Модуль 08: Оцінка та надання допомоги при порушеннях дихання в польових умовах

Напружений пневмоторакс залишається вагомою причиною смерті на полі бою, якій можна було б запобігти.

Цей модуль буде зосереджений на наданні допомоги при порушеннях дихання та травмі грудної клітки методами, прийнятними в польових умовах.

Оцінка та надання допомоги при порушеннях дихання в польових умовах

Цей модуль зосереджений на оцінці та наданні допомоги при проблемах з диханням в польових умовах, включаючи розпізнавання та допомогу при одній з головних причин смерті на полі бою, якій можна запобігти, - напруженому пневмотораксу.

Вам, як бойовому медику - першому медичному працівнику, який надає допомогу пораненому та починає більш складне лікування - важливо розуміти ролі та обов’язки немедичного персоналу (всіх військовослужбовців і бійців-рятувальників), який може оцінювати стан поранених і надавати допомогу/асистувати під час лікування порушень дихання на догоспітальному етапі.

Цей модуль має одну кінцеву навчальну ціль і дев’ять проміжних навчальних цілей.

Шість теоретичних навичок включають виявлення: порушень дихання; травм грудної клітки, що загрожують життю; відкритого пневмотораксу; важливості торакальних оклюзійних наліпок з клапаном; напруженого пневмотораксу та ознак повторного пневмотораксу або неуспішного його лікування.

Практичні навички включають демонстрацію накладання торакальної оклюзійної наліпки та виконання голкової декомпресії грудної клітки у двох основних місцях.

У цьому модулі обговорюється оцінка та надання допомоги при одній з найпоширеніших причин смерті на полі бою, якій можна запобігти. Оцінка порушень дихання та лікування проводяться у фазі Допомоги в польових умовах (TFC) ТССС.

Здатність розпізнавати ознаки та симптоми невідкладної ситуації, пов’язаної з порушенням дихання, дозволить вам застосовувати рятівні втручання, коли це можливо. Завдяки навичкам, отриманим у цьому модулі, ви зможете виявляти та лікувати численні загрозливі для життя порушення дихання.

Оцінка та надання допомоги при порушеннях дихання - це етап «R» у послідовності MARCH PAWS.

Проникаюча травма грудної клітки виникає внаслідок потрапляння предмета через шкіру та грудну стінку в грудну порожнину. Прикладами можуть бути вогнепальні, колоті та осколкові поранення.

Тупа травма грудної клітки є наслідком зіткнення об’єкта чи ударної хвилі з грудною стінкою, наприклад, ДТП, удар битою по грудній клітці або вибухова травма. У деяких випадках, як-от вибух саморобного вибухового пристрою (СВП), ви можете зіткнутися з пораненим як з тупою, так і з проникаючою травмою грудної клітки. Обидві ці травми грудної клітки можуть бути смертельними.

Виявлення забоїв або ознак вогнепального поранення на грудній клітці допоможе оцінити стан пораненого та визначити механізм травми. Зняти бронежилет і уніформу для оцінки стану пораненого може бути дуже складно. Будуть випадки, коли вам доведеться покладатися на механізм травми та зовнішній вигляд пораненого, щоб визначити, чи є у нього небезпечна для життя травма.

Як медик, ви знаєте основні ознаки і симптоми порушень дихання, як пришвидшеного (тахіпное; >20 вдихів на хвилину) так і сповільненого (брадипное; <8 вдихів на хвилину). Інші ознаки, які вам доведеться оцінити: ціаноз (спостерігається при зменшенні насичення крові киснем), положення триноги, ортопное (неможливість дихати лежачи), роздування крил носа, задишка після двох-трьох слів, запаморочення, надмірне потовиділення, втягнення (ретракції) або патологічні дихальні шуми.

Біг у захисному спорядженні та з повним обладнанням може викликати тахікардію, тахіпное та спітніння (схоже на симптом надмірного потовиділення). Хоча ці ознаки та симптоми можуть означати, що стан пацієнта критичний, вони також можуть свідчити про нещодавнє фізичне навантаження. Повторне проведення оцінки стану допоможе вам зрозуміти, чи є у вашого пацієнта порушення дихання, чи йому просто слід відпочити.

Ми детально поговоримо про використання пульсоксиметра як інструмента для спостереження за станом пацієнта в 20 модулі. Проте зараз вам слід пам’ятати, що показник пульсоксиметра (рівень насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем) менше 90% може вказувати на те, що поранений має дихальну недостатність.

Проникаючі поранення грудної стінки може бути важко знайти через одяг пораненого, захисне спорядження та в умовах поганого освітлення. Звільніть від одягу та огляньте усі підозрілі пошкодження на передній та задній стінці грудної клітки, а також під руками (у пахвових западинах). Якщо виявлено кілька ран, обробіть їх у тому порядку, в якому ви їх знайшли.

Не всі рани грудної клітки всмоктують повітря, деякі не є настільки глибокими, щоб дістати до легень. Якщо ви не впевнені, чи рана проникає в грудну порожнину, надавайте допомогу, як при відкритому пораненні грудної клітки.

Ознаки та симптоми відкритого пневмотораксу включають в себе прояви порушень дихання, наприклад, утруднене дихання. Інші ознаки або симптоми, які повинні підвищити ваш рівень підозри щодо відкритого пневмотораксу, включають: виявлення при огляді колотої рани грудної клітки, піну або бульбашки навколо рани грудної клітки, звук всмоктування повітря або шиплячий звук під час вдиху, кашель з кров’ю або наявність кров’янистого мокротиння.

Важливо ретельно оглянути та пропальпувати всю поверхню грудної клітки (передню, задню та з боків) щодо наявності будь-яких додаткових ознак травм чи ран грудної клітки. Виконуючи загрібаючі рухи руками, потрібно провести пальцями (наче граблями) по грудній клітці та спині, щоб виявити будь-які пошкодження шкіри.

Якщо ви виявили інші рани, накладіть на них оклюзійні наліпки з клапаном.

Знайте, що саме лежить у вашій тактичній індивідуальній аптечці (JFAK), у наборі бійця-рятувальника (CLS) та сумці бойового медика (CMC). Перевага у використанні надається торакальним оклюзійним наліпкам з клапаном.

Проникаючі поранення грудної клітки (відкриті рани або поранення грудної клітки, які всмоктують повітря) лікуються шляхом накладання торакальної оклюзійної наліпки з клапаном на грудну клітку. Після того, як рана закрита оклюзійною наліпкою з клапаном, повітря більше не може проникати в плевральну порожнину через рану на грудній стінці, але може виходити під час видиху. Пошкоджена легеня залишиться частково колабованою (стисненою), але механіка дихання стане кращою.

ПРИМІТКА: Якщо торакальна оклюзійна наліпка з клапаном недоступна, слід використовувати оклюзійну наліпку без клапана.

Накладання торакальної оклюзійної наліпки ви побачите на відео за хвилину, але перед цим слід згадати кілька моментів:

• Покладіть руку долонею або тильною стороною на рану пацієнта, щоб створити тимчасовий герметичний контакт
• Якщо це можливо, використовуйте торакальну оклюзійну наліпку з тактичної індивідуальної аптечки пораненого (JFAK).
• Якщо на ділянці навколо рани є кров, піт або бруд, просто витріть їх марлевою серветкою 4X4, яка знаходиться в упаковці разом з оклюзійною наліпкою. Це допоможе надійніше приклеїти наліпку до шкіри.
• Коли поранений робитиме видих, прикладіть наліпку клейкою стороною безпосередньо на відкриту рану/рану, що всмоктує повітря, та міцно притисніть, щоб створити герметичний контакт

Краї оклюзійної наліпки повинні виходити на 5 САНТИМЕТРІВ ЗА краї рани.

Продовжуйте спостерігати за станом пораненого після накладання торакальної оклюзійної наліпки з клапаном. При погіршенні стану пораненого слід запідозрити напружений пневмоторакс. Цей стан буде детально обговорено пізніше в цьому модулі, а зараз ми лише підкреслимо, що напружений пневмоторакс пов’язаний зі стисненням серця та великих судин накопиченим у плевральній порожнині повітрям та є значно небезпечнішим станом, ніж відкритий пневмоторакс. Якщо виникає напружений пневмоторакс, то при цьому може допомогти випускання повітря з-під оклюзійної наліпки або тимчасове її зняття з наступним накладанням знову – процедура, яка буде пояснена у відео. В іншому випадку може знадобитися голкова декомпресія грудної клітки.

Переміщення пораненого може призвести до того, що оклюзійна наліпка з клапаном відклеїться від шкіри пацієнта. Будьте дуже обережні, щоб випадково не відклеїти частину наліпки, коли ви перекладаєте пораненого на ноші або навіть допомагаєте йому сісти.

Постраждалий з гіпоксією може бути недостатньо сконцентрованим, щоб виконувати команди. За можливості помістіть притомного пораненого в сидяче або комфортне/зручне положення, яке дозволить йому легше дихати. Переведіть непритомного пораненого у стабільне бокове положення, пошкодженою стороною донизу (лежачи на боці пошкодження).

Дане відео покроково демонструє накладання і особливості використання торакальної оклюзійної наліпки.

ТОРАКАЛЬНА ОКЛЮЗІЙНА НАЛІПКА

PDF Картка практичної навички Накладання торакальної оклюзійної наліпки

Читати pdf файл

Розглянемо механізм травми (такий як значна травма тулуба або первинне пошкодження від вибухової травми), яка може спричинити напружений пневмоторакс.

На зображенні зліва показано проникаюче поранення стінки грудної клітки, а на зображенні праворуч — колапс (спадання) легені, які можуть бути спричинені первинними вибуховими пошкодженнями або вторинними та третинними ефектами, що спричиняють значну травму тулуба.

Важливо вміти визначати ознаки та симптоми напруженого пневмотораксу і надавати “агресивну” допомогу. Якщо сумніваєтеся, накладіть на рану торакальну оклюзійну наліпку з клапаном. Напружений пневмоторакс може виникнути при відкритій рані грудної клітки (малюнок ліворуч) або закритій рані грудної клітки (малюнок праворуч).

Уявіть собі повітряну кульку всередині грудної клітки: вона стає все більшою і більшою з кожним вдихом. Зрештою, ця повітряна куля стає настільки великою, що легені, серце та трахея стискаються настільки, що неушкоджена легеня не може належним чином наповнитись повітрям під час вдиху, а серце не може перекачувати кров.

Повітря під позитивним тиском надходить через рану (яка функціонує як односторонній клапан) у плевральну порожнину, у якій в нормі існує від’ємний тиск між легенями та грудною стінкою. Тиск на стороні пошкодження зростає і згодом починає тиснути на легені та серце.

Пам’ятайте, що відкритий пневмоторакс зазвичай не є небезпечним для життя, але напружений пневмоторакс - це загрозливий для життя стан. При підвищенні внутрішньогрудного тиску в поранених розвивається гіпотензія, розширення яремних вен і відхилення (девіація) трахеї. Уражена половина грудної клітки дає посилений тимпанічний (або коробковий) звук при перкусії, при пальпації часто є напруженою, злегка розтягнутою і важко піддається стисканню. Дехто порівнює натискання на грудну клітку з відчуттям натискання на повністю накачаний м’яч.

Ознаки напруженого пневмотораксу поділяють на ранні та пізні. Ранні ознаки та симптоми, на які слід звернути увагу, виникають внаслідок значної травми тулуба або первинної вибухової травми та зазвичай включають:

Ранні ознаки:

• Важка або прогресуюча дихальна недостатність
• Важке або прогресуюче тахіпное – значно прискорене дихання
• Відсутність або помітне ослаблення дихальних шумів на одному боці грудної клітки
• Насичення гемоглобіну киснем <90% за даними пульсоксиметрії
• Шок. Якщо не почати лікування негайно, напружений пневмоторакс може прогресувати від дихальної недостатності до шоку та травматичної зупинки серця.
• Травматична зупинка серця без видимих смертельних ран

Пізні ознаки:

• Відхилення (девіація) трахеї
• Розширення яремних вен
• Підшкірна емфізема
• Зміщення органів середостіння в протилежний від напруженого пневмотораксу бік.

Пізні ознаки можуть не виявлятись або виявитися лише тоді, коли стан пораненого погіршиться. Пізні ознаки, які вказують на прогресування напруженого пневмотораксу, включають: розширення яремних вен через механічну обструкцію потоку крові, що повертається до серця; відхилення трахеї (зсув трахеї вправо або вліво); і тахікардія, оскільки організм намагається проштовхнути більше крові до легенів для насичення киснем.

Частота випадків смерті, якій можна було б запобігти, внаслідок напруженого пневмотораксу зменшилася під час останніх конфліктів на Близькому Сході. Однією з причин зменшення смертей є те, що американські комбатанти тепер використовують захисне спорядження, яке забезпечує значний захист для грудної клітки і спини, хоча слід зазначити, що поранення грудної клітки все ще можуть виникати в результаті влучання куль або осколків біля краю бронежилета та потрапляння їх всередину грудної клітки.

Незважаючи на використання сучасних бронежилетів, напружений пневмоторакс залишається однією з основних причин смерті на полі бою. Надати допомогу при виникненні напруженого пневмотораксу можна в польових умовах. Як і кровотеча, напружений пневмоторакс - це стан, який можна лікувати.

Його ознаки може бути важко оцінити в умовах бою. Ви повинні бути свідомими щодо можливості напруженого пневмотораксу, якщо поранений має проникаючі чи інші поранення грудної клітки.

Таким чином, визначальним критерієм для підозри на напружений пневмоторакс є значна травма тулуба або первинна вибухова травма та один або більше з наступних критеріїв:

• Важка або прогресуюча дихальна недостатність
• Важке або прогресуюче тахіпное
• Відсутність або помітне ослаблення дихальних шумів з одного боку грудної клітки
• Насичення гемоглобіну киснем < 90% за даними пульсоксиметрії
• Шок
• Травматична зупинка серця без видимих смертельних ран

Важливо оцінити стан постраждалих під час допомоги в польових умовах щодо наявності ранніх та пізніх ознак напруженого пневмотораксу. Якщо не лікувати, напружений пневмоторакс може спричинити важку дихальну недостатність, шок і смерть. Лікування напруженого пневмотораксу полягає у вивільненні накопиченого в плевральній порожнині повітря, що знаходиться під тиском, шляхом проведення голкової декомпресії грудної клітки.

Одним із місць, які можна використовувати для голкової декомпресії грудної клітки, є 2-е міжребер’я по середньоключичній лінії. Ви повинні оглянути ключицю та провести уявну лінію в її центрі.

НІКОЛИ не намагайтеся провести голкову декомпресію грудної клітки, вводячи голку медіальніше від середньоключичної лінії або медіальніше від соска. Цим ви збільшите шанси пошкодити судинні структури в середостінні.

Також ніколи не слід спрямовувати голку в бік серця, вводьте її перпендикулярно до грудної стінки. Крім того, завжди слід уникати введення голки безпосередньо під ребром. Судинно-нервовий пучок проходить уздовж нижнього краю ребра, тому оптимальне місце для введення - по верхньому краю 3-го ребра.

Іншим місцем є 5-те міжребер’я по передній пахвовій лінії. У молодих чоловіків спортивної статури 5-те міжребер’я розташоване на рівні соска. У жінок рівень соска різний, але ви можете припідняти молочну залозу та орієнтуватися на рівень складки під нею. Передня пахвова (аксилярна) лінія йде приблизно по зовнішньому краю великого грудного м’яза, також краще визначається у чоловіків.

Для голкової декомпресії грудної клітки можна використовувати обидва місця. Немає доказів переваги одного місця над іншим.

Якщо поранений знепритомнів, переведіть його в положення лежачи на спині або в стабільне бокове положення пораненою стороною вниз. Однак важливо не змістити та не перекрити отвір декомпресійного катетера під час зміни положення тіла.

Якщо поранений притомний, дайте йому сісти, якщо це полегшить дихання або допоможе зберегти дихальні шляхи прохідними (у випадку щелепно-лицевої травми).

Як було сказано раніше, якщо накладена торакальна оклюзійна наліпка, і є ознаки, які дозволяють припустити, що напружений пневмоторакс виник знову, ви можете випустити повітря з-під оклюзійної наліпки; однак розгляньте необхідність проведення голкової декомпресії, якщо стан не покращується.

Якщо голкова декомпресія спочатку веде до покращення стану пораненого, але після цього знову виникають ознаки напруженого пневмотораксу, то виконайте другу голкову декомпресію поблизу того ж місця. Якщо немає покращення, перейдіть до оцінки кровообігу.

У випадках, коли початкова голкова декомпресія взагалі не покращує стан пораненого, спробуйте альтернативне місце. Якщо після цього стан пораненого не покращується, то перейдіть до етапу "С" у протоколі MARCH.

У цьому відео ви побачите покрокову демонстрацію виконання голкової декомпресії грудної клітки.

ГОЛКОВА ДЕКОМПРЕСІЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

PDF Картка практичної навички Голкова декомпресія грудної клітки

Читати pdf файл

У цьому короткому відео наведені ключові аспекти надання допомоги при порушеннях дихання.

КЛЮЧОВІ АСПЕКТИ ПРИ НАДАННІ ДОПОМОГИ ПРИ ПОРУШЕННЯХ ДИХАННЯ

Однією з найпоширеніших причин смерті на полі бою, якої можна було б уникнути, є напружений пневмоторакс.

Чим швидше ви зможете визначити та розпочати надання допомоги пораненому з напруженим пневмотораксом, тим вищі його шанси на виживання.

При вияленні відкритого пневмотораксу покладіть руку в рукавичці на рану, накладіть торакальну оклюзійну наліпку з клапаном, при цьому перевіривши, щоб рана була повністю закритою, а наліпка щільно приклеєна з усіх сторін. Пам’ятайте, що необхідно оглянути пораненого на предмет інших ран і накласти оклюзійну наліпку з клапаном на кожну рану, щоб загерметизувати усі “пробоїни”.

Шукайте ознаки або симптоми напруженого пневмотораксу. Можна спробувати випустити повітря з плевральної порожнини через рану, тимчасово відліпивши оклюзійну наліпку з одного боку. Якщо це не спрацювало, тоді виконайте голкову декомпресію грудної клітки. Немає даних щодо переваги одного місця для проведення голкової декомпресії грудної клітки над іншим, тому ви можете вибрати місце для декомпресії залежно від ситуації.

Повторна оцінка стану пораненого після надання допомоги має величезне значення для виживання пораненого, у якого виник пневмоторакс.

Якщо поранений має велику травму грудної клітки, його повинен оглянути більш кваліфікований медичний працівник на вищому рівні надання медичної допомоги.

Щоб завершити цей модуль, перевірте вивчене за допомогою запитань, поданих нижче (відповіді знаходяться під зображенням).

Перевірка вивченого

Відповіді

Що таке напружений пневмоторакс?

У ході розвитку напруженого пневмотораксу повітря потрапляє в грудну порожнину через рану з кожним вдихом, але не залишає його з видихом, накопичуючись в плевральній порожнині. Кожний вдих додає більше повітря всередину грудної клітки навколо легень, тиск всередині грудної клітки накопичується і призводить до колапсу (спадання) легень. Пошкоджена легенева тканина діє як односторонній клапан, накопичуючи все більше повітря між легенями і грудною стінкою. Тиск зростає і стискає легені та серце.

Як слід лікувати відкриту рану грудної клітки?

Відкриту рану грудної клітки слід повністю закрити торакальною оклюзійною наліпкою з клапаном під час видиху пораненого.

Що робити, якщо ви підозрюєте у пораненого напружений пневмоторакс?

Якщо на рану накладено оклюзійну наліпку, слід випустити з-під неї повітря. Якщо після цього стан пораненого не покращився, виконайте голкову декомпресію грудної клітки.