоджень хребта зазначає, що приблизно 5,5% евакуйованих поранених бійців мають ушкодження хребта, які можуть бути спричинені різноманітними пов’язаними та не пов’язаними з бойовими діями механізмами. Вибухи, дорожньо-транспортні пригоди та падіння з висоти зумовлюють більшість механізмів травми.

Ті ж самі настанови нагадують, що на полі бою збереження життя пораненого та медика є першим пріоритетом, і в таких обставинах евакуація до більш безпечної зони має перевагу над іммобілізацією хребта.

Тим не менш, при підозрі, що поранений має пошкодження шиї чи хребта, застосуйте метод виведення нижньої щелепи для відновлення прохідності дихальних шляхів, якщо це потрібно. Якщо поранений не може самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів після її відновлення, вам може знадобитись другий рятівник, щоб допомогти підтримувати прохідність дихальних шляхів методом виведення нижньої щелепи.

Настанови TCCC описують підхід до забезпечення прохідності дихальних шляхів, рекомендований Комітетом з TCCC (CoTCCC). Ми розглянемо деталі кожного кроку та втручання далі у цьому модулі, а також на станціях практичних навичок, але це буде загальний огляд стратегії, яку вам слід буде застосовувати під час оцінки стану та забезпечення прохідності дихальних шляхів у фазі Допомоги в польових умовах.

Якщо поранений притомний та не має ознак обструкції дихальних шляхів, переходьте до оцінки дихання («R» у MARCH PAWS).

Якщо постраждалий непритомний (або майже непритомний), але не має ознак обструкції, йому можна надати стабільного бокового положення, забезпечити прохідність дихальних шляхів за допомогою маневрів розгинання голови/виведення підборіддя або виведення нижньої щелепи, а також ввівши назофарингеальний або надгортанний повітровід.

Не слід проводити хірургічну крікотиреотомію у непритомних постраждалих без прямої травми дихальних шляхів, окрім випадків, коли використання назофарингеального та/або надгортанного повітроводу було безуспішним у відновленні прохідності дихальних шляхів.

Однак, якщо у напівпритомного постраждалого є обструкція дихальних шляхів або її загроза, йому можна дозволити зайняти будь-яке положення, яке допоможе найкраще підтримувати прохідність дихальних шляхів, включаючи положення сидячи та/або нахил вперед (після спроб застосувати маневри відновлення прохідності дихальних шляхів та введення назофарингеального повітроводу). У цьому випадку, якщо є покази, можна ввести також і надгортанний повітровід. Якщо постраждалий непритомніє під час означених втручань, то слід перевести його після цього в стабільне бокове положення.

Якщо ці дії привели до успішного відновлення прохідності дихальних шляхів, переходьте до оцінки дихання. Але, якщо втручання були безуспішні, переходьте до складнішого методу забезпечення прохідності дихальних шляхів, а саме крікотиреотомії, перед переходом до оцінки дихання.

Протипокази до забезпечення прохідності дихальних шляхів можуть включати:

• Опіки дихальних шляхів – на що можуть вказувати опіки обличчя, обпалені волосини в носі, мокротиння з часточками попелу та сажі
• Внутрішньочерепний тиск (Назофарингеальний/Орофарингеальний повітроводи)
• Спинномозкова рідина

Обмеження забезпечення прохідності дихальних шляхів:

• Масивна травма – обмежена можливість зорієнтуватися, порушення анатомічних структур
• Знання анатомії гортані – нестача практичного (прикладного) знайомства з будовою гортані
• Практичні навички – навчання необхідних хірургічних технік було проведено не за стандартизованою покроковою методикою
• Анатомічні орієнтири – анатомічно неправильні тренувальні манекени
• Тренування – нестача регулярних періодичних стандартизованих тренувань (для повторення та закріплення набутих знань та навичок)
• Ресурси – час транспортування, тип транспорту (MEDEVAC або CASEVAC), спеціалізоване обладнання (апарат штучної вентиляції легень).

Після оцінки та відновлення прохідності дихальних шляхів, підтримувати їх у такому стані допоможе надання належного положення постраждалому.

Притомних поранених зі щелепно-лицевою травмою не слід примушувати лягати, якщо їм комфортніше дихати сидячи. Якщо вони можуть знаходитись у положенні лежачи на спині, це допоможе під час подальшого огляду, але якщо лежаче положення погіршує їх стан, зведіть до мінімуму час перебування пораненого в такому положенні, якщо це можливо з огляду на клінічну і тактичну ситуацію.

Деякі притомні пацієнти намагаються зайняти та підтримувати положення максимального комфорту, і слід докласти всіх зусиль, щоб забезпечити це для них. Однак у інших пацієнтів, у тому числі непритомних, жодне конкретне положення тіла не є обґрунтованим. У таких пацієнтів стабільне бокове положення забезпечує декілька переваг. Поворот голови з легким нахилом обличчя донизу знижує ризик аспірації блювоти, рясних виділень або крові.

У деяких випадках положення на певному боці (наприклад, на боці пошкодження грудної клітки) клінічно показане, але в інших випадках це не має значення. Тоді на це може впливати логістика або особливості переміщення пацієнта. Під час транспортування часто важко підтримувати стабільне бокове положення. Крім цього, може виникнути необхідність перевести пацієнта назад в положення лежачи на спині.

На відео представлено покрокове переведення постраждалого в стабільне положення.

МЕТОД ПЕРЕВЕДЕННЯ ПОСТРАЖДАЛОГО В СТАБІЛЬНЕ БОКОВЕ ПОЛОЖЕННЯ

Постраждалим із повною або частковою втратою свідомості, з ознаками часткової обструкції, викликаної западанням язика, слід відновити прохідність дихальних шляхів за допомогою маневрів розгинання голови/виведення підборіддя або виведення нижньої щелепи.

Як було згадано раніше, м'язи язика можуть розслабитись, що викличе перекриття дихальних шляхів. Використання маневрів розгинання голови/виведення підборіддя або виведення нижньої щелепи може змістити язик та відновити прохідність дихальних шляхів, дозволяючи пораненому дихати самостійно.

Якщо ви підозрюєте, що постраждалий отримав травму шиї чи хребта, використовуйте метод виведення нижньої щелепи (якщо перший рятівник може допомогти та підтримуватиме виведену нижню щелепу).

На відео представлено покрокове виконання маневру розгинання голови / виведення підборіддя для відновлення прохідності дихальних шляхів.

МАНЕВP РОЗГИНАННЯ ГОЛОВИ/ ВИВЕДЕННЯ ПІДБОРІДДЯ

МАНЕВP ВИВЕДЕННЯ ЩЕЛЕПИ

Якщо присутнє спонтанне дихання та немає обструкції дихальних шляхів, то забезпечення прохідності дихальних шляхів найкраще проводити за допомогою назофарингеального повітроводу (nasopharyngeal airway - NPA). Він забезпечує прохідність дихальних шляхів, утримуючи язик від западання до задньої стінки ротоглотки та блокади дихальних шляхів.

NPA краще переноситься, ніж орофарингеальний повітровід у постраждалих, які приходять до тями, та зазвичай не викликає блювотний рефлекс. Також назофарингеальний повітровід має менше шансів зміститися під час транспортування постраждалих.

Назофарингеальний повітровід слід вводити у праву ніздрю, якщо вона не заблокована, скошеним кінцем до носової перегородки. Якщо немає змоги ввести у праву, вводьте у ліву ніздрю. Змастіть повітровід лубрикантом на водній основі (подібний є у тактичній індивідуальній аптечці JFAK). Правильним кутом для введення є 90 градусів до фронтальної площини обличчя – НЕ вздовж довгої осі носа. Хоча в літературі повідомлялося про рідкісні випадки проникнення назофарингеального повітроводу в черепну порожнину під час введення, проте під час бойових операцій останніх років про постраждалих з таким ускладненням повідомлень не було; тим не менш, правильний кут введення допоможе уникнути потенційних травм.

Не використовуйте назофарингеальний повітровід, якщо з вух чи носа тече прозора рідина - це може бути спинномозкова рідина (СМР), ознака можливого перелому черепа. Опіки обличчя, обпалене волосся в носі, мокротиння з часточками попелу сажі, будь-яка очевидна деформація носа внаслідок травми – чіткий показ не вводити назофарингеальний повітровід.

Дозвольте притомному постраждалому обрати найкомфортніше положення, яке дозволить йому легше дихати.

На відео показане правильне введення назофарингеального повітроводу.

ВВЕДЕННЯ НАЗОФАРИНГЕАЛЬНОГО ПОВІТРОВОДУ

В ідеалі, відсмоктування слід використовувати для видалення виділень, слизу чи крові з дихальних шляхів чи ротоглотки при відновленні та підтримці прохідності дихальних шляхів. Настанови з клінічної практики JTS описують пристрої для відсмоктування як:

• Добрі: імпровізована аспірація (наприклад, шприц та назофарингеальний повітровід, надання пацієнту відповідного положення, якщо не протипоказано);
• Кращі: ручний пристрій для відсмоктування;
• Найкращі: комерційний механічний аспіратор з електричним живленням (або на батарейках).

Проведіть попередню оксигенацію (насичення киснем) постраждалого впродовж мінімум 30 секунд до відсмоктування та обмежте час аспірації до 10 секунд, і НЕ більше, щоб запобігти гіпоксії. Крім того, вводьте катетер відсмоктувача лише на видиму оком глибину, щоб уникнути стимуляції блювотного рефлексу.

Слід зазначити, що відсмоктування слід проводити тільки при виведенні катетера і не під час початкового введення.

Відео демонструє належну техніку очищення дихальних шляхів за допомогою ручного відсмоктувача

ОЧИЩЕННЯ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ЗА ДОПОМОГОЮ РУЧНОГО ВІДСМОКТУВАЧА

Відео демонструє належну техніку очищення дихальних шляхів за допомогою механічного аспіратора

ОЧИЩЕННЯ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ЗА ДОПОМОГОЮ МЕХАНІЧНОГО АСПІРАТОРА

1. PDF Картка практичної навички Розгинання голови/виведення підборіддя

   

   Читати pdf файл

2. PDF Картка практичної навички Виведення нижньої щелепи

   

   Читати pdf файл

3. PDF Картка практичної навички Стабільне бокове положення

   

   Читати pdf файл

Іншим варіантом для забезпечення прохідності дихальних шляхів у непритомного пацієнта є надгортанний повітровід (extraglottic airway - EGA, або, частіше, supraglottic airway).

Надгортанний повітровід широко та з відмінним успіхом використовували впродовж останніх двох десятиріч у цивільному секторі – на догоспітальному етапі, у відділенні екстреної допомоги та в операційній.

Надгортанний повітровід - це трубка, з'єднана зі схожою на маску манжеткою, яка розміщується в гортаноглотці (гіпофаринксі - нижньому відділі глотки, розміщеному над гортанню) та направлена отвором до голосової щілини. Кінчик повітроводу впирається у вхідний отвір стравоходу. Надгортанний повітровід може бути введений без візуалізації голосових зв'язок.

Надгортанні повітроводи не показані постраждалим, які не перебувають у стані глибокого пригнічення свідомості.

Це відео демонструє правильне введення надгортанного повітроводу.

ВВЕДЕННЯ НАДГОРТАННОГО ПОВІТРОВОДУ

Основні покази до виконання крікотиреотомії вже були згадані – це безуспішні спроби підтримати прохідність дихальних шляхів за допомогою надання певного положення, проведення маневрів, введення назофарингеального або надгортанного повітроводу, що часто спостерігається у поранених із щелепно-лицевою травмою.

Термічні ураження та ураження токсичними газами у деяких тактичних ситуаціях також можуть стати причиною набряку дихальних шляхів та негайної або відстроченої обструкції дихальних шляхів. Термічні ураження повинні бути запідозрені у постраждалого, який перебував під час пожежі в закритому приміщенні, або якщо у пораненого є опіки обличчя, обпалене волосся в носі або мокротиння з часточками попелу та сажі. У таких випадках крікотиреотомія - це втручання вибору.

Майте на увазі, що сама по собі відсутність свідомості без наявності щелепно-лицевої травми не є показом до хірургічного методу відновлення прохідності дихальних шляхів. У таких випадках введення назофарингеального або надгортанного повітроводу зазвичай буде достатньо.

Тому, лише якщо згадані вище менш інвазивні методи виявилися безуспішними, рекомендується хірургічне відновлення прохідності дихальних шляхів методом крікотиреотомії. Крікотиреотомія була визначена як безпечна та ефективна у пацієнтів із травмою (хоча час від часу можуть трапитися й ускладнення).

Одне велике дослідження хірургічного відновлення прохідності дихальних шляхів у військових на догоспітальному етапі показало 33% невдач (при виконанні бойовими медиками/парамедиками) та 15% невдач (при виконанні лікарями та асистентами лікарів). Деякі з невдач, імовірно, зумовлені тактичною ситуацією під час виконання процедури, але це дослідження підкреслює необхідність постійних тренувань та оновлення знань для бойових медиків та парамедиків.

Єдиним абсолютним протипоказом до крікотиреотомії є можливість забезпечити прохідність дихальних шляхів менш інвазивними методами, проте це не завжди можливо в середовищі з суворими умовами. Травми дихальних шляхів, при яких крікотиреотомія буде неефективною, такі як розрив трахеї із втягненням її нижнього (дистального) кінця в середостіння, або масивний перелом персневидного, щитоподібного або обох хрящів гортані, можуть також бути абсолютними протипоказами.

Відносними протипоказами до крікотиреотомії є масивний набряк або ожиріння із втратою анатомічних орієнтирів. Вік менше 10-12 років є також протипоказом, тому що через анатомічні особливості крікотиреотомію надзвичайно важко провести. Крім того, діти схильні до травм гортані та мають більше післяопераційних ускладнень від хірургічної крікотиреотомії, ніж дорослі. Тому, якщо неможливо забезпечити прохідність дихальних шляхів іншими способами, дітям слід проводити голкову крікотиреотомію.

Є декілька методів виконання крікотиреотомії. Дослідження CoTCCC визначило техніки, які мають доказову базу, щоб рекомендувати їх використання. Слід зазначити, що перехресне дослідження, що порівнювало Cric-Key™ зі стандартною хірургічною процедурою, виявило, що бойові медики/парамедики виконували процедуру швидше та з меншим відсотком невдач при використанні Cric-Key™. Через це, даний пристрій розглядається як бажаний при крікотиреотоміях. Дві інші техніки, рекомендовані CoTCCC, включають відкриту хірургічну техніку за допомогою бужа та стандартну відкриту хірургічну техніку.

Хоча для кожної техніки є специфічні покази, які ви дізнаєтеся у наступних відео, слід виділити декілька загальних аспектів:

• Найбільш типова помилка - робити початковий розріз дуже малим, тим самим обмежуючи можливість чітко візуалізувати перснещитоподібну мембрану.
• Оскільки правильно визначити анатомічні орієнтири досить складно, поширеними є помилки на цьому етапі, що призводять до неправильного розміщення трубки, включаючи введення в трахею над щитоподібним хрящем. Процес ускладнюється у випадку крупної шиї з розвиненими м’язами. Це підкреслює необхідність частих тренувань та вдосконалення вміння визначати орієнтири при різних анатомічних варіантах за кожної можливості.
• Уникайте проколюючих рухів, коли робите розріз, тому що скальпель може проникнути в інші структури, якщо ви не будете обережні.
• Як тільки мембрана буде розсічена, вводьте інтегрований трахеальний гачок вниз по ручці за допомогою великого пальця аж поки гачок не ввійде в трахею та від'єднається від ручки, після чого введіть Cric-Key з ендотрахеальною трубкою в трахею.

Перші кроки виконання крікотиреотомії однакові у всіх техніках, що рекомендовані CoTCCC. Вони включають:

• Пошук перснещитоподібної мембрани між щитоподібним та перснеподібним хрящами.
• Утримування трахеї недомінантною рукою для стабілізації дихальних шляхів.
• Виконання вертикального розрізу по шкірі від нижнього краю щитоподібного хряща до верхнього краю перснеподібного хряща (розсікаючи вниз у напрямку до перснещитоподібної мембрани)
• Розсічення тканин, щоб оголити мембрану, а також
• Виконання горизонтального розрізу через перснещитоподібну мембрану.

Після цього етапу кожна техніка використовує різний підхід у забезпеченні прохідності дихальних шляхів.

Більшість помилок трапляється при визначенні анатомічних орієнтирів та оголенні мембрани, тому важливо тренуватися стільки, скільки зможете, щоб вдосконалити цю навичку, включаючи відпрацювання визначення анатомічних орієнтирів один на одному. Причини, через які трапляються помилки :

• Недостатнє навчання анатомії
• Нестача практичного (прикладного) знайомства з будовою гортані
• Неправильне навчання необхідних хірургічних технік, що було проведено не за стандартизованою покроковою методикою
• Анатомічно неправильні тренувальні манекени
• Нестача регулярних періодичних стандартизованих тренувань (для повторення та закріплення набутих знань та навичок)

Не всі постраждалі, що потребують крікотиреотомії, є непритомними та нечутливими до болю. Якщо ваш поранений у свідомості, напівсвідомості чи у нього збережена реакція на больові подразники під час першої частини вашого обстеження, і при цьому йому показаний хірургічний метод відновлення прохідності дихальних шляхів, слід розглянути використання лідокаїну для знеболення шкіри та структур шиї перед процедурою. Однак, клінічна чи тактична ситуація може стати протипоказом для знеболення пораненого перед введенням трахеальної трубки. Наприклад, у випадку повної або майже повної обструкції з загрозою зупинки дихання, прохідність дихальних шляхів повинна бути відновлена негайно, навіть якщо постраждалий притомний. Також можуть бути тактичні ситуації, що вимагають негайної реакції через часові обмеження, які стосуються підтримання безпечного середовища для вас і постраждалого. Лідокаїн не завжди може бути доступний, тому що стандартні операційні процедури (СОП) та списки необхідних медичних матеріалів і засобів деяких підрозділів не ставлять лідокаїн у пріоритет при комплектації наборів для медичної допомоги.

Якщо лідокаїн доступний, його слід використовувати після визначення анатомічних орієнтирів. Вводити лідокаїн слід, інфільтруючи шкіру та підшкірний шар, без введення голки занадто глибоко, щоб випадково не пройти крізь мембрану чи трахею.

При інтоксикації лідокаїном неврологічні симптоми, такі як запаморочення, дзвін у вухах та периоральне оніміння, зазвичай передують серцево-судинним проявам. Найбільш важливий аспект для місцевого анестетика - це належне дозування. Найбільша рекомендована доза для підшкірної інфільтрації лідокаїном без епінефрину – 4,5 міліграм на кілограм (мг/кг); для лідокаїну з епінефрином – 7 мг/кг

Ми покажемо підряд три відео, починаючи з процедури виконання крікотиреотомії з використанням Cric-Key

КРІКОТИРЕОТОМІЯ CRIC-KEY

Наступне відео демонструє процедуру виконання крікотиреотомії з використанням відкритої хірургічної техніки за допомогою гнучкого бужа.

КРІКОТИРЕОТОМІЯ ЗА ДОПОМОГОЮ БУЖА

Дане відео демонструє процедуру виконання крікотиреотомії з використанням стандартної відкритої хірургічної техніки.

ВІДКРИТА КРІКОТИРЕОТОМІЯ

Дихальна підтримка в польових умовах може бути необхідна постраждалим з неможливістю адекватного самостійного дихання, включаючи непритомних пацієнтів з зупинкою дихання, пацієнтів з прогресуючою гіпоксичною дихальною недостатністю, прогресуючою гіперкапнічною дихальною недостатністю та напівпритомних/притомних постраждалих із порушенням психічного стану, які не можуть самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів.

Техніка забезпечення та підтримки щільного прилягання маски до обличчя часто називається “ЕС”-технікою через позицію пальців руки, що тримає маску, (вона буде продемонстрована на відео). Це також навичка, якій навчають бійців-рятувальників, тому вони можуть допомагати вам, якщо потрібно. Після того, як забезпечене щільне прилягання маски до обличчя, постраждалому слід робити вдих кожні 5-6 секунд (10-12 вдихів на хвилину), використовуючи повільне спокійне стискання впродовж 1-2 секунд.

За необхідності дихальної підтримки, її має забезпечувати один із рятувальників, таким чином без допомоги бійця-рятувальника чи іншого тренованого рятувальника подальше обстеження та лікування постраждалого неможливе. Отже, важливо чітко визначити, чи потрібна дихальна підтримка, щоб зберегти ваші обмежені ресурси. Наприклад, якщо пацієнту була виконана крікотиреотомія, то це не означає, що він не може самостійно дихати та має бути вентильований мішком типу Амбу з маскою.

Це відео демонструє процедуру вентиляції мішком типу Амбу з маскою

ТЕХНІКА ВЕНТИЛЯЦІЇ МІШКОМ ТИПУ АМБУ З МАСКОЮ

1. PDF Картка практичної навички Надгортанний повітровід

   

   Читати pdf файл

2. PDF Картка практичної навички Вентиляція мішком типу Амбу з маскою однією особою

   

   Читати pdf файл

3. PDF Картка практичної навички Вентиляція мішком типу Амбу з маскою двома особами

   

   Читати pdf файл

Хоч бойові медики нечасто носять за собою балони з киснем через їх вагу та потенційну небезпеку контейнерів під тиском, досягнення у генеруванні кисню наближають менші та безпечніші джерела кисню до поля бою. Кисень може знаходитись у пунктах збору поранених або в спорядженні деяких конвоїв. Поточні Настанови TCCC рекомендують використання кисню, якщо він доступний, у пацієнтів із ознаками рефрактерного шоку або з ЧМТ для підтримки сатурації киснем більше, ніж 90%.

У фазі Допомоги на етапі тактичної евакуації рекомендації для використання кисню розширюються, включаючи низьку сатурацію киснем, травми з порушенням оксигенації (наприклад, рани грудної клітки чи пневмоторакс), шок, вдихання диму та травми, отримані високо над рівнем моря. Якщо будь-який із цих станів присутній, можна розглянути кисневу підтримку, розпочинаючи її в фазі Допомоги в польових умовах, перед евакуацією.

Цікаво, що дослідження продемонстрували, що постраждалі з травмою без дихальних розладів мали гірші наслідки, якщо вони отримували додатковий кисень, ніж ті, що не отримували його.

Таким чином, киснева підтримка для всіх постраждалих не потрібна. Вона повинна бути зарезервована для постраждалих із ЧМТ, шоком або при підготовці до певних ситуацій фази Допомоги на етапі тактичної евакуації.

Якщо ви призначаєте кисень, як правило, швидкість потоку має становити 3 літри за хвилину; проте, це залежить від потужності генераторів кисню, які зазвичай є в розпорядженні в польових умовах. Якщо доступний більший потік кисню, ви можете підвищувати його для підтримки показників пульсоксиметрії більше, ніж 90%, особливо, у випадках ЧМТ.

Пульсоксиметри в теперішній час входять до медичних наборів бойових медиків. Ці прилади є корисним доповненням до загального огляду під час клінічного обстеження. Фізикальні ознаки, такі як ціаноз і блідість, дуже важко оцінити під час бойових завдань в умовах слабкого освітлення, і гіпоксемію можна легко не помітити.

Нормальні показники пульсоксиметрії становлять понад 95%, за винятком випадків перебування на великій висоті над рівнем моря: у цьому випадку вони можуть бути значно нижчими. Наприклад, у здорової людини на висоті 12 000 футів (3,7 км) сатурація може бути в межах 85-89%. Це важливий момент, про який слід пам’ятати під час аеромедичної евакуації, коли висота в кабіні може спровокувати зниження показників сатурації. Низькі рівні сатурації та тенденції до її зниження можуть свідчити про дихальну декомпенсацію і повинні ініціювати подальшу оцінку, щоб виключити небезпечні для життя стани.

Є кілька факторів, які можуть впливати на показники пульсоксиметрії. Зниження показників може бути викликано шоком (погана перфузія впливає на сигнал приладу, зумовлюючи низькі показники) і низькими температурами (що спричиняє звуження периферичних судин з падінням перфузії). З іншого боку, карбоксигемоглобін (спостерігається при отруєнні чадним газом) може зумовити хибне підвищення показників. Крім цього, інші умови можуть впливати на показники, змінюючи вхідну інтенсивність світлового сигналу, як-от дуже добре освітлене середовище, лак для нігтів, деякі пігментації шкіри та рухи.

Моніторинг сатурації слід починати у поранених, які знаходяться без свідомості або мають травми, пов’язані з порушенням оксигенації (наприклад, вибухові травми чи забій грудної клітки та проникаючі поранення грудної клітки). Сатурацію також слід використовувати під час моніторингу постраждалих із ЧМТ, щоб переконатися, що у них насичення крові киснем залишається вище 90%, оскільки гіпоксемія погіршить їхній стан і прогноз лікування.

Майте на увазі, що рівень насичення (сатурації) може не сигналізувати про наближення шоку, оскільки хороше насичення гемоглобіну киснем може спостерігатися у поранених незадовго до того, як вони перейдуть у гіповолемічний шок. Крім того, якщо у пораненого є явні ознаки обструкції дихальних шляхів, напруженого пневмотораксу або кровотечі, надання допомоги не слід відкладати для проведення пульсоксиметрії.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів під час надання допомоги в польових умовах передбачає глибоке розуміння багатьох понять та вдосконалення майстерності виконання певних навичок.

Теми, які ми розглянули в даному модулі, включають:

• Виявлення ознак обструкції дихальних шляхів
• Особливості іммобілізації хребта
• Прогресивні стратегії забезпечення прохідності дихальних шляхів
• Покази до застосування розширених методів забезпечення прохідності дихальних шляхів
• Особливості використання кисню та значення пульсоксиметрії

Навички, які ми вивчили та відпрацювали, включають:

• Маневри для відновлення прохідності дихальних шляхів (розгинання голови/виведення підборіддя або виведення нижньої щелепи) та переведення постраждалого в стабільне бокове положення
• Введення назофарингеального повітроводу
• Ручне та механічне відсмоктування
• Введення надгортанного повітроводу
• Забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою крікотиреотомії, а також
• Вентиляція мішком типу Амбу з маскою

Знання та навички, здобуті в цьому модулі, підготують вас до забезпечення прохідності дихальних шляхів під час надання Допомоги в польових умовах.

Щоб завершити цей модуль, перевірте вивчене за допомогою запитань, поданих нижче (відповіді знаходяться під зображенням).

Перевірка вивченого

ВІДПОВІДІ

Які є ознаки обструкції дихальних шляхів?

У випадках часткової або повної обструкції постраждалий може бути збудженим, мати ціаноз, сплутану або відсутню свідомість, утруднене дихання (задишку) або патологічні високотональні дихальні шуми (такі як стридор, свистяче дихання), видавати хриплячі або булькаючі звуки.

Яке положення найкраще для притомного постраждалого, який дихає самостійно?

Дозвольте постраждалому, що дихає самостійно, зайняти найбільш комфортне для положення, що дозволить йому легше дихати.

Коли ви будете використовувати надгортанний повітровід?

У постраждалого, що перебуває у стані глибокого пригнічення свідомості та потребує розширених методів забезпечення прохідності дихальних шляхів (щоб дихати самостійно або з допомогою).

Які типові помилки при проведенні крікотиреотомії?

Найбільш типова помилка – робити розріз дуже малим, таким чином обмежуючи можливість чітко візуалізувати перснещитоподібну мембрану; правильне визначення анатомічних орієнтирів є складним, помилки під час їх визначення часто призводять до некоректного розміщення; помилкою є проколювання скальпелем тканин під час розрізу; не ввести палець після розрізу мембрани, щоб пальпаторно відчути просвіт та кільця трахеї.

Який стан вимагає кисневої підтримки в фазі Допомоги в польових умовах відповідно до Настанов TCCC?

Черепно-мозкова травма; підтримуйте сатурацію кисню >90%.