Модуль 10: Розпізнавання та лікування шоку

Надання допомоги при порушеннях кровообігу в польових умовах полягає у визначенні, чи пацієнт знаходиться у шоковому стані, та чи потрібно встановити йому внутрішньовенний (ВВ) доступ. Не всі постраждалі потребують ВВ доступу. У даному модулі розглянуто внутрішньовенний та внутрішньокістковий шляхи введення, обговорено рекомендовані покази та техніки. Також розглянуто належне використання та введення транексамової кислоти (ТХА) як допоміжного засобу для зменшення крововтрати при внутрішній кровотечі.

Цей модуль зосереджений на наданні допомоги при шоку та підтримці кровообігу.

Розпізнавання та лікування шоку

Під час другого модуля, присвяченого оцінці та корекції порушень кровообігу під час надання допомоги в польових умовах, ми зосередимось на шоку, оцінці потреби в рідинній ресусцитації та призначенні транексамової кислоти.

Деякі принципи розпізнавання та оцінки шокового стану викладаються на тренінгах для всіх військовослужбовців або бійців-рятувальників, проте решта інформації, поданої в даному модулі, використовується, починаючи з рівня бойового медика.

У цьому модулі є три кінцеві навчальні цілі, які діляться на 7 теоретичних та 3 практичних проміжних навчальних цілей.

Під час оцінки шоку на етапі надання допомоги в польових умовах буде розглянуто симптоми та ознаки шоку, використання периферичного пульсу та рівня свідомості для визначення шоку, летальна тріада шоку та рефрактерний шок.

Частина про внутрішньовенний (ВВ) та внутрішньокістковий (ВК) доступ включає визначення показів та методів встановлення ВВ та ВК доступу, а також практичне забезпечення ВВ та ВК доступу.

Частина про транексамову кислоту (ТХА) включає визначення показів та спосіб застосування ТХА, а також демонстрацію процесу її введення.

Оцінка та корекція порушень кровообігу - етап "С" алгоритму MARCH PAWS

Шок виникає, коли потреба клітин у кисні не задовольняється, що призводить до клітинної та тканинної гіпоксії. Це небезпечний для життя стан, який найчастіше проявляється як гіпотензія. Потенційні причини включають дистрибутивний шок, коли спостерігається периферична вазодилатація, як при сепсисі чи анафілаксії; кардіогенний шок, як при інфаркті міокарда або серцевій недостатності; обструктивний шок, як при масивній емболії легеневої артерії; і гіповолемічний шок, як при масивній кровотечі або опіках.

Хоча шок від сепсису й може виникнути при тривалому наданні допомоги в польових умовах, але майже завжди шок в польових умовах є гіповолемічним. Найпоширенішою причиною є масивна кровотеча, але втрата рідини внаслідок серйозних опіків, які зазвичай охоплюють 30% або більше площі поверхні тіла, також є важливим фактором.

Без лікування природне прогресування шоку призводить до стійкого пошкодження органів-мішеней і смерті від клітинної гіпоксії. Однак, гіпоксичні ушкодження є зворотними, якщо їх виявити досить рано, а ушкоджені органи відновлюються, якщо вдається провести адекватну оксигенацію.

Високий рівень підозри щодо розвитку шоку повинен зберігатися постійно, якщо є будь-яка значна кровотеча, зовнішня чи внутрішня.

Природна відповідь на зменшення доставки кисню - спроба збільшити кількість насиченої киснем крові в тканинах, тому ранні ознаки шоку будуть включати тахікардію і тахіпное.

Якщо ці заходи не можуть відновити адекватну оксигенацію, розвинуться ознаки та симптоми гіпоперфузії. Сюди входять:

• Порушення свідомості або змінений психічний стан за відсутності травми голови.
• Слабкий або відсутній пульс на променевій артерії
• Тахікардія
• Тахіпное
• Надмірна спрага
• Ціаноз у поєднанні з сірою, блідою або мармурово-синюватою шкірою
• Нудота та/або блювання
• Пітливість у поєднанні з вологою, прохолодною, липкою шкірою

Останні дві ознаки потребують додаткового обговорення, оскільки деякі інші ознаки також можуть виникнути на полі бою у ситуаціях, не пов'язаних з шоком. Наприклад, волога прохолодна шкіра може бути проявом нещодавнього фізичного навантаження (шкіра спітніла та охолола), або: нудота і блювання можуть бути від стресу при ураженні

Одним з ключових симптомів шоку є Змінений Психічний Стан за відсутності травми голови. Проводьте перевірку постраждалого за алгоритмом AVPU кожні 15 хв.

• А: Притомність: Орієнтується в особі та місці перебування.
• V: Слова: Відповідає словами на вербальні команди.
• Р: Біль: Відчуває біль, якщо енергійно розтерти груднину кісточкою зігнутого пальця (за потреби)
• U: Непритомний: Не відповідає/Не реагує
• Погіршення AVPU може свідчити про погіршення стану

Оцініть наявність слабкого пульсу або його відсутність на променевій артерії та переконайтесь, що усі проведені заходи з зупинки кровотечі все ще ефективні. Краще попередити шок за допомогою зупинки кровотечі, ніж лікувати його.

НЕ ЧЕКАЙТЕ, поки з'являться симптоми та ознаки шоку.

Тахікардія - зазвичай перший патологічний симптом геморагічного шоку. У процесі перерозподілу крові для збільшення доставки кисню до серця та мозку відбувається шунтування крові від кінцівок та не життєво важливих органів.

Коли відбуваються серцево-судинні зміни, вони можуть спричинити тахіпное. Коли рівень кислот у крові зависокий, спостерігається метаболічний ацидоз, дихання частішає з метою виведення СО2.

Швидка та масивна крововтрата або зменшення внутрішньосудинного об'єму крові може спричинити дегідратацію. Якщо є загрозлива для життя кровотеча, необхідно розпочати трансфузію якнайшвидше з метою збереження пацієнта живим.

Реакція тіла на втрату крові за своєю природою компенсаторна, вона проявляється прогресуючою вазоконстрикцією шкіри, м'язів та внутрішніх органів. Це допомагає зберегти належний потік крові до серця та мозку.

Для протидії шоку вивільняється велика кількість епінефрину та інших споріднених із ним гормонів. Стимуляція симпатичної нервової системи активує шкірні потові рецептори, викликаючи надмірне потовиділення.

Коли починається надмірна компенсація порушень організмом, він звільняється від неважливих для життєдіяльності рідин та хімічних речовин, які стимулюють симпатичну нервову систему, викликаючи нудоту та/або блювоту.

Доцільно дати пораненим, які не перебувають у стані шоку та можуть ковтати, випити води чи іншої рідини. Зневоднення – поширене явище на полі бою, і це не є добре для постраждалого. Будь-який постраждалий, який не перебуває в стані шоку, але втратив трохи крові, отримає користь від оральної регідратації.

Двома найбільш надійними ознаками шоку в польових умовах є зміна психічного стану за відсутності травми голови та відсутній або слабкий пульс на променевій артерії.

Намагаючись зберегти кисень для життєво важливих функцій і органів, організм почне шунтувати кров від периферії до свого центру (серце, легені, нирки тощо). У результаті, периферичний пульс стане слабшим та зникне раніше за пульс на сонній артерії або стегні. Крім того, фізична відстань від серця до місця оцінки пульсу є більшою, і при гранично низькому артеріальному тиску потік крові на рівні периферії може не бути виявлений шляхом перевірки пульсу.

Подібним чином, хоча основні функції стовбура мозку можуть бути збережені, потік до кори головного мозку, яка контролює дрібну моторику та визначає рівень реагування, може бути порушений. Результатом цього є зниження здатності правильно реагувати на команди і, зрештою, зміна рівня свідомості.

У польових умовах це два найнадійніших індикатори шоку, особливо коли вони використовуються протягом певного часу для моніторингу потенційної зміни стану (погіршення або покращення).

Щоб проілюструвати важливість спостереження за ознаками та симптомами протягом тривалого часу, корисно буде переглянути прогресування симптомів, з якими ви можете зіткнутися, якщо хтось зазнає тривалої втрати крові без належного втручання (зупинка кровотечі або заміщення крововтрати).

• Зазвичай крововтрата до 500 мл переноситься добре, часто без наслідків, за винятком, можливо, легкої тахікардії.
• Крововтрата 1000 мл зазвичай спричиняє тахікардію понад 100, але все одно поранений може виглядати нормально.
• Втрата крові 1500 мл може бути пов’язана зі зміною психічного стану, слабким променевим пульсом, стійкою тахікардією, тахіпное.
• Втрата 2000 мл крові супроводжується сплутаністю свідомості та сонливістю, слабким променевим пульсом, який часто перевищує 120, та тахіпное понад 35. Така кількість крововтрати може стати летальною, якщо швидко з нею не впоратися.
• Крововтрата 2500 мл зазвичай спостерігається у непритомного пораненого, з відсутністю променевого пульсу, з пульсом на сонній артерії понад 140 і тахіпное понад 35. Така кількість крововтрати буде фатальною без негайного та швидкого втручання.

Отже, ви бачите, що, спостерігаючи за клінічним станом пацієнта, ви зможете виявити крововтрату, що триває, навіть якщо немає очевидного зовнішнього витоку крові

Ацидоз, коагулопатію та гіпотермію, що одночасно виникають у постраждалого з травмою, називають летальною тріадою.

Ацидоз найчастіше є результатом накопичення молочної кислоти, оскільки клітини перемикаються на анаеробні процеси за відсутності адекватної клітинної оксигенації (або шоку). Іноді спостерігається респіраторний компонент, якщо респіраторний драйв притупляється і відбувається накопичення вуглекислого газу, але метаболічний ацидоз через накопичення молочної кислоти під час травми, як правило, є основною проблемою.

Коагулопатія може виникнути внаслідок прямих втрат факторів згортання крові та тромбоцитів через масивну кровотечу, але може бути посилена гемодилюцією, якщо кров замінюється кристалоїдними або колоїдними рідинами, які не поповнюють фактори згортання крові та тромбоцити, як це було б при переливанні цільної крові. Крім того, функціонування факторів згортання крові залежить від температури, а гіпотермія призводить до їх дисфункції, навіть якщо їх є достатньо.

Гіпотермія є результатом комбінації факторів навколишнього середовища (перебування на відкритому повітрі, навіть у теплому кліматі) та фізіологічної реакції на крововтрату. Як зазначалося раніше, функціонування каскаду згортання крові порушується при гіпотермії, і подальша втрата крові через коагулопатію призводить до посилення гіпотермії. Це порочне коло ацидозу, гіпотермії та коагуляції (або летальна тріада) вимагає стратегій профілактики на кожному рівні.

Іншими словами, запобігайте та/або лікуйте гіпотермію, як ми обговоримо в модулі 12, запобігайте ацидозу шляхом корекції гіповолемії рідинами, які підтримують підвищену оксигенацію (зокрема, продуктами крові), та запобігайте коагулопатії шляхом зменшення прямих втрат від кровотечі та дисфункції факторів згортання крові шляхом лікування гіпотермії

Профілактичні заходи

• Зупинка кровотечі
• Профілактика та лікування шоку
• Рідинна ресусцитація
• Гіпотермія (активні/пасивні заходи)
• Часта повторна оцінка на предмет відновлення кровотечі

Покази для встановлення внутрішньовенного доступу

• Шок
• Значний ризик розвитку шоку
• Постраждалий потребує ліків, але не може приймати їх орально
• ВВ катетери 18G підходять навіть для швидкого переливання крові
• Промивайте заглушку-порт венозного катетера після встановлення та кожні 2 години
• Під час введення рідин закріпіть трубки інфузійної системи, щоб уникнути зміщення катетера

Переваги венозного катетера підвищеної міцності з заглушкою-портом

• Легше переміщати пораненого без прикріпленої до нього інфузійної системи з пакетом рідини
• Менша ймовірність зміщення під час руху
• Економія обмеженої кількості розчинів для ВВ інфузії
• Швидкий ВВ шлях залишається доступним
• Зменшена кількість спорядження для бойового медика

Іноді поранені не реагують на рідинну ресусцитацію, навіть якщо використовуються препарати крові, і шок або зберігається, або погіршується. Якщо це станеться, необхідно провести ретельну повторну оцінку пораненого, щоб переконатися, що всі джерела кровотечі були усунені. Це включає переоцінку всіх заходів з зупинки зовнішньої кровотечі (турнікети, тампонада рани тощо), застосування або переміщення пристрою для компресії таза, введення TXA, якщо це ще не було зроблено, і продовження рідинної ресусцитації за допомогою продуктів крові, якщо це можливо.

Якщо ці заходи не призводять до покращення стану пораненого, слід підозрювати нерозпізнаний напружений пневмоторакс. Звичайно, це підтверджуватиметься зниженням сатурації киснем (<90%) і відсутністю дихальних шумів з одного боку, або це буде спостерігатись у пораненого, який раніше успішно був лікований від напруженого пневмотораксу; але навіть без усіх цих симптомів слід розглянути проведення голкової декомпресії грудної клітки. Якщо цього ще не було зроблено, усуньте напружений пневмоторакс за допомогою повторної голкової декомпресії грудної клітки, процедуру можна виконати 2 рази.

Крім того, залежно від механізму травми, симптомів, та якщо шок зберігається, розгляньте можливість декомпресії з протилежного боку грудної клітки, якщо є покази.

Внутрішньовенний доступ потрібен у випадку геморагічного шоку або значного ризику розвитку шоку, або при потребі ввести ліки, які постраждалий не може прийняти через рот. Таким чином, не кожен постраждалий потребує ВВ доступу, і деякі зможуть толерувати оральну регідратацію, заощаджуючи обмежену кількість інфузійних розчинів та продуктів крові для інших.

Венозний катетер з заглушкою-портом є кращим порівняно з безпосереднім підʼєднанням системи для інфузій з кількох причин:

• Легше переміщати пораненого без прикріпленої до нього інфузійної системи з пакетом рідини.
• Імовірність зміщення катетера менша, ніж у випадку з прикріпленою системою для інфузій.
• Рідини для внутрішньовенного вливання зберігаються для тих, хто їх справді потребує, замість того, щоб використовуватись для збереження прохідності катетера.
• Швидкий ВВ доступ залишається легкодоступним за потреби
• Кількість обладнання, яке військовий медик має носити та зберігати, зменшується.

У цьому відео розповідається про техніки встановлення венозного катетера підвищеної міцності з заглушкою-портом.

ВЕНОЗНИЙ КАТЕТЕP ПІДВИЩЕНОЇ МІЦНОСТІ З ЗАГЛУШКОЮ-ПОРТОМ

Внутрішньокістковий доступ здійснюється у разі потреби у внутрішньосудинному доступі, якщо у процесі отримання внутрішньовенного доступу дві спроби були невдалими або якщо не можна швидко отримати ВВ доступ. Розпочати ВВ введення людині в шоковому стані зі зниженою перфузією кінцівок може бути дуже складно, натомість отримання успішного внутрішньокісткового доступу не залежить від наявності розширених вен. Внутрішньокістковий доступ має вищий рівень успішності порівняно з внутрішньовенним доступом в умовах обмеженої видимості.

Як і у випадку з ВВ доступом, не всі випадки ВК доступу вимагають безперервного введення рідини.

Наразі немає переліку пристроїв для ВК доступу, рекомендованих СоТССС. Однак є кілька, які, здається, частіше використовуються в умовах ТССС, зокрема, FAST1® Intraosseous Infusion System (Внутрішньокісткова система для інфузій FAST1) та EZ-IO® system (ВК система EZ-IO). FAST1 вводиться в груднину, тоді як EZ-IO можна вводити в груднину, плечову та великогомілкову кістки. Кожна система має власні інструкції щодо методів та процедур введення; вкрай важливо, щоб ви витратили час та потренувались працювати з пристроєм (пристроями), який ви найімовірніше будете використовувати.

Остеопороз - це захворювання, при якому кістки стають крихкими через втрату тканини, гормональні зміни або дефіцит вітаміну Д чи кальцію.

Недосконалий остеогенез - це захворювання, яке характеризується сильною ламкістю/крихкістю кісток (відоме як хвороба "кришталевої людини").

Слід уникати використання системи FAST1 у постраждалих дрібної статури (менше 50 кг), які отримали значну травму грудної клітки (зокрема, флотуючі переломи) або якщо є рубець, що вказує на попередню стернотомію.

Слід зазначити, що були проведені дослідження швидкості потоку рідини пристроїв у трупах, і протягом 5 хв за тих самих інфузійно-тискових параметрів FAST1 мав пропускну здатність 469 мл, EZ-IO при введенні в плечову кістку мав пропускну здатність 286 мл, а EZ-IO при введенні в великогомілкову кістку - 154 мл. З часом, кожен пристрій дозволить провести достатню рідинну ресусцитацію, але в ситуації, коли час має суттєве значення, виправданим є вибір на користь швидшого.

Уникайте використання пристроїв FAST1 у постраждалих зі значними травмами грудної клітки або невисокого зросту.

Набори EZ-IO можуть постачатися з голками різних розмірів залежно від віку та розмірів пораненого та передбачуваного місця введення. Голки можна вводити за допомогою дриля або вручну, обертальними рухами. Наступні відео пояснять деякі з цих особливостей більш детально.

У цьому відео розповідається про техніку постановки системи FAST1 для внутрішньокісткового введення ліків.

ВНУТРІШНЬОКІСТКОВИЙ ДОСТУП ЗА ДОПОМОГОЮ СИСТЕМИ FAST1

У цьому відео розповідається про техніку постановки системи EZ-IO для внутрішньокісткового введення ліків у плечову кістку.

ВНУТРІШНЬОКІСТКОВИЙ ДОСТУП У ПЛЕЧОВУ КІСТКУ ЗА ДОПОМОГОЮ СИСТЕМИ EZ-IO

У цьому відео розповідається про техніку постановки системи EZ-IO для внутрішньокісткового введення ліків у великогомілкову кістку.

ВНУТРІШНЬОКІСТКОВИЙ ДОСТУП У ВЕЛИКОГОМІЛКОВУ КІСТКУ ЗА ДОПОМОГОЮ СИСТЕМИ EZ-IO

Зупинка ізольованої кровотечі з кінцівки значно покращилася з рутинним використанням турнікетів, а вузлова кровотеча тепер більш ефективно контролюється з рекомендованими CoTCCC гемостатичними пов'язками або вузловими турнікетами. У результаті, кровотеча, яку не можна зупинити за допомогою прямого тиску, стала причиною до 67% смертей від кровотечі на полі бою.

Транексамова кислота (ТХА) широко використовувалась десятиріччями для профілактики втрати крові в хірургічних умовах шляхом пригнічення розпаду згустків, які природним чином виникають у процесі фібринолізу. І з моменту включення її до рекомендацій ТССС у 2011 році, додаткові дослідження в умовах як військової, так і цивільної допомоги на догоспітальному етапі також підтвердили користь використання ТХА у постраждалих з травмами.

Механізм її дії дозволяє підтримувати тромби, сформовані в місцях, де заходи зовнішньої зупинки кровотечі (турнікети, гемостатичні пов'язки тощо) неефективні. ТХА також показана при сильній кровотечі внаслідок травми, коли потрібно проводити заходи з зупинки масивної кровотечі, які ви вже вивчили. На додаток до її сприятливих ефектів у випадках сильної кровотечі, інші дослідження продемонстрували зниження рівня захворюваності та смертності при черепно-мозкових травмах (ЧМТ), що нещодавно було додано до переліку показів щодо призначення ТХА.

Дозування, шлях введення та покази до призначення ТХА включають:

ДОЗУВАННЯ

2 грами ВВ чи ВК повільно струминно, якнайшвидше (НЕ пізніше, ніж 3 години від моменту травми)

ШЛЯХ(И) ВВЕДЕННЯ

Транексамова кислота доступна в формі розчину для ВВ або ВК введення

ПОКАЗИ для призначення ТХА

• Геморагічний шок
• Підвищений лактат
• Одна або більше великих ампутацій (вище коліна чи ліктя)
• Проникаюча травма грудної клітки
• Ознаки тяжкої кровотечі

АБО

• Постраждалий з ознаками та симптомами тяжкої ЧМТ
• Порушення психічного стану, пов'язане з вибуховою або тупою травмою

Незважаючи на те, що ТХА - це дуже стабільна в умовах змінних температур (бажано 15-30 оС) протягом кількох днів речовина, відсутні дослідження на підтримку зберігання її поза оригінальним пакуванням (наприклад, у заздалегідь набраному шприці). Старайтеся уникати впливу на ТХА екстремальних умов навколишього середовища під час бойових завдань та зберігайте ТХА у середовищі з більш контрольованими умовами у перерві між завданнями.

Запам'ятайте, за потреби слід якнайшвидше призначити 2 грами ТХА, вводячи повільно струминно (болюсно) ВВ чи ВК.

ПРОТИПОКАЗИ

Гіперчутливість до ТХА, субарахноїдальний крововилив, активне внутрішньосудинне згортання; у вагітних: за необхідності введення ТХА вважається відносно безпечною

ПОТЕНЦІЙНІ ПОБІЧНІ ДІЇ

Нечітке бачення, порушення кольорового сприйняття, нудота, блювання, діарея (тимчасово)

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАМИ

Концентрат протромбінового комплексу (концентрат комплексу фактора ІХ) або концентрати антиінгібіторних коагулянтів - через підвищений ризик тромбозу.

ПОЧАТОК ДІЇ/ПІКОВА КОНЦЕНТРАЦІЯ/ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ

30 сек-5 хв/30 хв-2 год/24 год

ОСОБЛИВОСТІ ВИКОРИСТАННЯ В ТАКТИЧНИХ УМОВАХ

Призначається якнайшвидше, але не пізніше 3 годин від початку ураження

Дослідження підтвердили, що ТХА можна безпечно вводити у той самий венозний катетер, у який вводиться кров, кристалоїди та гідроксиетилкрохмаль.

PDF 1 Картка практичної навички Внутрішньокістковий доступ за допомогою пристрою FAST1

Читати pdf файл

PDF 2 Картка практичної навички Внутрішньокістковий доступ за допомогою пристрою EZ-IO - плечова кістка

Читати pdf файл

PDF 3 Картка практичної навички Внутрішньокістковий доступ за допомогою пристрою EZ-IO- великогомілкова кістка

Читати pdf файл

У цьому відео підсумовано важливі аспекти розпізнавання та лікування шоку.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНЬ КРОВООБІГУ (РОЗПІЗНАВАННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ШОКУ)

Друга частина етапу корекції порушень кровообігу під час TFC зосереджена на розпізнаванні та лікуванні шоку, встановленні внутрішньовенного та внутрішньокісткового доступу та призначенні транексамової кислоти.

У цьому модулі було розглянуто симптоми та ознаки шоку; використання периферичного пульсу та рівня свідомості для визначення шокового стану; летальну шокову тріаду та рефрактерний шок.

Додатково були визначені покази та методи встановлення ВВ та ВК доступу, а також покази та спосіб призначення ТХА.

Показані та відпрацьовані навички з постановки венозного катетера підвищеної міцності з заглушкою-портом та встановлення ВК доступу з використанням внутрішньокісткових пристроїв FAST1 та EZ-IO, а також процес застосування ТХА.

Наступний модуль буде зосереджений на іншому аспекті етапу кровообігу алгоритму MARCH PAWS під час надання допомоги на полі бою: рідинна ресусцитація при геморагічному шоку.

Щоб завершити цей модуль, перевірте вивчене за допомогою запитань, поданих нижче (відповіді знаходяться під зображенням).

Перевірка вивченого

Відповіді

Назвіть найбільш надійні показники шоку в польових умовах.

Двома найбільш надійними показниками шоку в польових умовах є зміна психічного стану за відсутності травми голови та відсутній або слабкий пульс на променевій артерії.

Дайте визначення шоку.

Прогресуюча клітинна та тканинна гіпоксія, яка призводить до пошкодження органів та, за відсутності лікування, до смерті.

Якщо були проведені усі заходи з зупинки кровотечі, а рідинна ресусцитація не покращила стан пацієнта (рефракторний шок), про яке потенційно нерозпізнане пошкодження слід подумати, та як ви будете лікувати цей стан?

Якщо дані заходи не покращили стан постраждалого, слід запідозрити наявність невиявленого напруженого пневмотораксу. Потрібно подумати про проведення голкової декомпресії грудної клітки. У випадку, якщо дві спроби декомпресії не покращили стан пацієнта, може знадобитися проведення пальцевої торакостомії або дренування плевральної порожнини.

Чи потрібно забезпечити ВВ доступ усім постраждалим на випадок погіршення їх стану?

Не кожен постраждалий потребує ВВ доступу, дехто зможе пити самостійно (оральна регідратація), таким чином, ви збережете обмежену кількість інфузійних розчинів та продуктів крові.

Як правильно призначати транексамову кислоту

2 грами транексамової кислоти вводити ВВ чи ВК повільно струминно якнайшвидше, але НЕ пізніше 3 годин після поранення.