Модуль 01: Принципи надання допомоги пораненим в умовах бойових дій (TCCC)

Цей модуль пояснює, що таке Допомога пораненим в умовах бойових дій (Tactical Combat Casualty Care, TCCC) та чому вам потрібно про це дізнатися. Зараз американські військові мають найкращу систему надання допомоги та евакуації поранених за всю історію. TCCC — це те, що збереже вас живими достатньо довго, щоб скористатись цим.

Загальна мета TCCC — навчити військовослужбовців, як ефективно надавати допомогу пораненим в умовах бойових дій, запобігаючи додатковим жертвам і виконуючи поставлене бойове завдання. Три фази TCCC включають допомогу під вогнем, допомогу в польових умовах і допомогу на етапі тактичної евакуації.

* Допомога під вогнем/Під загрозою (Care Under Fire/Threat (CUF))

* Допомога в польових умовах (Tactical Field Care (TFC))

* Допомога на етапі тактичної евакуації (Tactical Evacuation Care (TACEVAC))

Принципи надання Допомоги пораненим в умовах бойових дій (ТССС)

Враховуючи те, що Допомога пораненим в умовах бойових дій (TCCC) є стандартом надання допомоги на полі бою на догоспітальному етапі, Інструкція Міністерства оборони США за номером 1322.24, «Медична підготовка» (Medical Readiness Training), запроваджує стандартизовану підготовку з надання допомоги пораненим для всіх військовослужбовців. Ця підготовка зосереджена на здобутті навичок порятунку життя та є пристосованою до того рівня допомоги, який може надати окремий військовий. Якщо ви не проходили навчання TCCC, тоді, можливо, ваша попередня медична підготовка не містила інформації, представленої на наступних заняттях.

Допомога пораненим в умовах бойових дій (TCCC) поділяється на 4 етапи:

1. Базовий курс – Усі військовослужбовці (ASM) – включає основи зупинки кровотечі та базове розпізнавання більш серйозних проблем.
2. Боєць-рятувальник (CLS) - навчання складніших навичок, необхідних для лікування важких травматичних уражень – найпоширеніших причин смерті, якій можна було б запобігти, включаючи кровотечі із кінцівок та вузлові кровотечі, напружений пневмоторакс, травму чи обструкцію дихальних шляхів.

   Також на курсі вчать виявляти та лікувати інші супутні, але не загрозливі для життя травми.

3. Бойовий медик (CMC) є першим медичним працівником, який надає допомогу пораненим на догоспітальному етапі. Цей рівень вимагає значно більшого багажу медичних знань і навичок для надання спеціалізованої допомоги.
4. Найкваліфікованішим є Бойовий парамедик (CPP), який надає складну спеціалізовану допомогу, щоб зберегти життя поранених воїнів та забезпечити повноцінне лікування.

Відгуки інструкторів та учнів показали, що попередні методи навчання TCCC у вигляді слайдів PowerPoint виявилися складними для розуміння, і що було б корисно виділити більше часу на відпрацювання навичок і застосування принципів курсу під час реалістичних сценаріїв. Крім того, здавалося, що для впровадження оновлень даних потрібні місяці. Відповідаючи на цей відгук, було прийнято рішення розробити веб- та мобільну платформу як для використання у навчальному класі, так і поза класом. «Deployed Medicine» є результатом цих зусиль. Це платформа, що постійно розвивається та містить навчальні матеріали та інші засоби, що дають змогу дізнатися більше про TCCC.

Курс Бойового медика (CMC) є вдосконаленим курсом, раніше відомим як TCCC Medical Provider (TCCC-MP). Він включає додаткові цілі, які Об’єднана робоча група, створена за дорученням Віськово-медичної агенції Міністерства оборони США (DHA), Комітету з Допомоги пораненим в умовах бойових дій і Об’єднаної системи лікування травм, вважає важливими для навчання бойових медиків. Тут наведено список різних модулів, які ми розглянемо.

У першому модулі ми зосередимося на основних принципах надання допомоги пораненим під час бойових дій (TCCC). Наприкінці курсу ви повинні вміти демонструвати застосування навичок TCCC під час практичної вправи, і цей модуль, разом із наступними, створить основу для успішного її виконання.

Протягом усього курсу ви побачите проміжні навчальні цілі, перелічені як теоретичні або практичні навички. Теоретичні (когнітивні) навички базуються на знаннях, тоді як практичні (психомоторні) вимагають, аби ви навчилися та продемонстрували певні навички. Цілі для цього першого модуля перераховані на зображенні нижче.

Щоб підготувати основу для цього модуля та курсу, давайте почнемо зі вступного відео з оглядом принципів надання допомоги пораненим в умовах бойових дій (TCCC).

Вступ до Надання Допомоги Пораненим В Умовах Бойових Дій (ТССС). Загальний огляд

До важких травматичних уражень – найпоширеніших причин смерті, якій можна було б запобігти, належать кровотечі із кінцівок та вузлові кровотечі, напружений пневмоторакс, травма чи обструкція дихальних шляхів. Безумовно, більшість смертей, яким можна було запобігти, трапились внаслідок масивної кровотечі, і протягом цього курсу ви помітите акцент на зупинці кровотечі, чи то шляхом накладання турнікету, використання гемостатичних пов’язок і тампонування рани, чи використання вузлових турнікетів. Але ми все одно маємо бути обізнаними стосовно проблем з диханням і дихальними шляхами та готовими робити голкову декомпресію грудної клітки або підтримувати дихальні шляхи прохідними.

Як ви бачили у відео, TCCC має три основні фази допомоги: Допомога під вогнем (CUF)/під загрозою, Допомога в польових умовах (TFC) і Допомога на етапі тактичної евакуації (TACEVAC). Кожна фаза має свої особливості, про які слід пам’ятати. Це стосується загроз, які можуть вплинути на вид надання допомоги, а також пріоритетності лікування.

Перша фаза — це Допомога під вогнем, або, в небойовому середовищі, Допомога під загрозою. Під час цієї фази місце події не є безпечним, і загальним пріоритетом є створення відносно безпечного середовища шляхом вогневої переваги або контролю над будь-якими загрозами у небойовому середовищі. У Настановах TCCC зазначено базовий план надання Допомоги під вогнем:

1. Відкрийте вогонь у відповідь та сховайтеся в укриття.
2. Накажіть пораненому продовжувати вести бій, якщо він здатний.
3. Накажіть пораненому переміститись в укриття та, якщо можливо, надати собі першу медичну допомогу.
4. Убережіть постраждалого від додаткових поранень.
5. Зупиніть небезпечну для життя зовнішню кровотечу, якщо дозволяє тактична обстановка.
6. Перемістіть пораненого в укриття, якщо він не може рухатися самостійно.

1. Постраждалих слід витягти з палаючих транспортних засобів або будівель і перемістити у відносно безпечні місця. Зробіть усе необхідне, щоб зупинити процес горіння.
2. Зупиніть небезпечну для життя зовнішню кровотечу, якщо це тактично можливо:
   • Накажіть пораненому зупинити кровотечу самостійно, якщо він може надавати собі допомогу.
   • Використовуйте турнікет для кінцівок, рекомендований CoTCCC, для зупинки кровотечі, що анатомічно придатна для використання турнікету.
   • Накладіть турнікет на кінцівку поверх уніформи проксимальніше від місця кровотечі. Якщо місце кровотечі, що загрожує життю, не є чітко видимим, накладіть турнікет максимально високо і туго на пошкоджену кінцівку.
3. Перемістіть пораненого в укриття.

Перш ніж перейти до фази Допомоги в польових умовах, потрібно представити алгоритм MARCH PAWS, і як він може допомогти вам визначитися з пріоритетами в оцінці стану та лікування.

Послідовність MARCH стосується станів, які можуть бути небезпечними для життя, і всі вони розглядаються на етапі Допомоги в польових умовах. Порядок підходу до таких станів також визначається цією послідовністю, починаючи з масивної кровотечі. Щоразу під час оцінювання стану, коли ви виявляєте необхідність проведення втручання чи лікування, призупиніть огляд, щоб завершити лікування, а потім відновіть огляд з того місця, де ви зупинилися.

Огляд за PAWS також проводиться під час фази Допомоги в польових умовах, якщо дозволяє ситуація на полі бою та/або у вас немає інших поранених, які мають негайну загрозу життю та потребують вашої невідкладної допомоги. Ми розглянемо алгоритм впродовж усього курсу. Він також буде корисним під час виконання практичних вправ.

Базовий план дій під час фази Допомоги в польових умовах згідно з Настановами TCCC включає:

1. Встановіть периметр безпеки відповідно до стандартних операційних процедур та/або бойової підготовки і зберігайте готовність до бою.
2. Відсортуйте поранених згідно з їх станом. У постраждалих із порушеною свідомістю необхідно негайно вилучити зброю та засоби зв’язку.
3. Огляньте та проведіть лікувальні втручання відповідно до послідовності MARCH PAWS.
4. Спілкуйтеся із пораненими.
5. Задокументуйте результати огляду та надану допомогу.
6. Підготуйтеся до евакуації.

Усе це буде розглянуто більш детально в наступних модулях.

Майте на увазі, що фаза Допомоги в польових умовах завжди може перейти назад у фазу Допомоги під вогнем, якщо місце події знову стає небезпечним. Ось чому така увага приділяється контролюванню тактичної ситуації, а не використанню всіх ресурсів для надання медичної допомоги пораненим.

Медичні запаси в польових умовах зазвичай обмежені. Спершу використовуйте тактичну індивідуальну аптечку (JFAK) пораненого; потім використовуйте запаси з наборів бійців-рятувальників вашого підрозділу (якщо є), і вже тоді – вміст вашої сумки бойового медика.

І, як завжди, обов’язково визначайте пріоритетність вашого огляду та лікування, дотримуючись послідовності MARCH PAWS, яку ми згадували раніше.

Базовий план переведення постраждалих на етап Тактичної евакуації TACEVAC

1. Особовий склад підрозділу повинен забезпечити захист точки евакуації та організувати рух поранених для евакуації.
2. Особовий склад підрозділу або медичний персонал повинні надати інформацію про пацієнта та його статус персоналу TACEVAC якомога чіткіше.

   Мінімум наданої інформації має включати стабільний чи нестабільний стан, виявлені травми та проведене лікування.

3. Персонал TACEVAC повинен розміщувати поранених на евакуаційних засобах відповідно до вимог.
4. Забезпечте фіксацію поранених на евакуаційному засобі відповідно до правил підрозділу, конфігурації засобу та вимог безпеки.
5. Медичний персонал TACEVAC має повторно оцінити стан поранених, всі травми та попередньо проведені втручання.

У підсумку, ваш поранений, ймовірно, пройде через три окремі фази надання допомоги: від місця отримання травми та евакуації до вищого рівня надання медичної допомоги. Кожна з фаз має різні обмеження та диктує різні підходи до оцінки стану поранених та лікування. Деякі з ключових моментів узагальнено на зображенні нижче. Окремі модулі, які ви пройдете пізніше впродовж курсу, міститимуть ще більше деталей стосовно даної інформації.

Принципи TCCC застосовуються до травм, що виникли як у бойових, так і в небойових умовах. Постраждалий внаслідок автомобільної аварії із масивною кровотечею або травматичною ампутацією вимагає такого ж обстеження та лікування, як і учасник бойових дій, який зазнав травми від саморобного вибухового пристрою. Під час масової стрілянини постраждалі отримують такі ж балістичні поранення, як і під час ворожого обстрілу на полі бою. Нещасні випадки на виробництві, перекидання транспортних засобів, пожежі, вибухи, опіки чи інші нещасні випадки під час навчань спричинили значну кількість небойових травм у військових, і всі ці випадки можна розглядати, використовуючи ті самі принципи TCCC.

Хоча принципи TCCC застосовуються до травм як у бойових, так і в небойових умовах, відмінності середовища можуть відігравати значну роль у застосуванні цих принципів.

Наприклад:

• Ворожі обстріли
• Темрява
• Несприятливі погодні умови
• Різне походження поранень
• Обмежена кількість медичних матеріалів
• Необхідність продовження бойових дій
• Тривалий проміжок часу між отриманням травми та госпіталізацією
• Різний рівень медичної підготовки та досвіду

Якщо балістичне поранення стається в умовах міста з високоефективними травматологічними хірургічними технологіями та швидкою евакуацією до найближчого цивільного чи військового госпіталю, проблеми, пов’язані з оцінкою стану, варіантами лікування та підготовкою до евакуації постраждалих, будуть зовсім іншими, ніж у суворих ворожих умовах на полі бою, де вищий рівень медичної допомоги недоступний в даний момент, а рятувальники працюють в умовах із обмеженими можливостями. Настанови та тренінги TCCC були розроблені з розумінням того, що в більшості випадків поблизу не буде можливості отримати висококваліфіковану допомогу при травмі та здійснити швидку евакуацію.

Бойові медики (СМС) - не єдині, хто надає медичну допомогу від місця отримання травми, впродовж евакуації та до моменту отримання допомоги у лікувальному закладі. Усі військовослужбовці повинні пройти навчання, як надавати першу медичну допомогу собі та побратимам. Завдяки новій інструкції з Медичної підготовки, затвердженій Конгресом США, це змінилося з попереднього навчання само- та взаємодопомозі, що спеціалізується на роді військ (базова перша допомога), на стандартизований DHA курс TCCC-All Service Member (ASM), хоча роди військ все ще матимуть додаткові медичні тренінги згідно зі своїми бойовими завданнями та ризиками, пов’язаними із умовами їх перебування.

На додаток до базового розуміння усіма військовослужбовцями послідовності MARCH, їх навчать п’яти рятувальним навичкам: швидкій оцінці постраждалого (Rapid Casualty Assessment - RCA), накладання турнікету, гемостатичної пов’язки / тампонування ран, компресійного бандажу та основних маневрів для відновлення/підтримки прохідності дихальних шляхів.

Бійці-рятувальники (CLS) — це немедичний військовий персонал, який, окрім базових методик надання першої допомоги, пройшов додаткову підготовку з допомоги при травмі. Додатковими обов’язками бійців-рятувальників є надання розширеної першої допомоги при пораненнях на основі їхньої підготовки, до прибуття більш спеціалізованого персоналу.

Під час фази Допомоги під вогнем їхня основна ціль – здобути вогневу перевагу на полі бою та запобігти подальшому ризику для поранених, але також вони можуть застосовувати принципи самодопомоги та допомагати у переміщенні поранених, якщо дозволяє бойова ситуація. На етапі Допомоги в польових умовах вони можуть самостійно провести оцінку стану поранених і провести будь-яке лікування за послідовністю MARCH PAWS згідно з показами, хоча в будь-який момент може з’явитися потреба повернутися до бою, якщо ситуація зміниться. Крім того, CLS можуть асистувати CMC і отримувати додаткові вказівки та розпорядження від них, якщо це необхідно.

Як бойовий медик (СМС), ви відповідаєте за надання першої медичної допомоги, сортування, ресусцитацію та стабілізацію, а також збір постраждалих від місця отримання поранення та підготовку до евакуації для отримання допомоги на наступному етапі.

У фазі CUF ваша роль полягає в тому, щоб спочатку досягти пригнічення ворожого вогню (як і бійців-рятувальників), але у фазі TFC ви берете на себе основну роль в оцінці стану поранених і наданні допомоги відповідно до Настанов TCCC. Крім того, ви маєте координувати надання допомоги на цьому етапі, використовуючи всіх доступних рятувальників, даючи вказівки та скеровуючи їхні дії.

Ви також відповідаєте за підготовку постраждалих до евакуації.

На етапі евакуації ви відповідаєте за повторну оцінку стану поранених безпосередньо перед прибуттям евакуаційних засобів, повідомлення результатів персоналу TACEVAC, забезпечення належного розташування, завантаження та фіксації поранених на евакуаційному засобі.

Усі ці ролі та обов’язки будуть описані більш детально протягом наступних модулів курсу.

Варто обговорити кілька факторів, які впливають на ТССС, оскільки їх розуміння може допомогти вам та вашому персоналу CLS надавати кращу медичну допомогу.

Окрім факторів навколишнього середовища (погане освітлення, суворі умови, несприятлива погода), ви будете в бойовому середовищі, яке визначатиме ваше пересування та можливості комунікації, а також можливість доступу до допоміжного персоналу та обладнання.

Якщо ви на даний момент не перебуваєте під ворожим обстрілом, цей ризик завжди присутній і вимагає вашої уваги.

Залежно від вашого бойового завдання ви можете передбачити типові травми чи ураження. У найкращому випадку у вас буде час на те, аби пояснити вашим ASM та CLS, як діяти, але це не завжди так.

Постачання медичних запасів може бути неповноцінним (або взагалі відсутнім), і ситуація на полі бою може завадити взяти з собою все, що необхідно.

Нарешті, ймовірність значних затримок із евакуацією може призвести до виникнення необхідності надання тривалої допомоги в польових умовах.

Неможливо недооцінити цінність тренінгів TCCC. На додаток до життєвих прикладів про те, як TCCC рятує життя, неспростовні наукові докази показують, що принципи TCCC запобігають смертям на полі бою. Було показано, що підрозділи, які мали обов’язкові вимоги щодо початкової та тривалої підготовки, краще зберігали знання та навички, що призвело до покращення продуктивності у бойових умовах.

Військові підрозділи, які навчили ВСІХ своїх членів TCCC, задокументували найнижчу серед своїх постраждалих кількість смертей, яким можна було запобігти, в історії сучасної війни. На додаток до індивідуального навчання конкретним навичкам, підготовка в підрозділах навчає медичний персонал та бійців-рятувальників працювати в команді, що дозволяє їм бути набагато ефективнішими, коли вони стикаються з реальною ситуацією.

Пам’ятайте, виконання поточного бойового завдання не припиняється лише тому, що є поранені.

Трьома цілями TCCC є:

1. Лікувати постраждалого – врятувати життя пораненому бійцю
2. Запобігти додатковим жертвам - обмежити ризик появи нових постраждалих
3. Виконати бойове завдання - дозволити підрозділу досягти успіху у виконанні завдання

Історично тактична медична підготовка була змодельована на основі цивільних курсів, таких як курси для Екстрених медичних техніків (Emergency Medical Technician - EMT) та Розширена підтримка життя при травмі (Advanced Trauma Life Support - ATLS) і віддзеркалювала цивільні настанови з проведення ресусцитації при травмах, які забезпечували надання спеціалізованої госпітальної допомоги та відмінні результати. Але принципи, які вони відображають, часто потребували модифікації для застосування у бойових умовах, і цього зазвичай просто не робили.

У попередніх військових конфліктах використання турнікетів не заохочувалося, для лікування шоку застосовувалася ресусцитація кристалоїдними рідинами, гемостатики були недоступні, а прохідність дихальних шляхів забезпечувалася ендотрахеальною інтубацією. На початку війни в Афганістані TCCC використовувався лише кількома інноваційними підрозділами Збройних сил США. Вплив цього обмеженого використання TCCC не було належно оцінено, поки не провели перший аналіз смертей, яким можна було б запобігти. Це дослідження, проведене Холкомбом (Holcomb) та іншими, виявило, що 8 із 12 осіб, які померли від травм, зазнавши яких, потенційно можна вижити, могли б бути врятовані просто завдяки належному застосуванню принципів TCCC.

Досвід із накладанням турнікетів на кінцівки значною мірою посприяв прийняттю принципів TCCC у Збройних силах США. Турнікети були важливим питанням з двох причин. По-перше, їх використання було радикальним відходом від попереднього досвіду надання допомоги при травмах на догоспітальному етапі. По-друге, поширене використання турнікетів, безумовно, було найважливішим рятівним досягненням у лікуванні бойової травми під час воєн в Іраку та Афганістані.

Стратегічна інформація про застосування турнікетів, яка сприяла поширенню TCCC від Сил спеціальних операцій до всіх Збройних сил, включала інформацію про смерть, якій можна було запобігти, від кровотечі з кінцівок, і документацію про покращення виживаності, оскільки використання турнікетів для кінцівок стало більш поширеним. На даний час, окрім доказових настанов щодо накладання турнікету, було адаптовано багато інших досягнень TCCC, таких як гемостатики, голкова декомпресія грудної клітки (NDC), розширені/хірургічні способи відновлення прохідності дихальних шляхів, ресусцитація за допомогою препаратів крові та запобігання гіпотермії. Вони не тільки позитивно вплинули на допомогу військовим при травмах на догоспітальному етапі, але також набули поширеного застосування в цивільних умовах.

Необхідність періодичного оновлення Настанов TCCC була визнана ще на початку розробки TCCC. Оригінальний документ TCCC рекомендував, щоб Настанови TCCC оновлювалися за потреби Комітетом, створеним для цієї мети та спонсорованим Міністерством оборони – Комітетом з допомоги пораненим в умовах бойових дій, або CoTCCC.

Оскільки мета TCCC полягає в тому, щоб забезпечити найкращу медичну допомогу, відповідну до ефективної тактики малих підрозділів, важливо, щоб до членів CoTCCC належали представники бойового медичного персоналу, а також лікарі. Також надзвичайно важливо мати представників Об’єднаної Служби (Joint Service), щоб забезпечити виявлення відмінностей у доктринах та досвіді медичних департаментів Військово-повітряних Сил, Сухопутних військ (Армії), Військово-морських Сил та Морської піхоти США та застосувати передовий досвід кожного з них.

Бойовий медичний персонал, відібраний для членства в CoTCCC, включав бойових медиків Військово-морських сил та Морської піхоти, Армії США, Рейнджерів, Сил спеціальних операцій, Військово-повітряних сил та Берегової охорони США. До складу лікарів входили фахівці з невідкладної хірургії (травматології), екстреної медичної допомоги, інтенсивної терапії, медицини катастроф та військової медицини. Також сюди входили асистенти лікарів, спеціалісти з медичного планування та педагоги.

Настанови TCCC переглядаються щокварталу та оновлюються за потреби CoTCCC. Настанови опубліковані в кількох місцях; однак Deployed Medicine є офіційним веб-сайтом, де можна отримати найновіші матеріали TCCC. Незважаючи на те, що сайт має розширення «.com», це офіційний сайт, яким володіє та керує Міністерство оборони. Щойно оновлення Настанов TCCC схвалюється для розповсюдження директором Об’єднаної системи лікування травм, вони оновлюються безпосередньо в Deployed Medicine.

Протягом курсу ви ознайомитеся з кількома джерелами, але майте на увазі, що Настанови TCCC є основним керівництвом для оцінки стану та лікування поранених в умовах TCCC, а також базою для вашого тренування. Подібним чином, Військова версія видання «Догоспітальна підтримка життя при травмі» (Prehospital Trauma Life Support - PHTLS, Military Edition) навчає та закріплює принципи швидкої оцінки стану пацієнта з травмою, використовуючи поетапний підхід.

Щоб завершити цей модуль, перевірте себе, назвавши чинники, що впливають на ТССС, та відповівши на інші питання на зображенні нижче.

Перевірка вивченого

Відповіді

Які фактори впливають на TCCC?

Ворожі обстріли, тактичні міркування, види поранень, особливості середовища, рівень підготовки та досвіду, обмежені запаси медичних матеріалів та засобів та можливість значних затримок в евакуації.

Які фази допомоги в TCCC?

Допомога під вогнем, допомога в польових умовах та допомога на етапі тактичної евакуації.

Що є найважливішим завданням лікування під час фази CUF?

Накладання турнікету на кінцівку для зупинки масивної кровотечі.

Яка роль кожного рятувальника під час фази CUF?

Досягнути пригнічення ворожого вогню та/або зробити місце події безпечним, допомагати під час надання самодопомоги та транспортування поранених, якщо це можливо.

Що означає MARCH PAWS?

Масивна кровотеча, дихальні шляхи, дихання, кровообіг, гіпотермія та травми голови, знеболення, антибіотики, рани та шини.