Модуль 11: Рідинна ресусцитація при геморагічному шоку під час допомоги в польових умовах

У модулі розглядаються концепції та типи рідин для проведення ресусцитації, включно з використанням крові та її продуктів.

Рідинна ресусцитація при геморагічному шоку під час допомоги в польових умовах

Під час цього, третього за рахунком, модуля, присвяченого оцінці та наданню допомоги при порушеннях кровообігу під час допомоги в польових умовах (TFC), ми зосередимося на проведенні рідинної ресусцитації постраждалих з геморагічним шоком.

Незважаючи на те, що деякі принципи оцінки та розпізнавання шоку викладаються на курсах для всіх військовослужбовців або бійців-рятувальників, у цьому модулі обговорюються знання та процедури, які входять до компетенції бойового медика.

У цьому модулі представлені 8 теоретичних і 1 практична навчальні цілі.

Методи профілактики та лікування геморагічного шоку будуть обговорені після висвітлення прогресивних стратегій рідинної ресусцитації за даного стану. Окрім вивчення важливості раннього введення препаратів крові, будуть розглянуті покази та методи введення цільної крові з низьким титром аглютинінів, свіжої цільної крові, плазми та еритроцитів. Також у модулі будуть висвітлені діагностика та лікування ускладнень переливання крові.

Освоєння практичних цілей буде здійснене на станціях навичок, що включають: визначення групи крові за допомогою карток EldonCard; навчання методиці забору крові та переливання її продуктів.

Оцінка та корекція порушень кровообігу позначені літерою «C» у алгоритмі MARCH PAWS.

Завдяки Об’єднаній системі лікування травм (JTS) і роботі Комітету ТССС (СоТССС) безперервний процес оцінки відповіді поранених на проведення рідинної ресусцитації привів до багатьох змін у підході до її виконання. У листопаді 2020 року настанови щодо рідинної ресусцитації були оновлені з метою узгодження з найбільш сучасними доказовими практиками.

Перші настанови TCCC, датовані кінцем 1990-х - початком 2000-х років, базувалися переважно на алгоритмах дій у випадках цивільних травм і моделях “зупинених кровотеч”, де ресусцитація проводилась вже після зупинки кровотечі (сюди відносились і кілька досліджень на тваринах). Ранні дослідження були зосереджені на максимальному використанні інфузійних рідин (колоїдів/кристалоїдів), а не продуктів крові, оскільки логістичні системи того часу були погано розвинені для постачання продуктів крові на поле бою. Крім того, введення препаратів крові на полі бою не були схвалені FDA та не підтримувалися політикою Міністерства оборони. На додаток до стандартних кристалоїдів, до рідин першого вибору були віднесені препарат Hextend (гідроксиетилкрохмаль І покоління), а пізніше – PLASMA-LYTE A (кристалоїд зі складом, наближеним до плазми).

У 2003 році Настанови TCCC були оновлені та пропонували за можливості перевозити продукти крові у транспорті для евакуації поранених. У 2006 році настанови були розширені – додано вказівки щодо того, коли і як використовувати еритроцити О групи. Протягом наступних кількох років основний фокус щодо використання продуктів крові був зосереджений на фазі Допомоги на етапі тактичної евакуації, поки всі служби працювали над політикою та процесами логістики для отримання можливості переливати продукти крові на полі бою.

Були проведені численні дослідження з оцінки результатів використання інших інфузійних рідин за відсутності продуктів крові. Отримані дані продемонстрували відсутність підвищення виживаності або, у багатьох випадках, зниження її рівня, а також зростання випадків коагулопатій. У результаті кристалоїди, Hextend і PLASMA-LYTE A були позбавлені пріоритету та рекомендовані до використання лише у випадку недоступності продуктів крові. Оновлені у 2014 році Настанови TFC перемістили препарати крові у лікуванні хворого з геморагічним шоком на перший план.

Завдяки наполегливій роботі багатьох бойових медиків та заснованій на доказових даних підтримці керівництва політика призначення препаратів крові була змінена, а системи доставки крові на поле бою з тих пір постійно удосконалюються. Згідно з Настановами TCCC від листопада 2020 року, препарати крові є рідинами першого вибору при лікуванні геморагічного шоку; проте все ще існують певні клінічні показання для замісного введення кристалоїдів.

Пізніше, у ході цього модуля, ми розглянемо детально багато даних, проте, для початку, у проведенні рідинної ресусцитації основою для вас повинні слугувати поточні настанови TCCC:

Якщо у пораненого не спостерігається послаблення або відсутність променевого пульсу, або ж у нього відсутні зміни психічного стану без наявної ЧМТ, немає потреби в проведенні рідинної ресусцитації. Оцінку травм та лікування таких постраждалих можна продовжувати згідно алгоритму MARCH-PAWS. Пероральний прийом рідин дозволений тим пораненим, які перебувають у свідомості та можуть ковтати; їх стан слід регулярно перевіряти. Якщо у постраждалих з’являються ознаки шоку, слід призначити відповідне лікування.

Пораненим з ознаками та симптомами шоку слід забезпечити внутрішньовенний (ВВ) (або внутрішньокістковий (ВК)) доступ для можливості введення продуктів крові.

Перелік продуктів крові у порядку переваги використання:

• Охолоджена цільна кров О групи з низьким титром аглютинінів;
• Попередньо перевірена свіжа цільна кров О групи з низьким титром аглютинінів;
• Плазма, еритроцити і тромбоцити у співвідношенні 1:1:1;
• Плазма і еритроцити в співвідношенні 1:1;
• Окремо плазма або еритроцити.

Необхідно провести заходи профілактики гіпотермії, а також ввести один грам кальцію після переливання першої одиниці препарату крові.

Слід проводити повторну оцінку стану пацієнта після кожної введеної одиниці. Ресусцитація повинна бути продовжена до покращення психічного стану пораненого, появи пульсу на променевій артерії або підвищення систолічного АТ більше 100 мм рт.ст. Після досягнення необхідних показників, зафіксуйте місця ВВ чи ВК доступу та продовжіть оцінку і лікування бійця за алгоритмом MARCH-PAWS, якщо залишились іще невиконані кроки.

Проводьте часту повторну оцінку стану пораненого, щоб не пропустити повернення шоку. Якщо шок розвинувся знову – повторно перевірте ефективність усіх засобів контролю зовнішньої кровотечі та, за необхідності, повторіть рідинну ресусцитацію.

На сьогодні найкращою профілактикою геморагічного шоку є зупинка всіх джерел кровотечі. Постійна крововтрата буде перешкоджати успішному лікуванню шоку. Якщо у постраждалого є крововтрата, то навіть за умови зупинки кровотечі та відсутності ознак шоку він має вищий ризик розвитку шокового стану під час етапів лікування та евакуації. Саме тому ці поранені мають знаходитись під ретельним спостереженням.

Внаслідок потенційних затримок під час евакуації та впливу умов навколишнього середовища можливий розвиток зневоднення, а надалі – шоку у постраждалих зі зниженим ОЦК. У випадку збереження можливості ковтання, постраждалому рекомендована пероральна регідратація. У поранених з потребою у подальшій операції, яким проводили лише оральну регідратацію, ризик блювання та аспірації був дуже низьким.

Крім того, врахуйте необхідність встановлення венозного катетера з заглушкою-портом у постраждалих зі значними травмами. Застосування заглушки з фізрозчином може підвищити шанси на сприятливий прогноз для пацієнта зі значним ризиком розвитку шоку, скорочуючи час між появою у пораненого перших ознак шоку та початком надання допомоги.

Як щойно згадувалося, постійно зростає кількість доказових даних про те, що рідинну ресусцитацію постраждалим із геморагічним шоком найкраще проводити рідиною, ідентичною тій, яку втрачає поранений – цільною кров’ю. Великі об’єми кристалоїдів та/або колоїдів можуть погіршити процеси згортання крові та посилити кровотечу. У той самий час, продукти крові не тільки заміщають втрачений об’єм, але часто поповнюють втрачені компоненти згортальної системи для підтримки міцності тромбу, а також залишаються в просвіті судин замість переміщення в м’які тканини через різницю осмотичного тиску.

Нагадуємо, що пріоритетність вибору препаратів для лікування геморагічного шоку наступна:

• Охолоджена цільна кров О групи з низьким титром аглютинінів;
• Попередньо перевірена свіжа цільна кров О групи з низьким титром аглютинінів;
• Плазма, еритроцити і тромбоцити у співвідношенні 1:1:1;
• Плазма і еритроцити в співвідношенні 1:1;
• Окремо плазма або еритроцити.

Забезпечення внутрішньовенного або внутрішньокісткового доступу є обов’язковим пунктом рідинної ресусцитації; воно детально описане у попередньому модулі. Продукти крові можна безпечно вводити через ВВ катетер 18G; у тактичних умовах важче встановити катетери більшого діаметра (тому слід уникати їх використання).

Гіпотермія вимагає значної уваги за будь-якої травми, проте ще більшої – при переливанні продуктів крові, особливо охолоджених. Апарати для підігріву рідин, що живляться від батарейок, можуть підвищувати температуру розчинів під час їх вливання. Хоча немає конкретних рекомендацій щодо таких пристроїв, ви повинні використовувати такий, який здатен підігріти розчин до 38°C на виході, на швидкості введення до 150 мл/хв. Паралельно з цим необхідно якнайшвидше розпочати й інші заходи профілактики та лікування гіпотермії.

За ідеальних умов ви матимете доступ до попередньо перевірених продуктів крові, через що ризик розвитку гемотрансфузійних реакцій буде мінімальним. Проте за деяких обставин вам може бути необхідно провести переливання неперевіреної свіжої цільної крові О групи або свіжої цільної крові тієї ж групи, що і в постраждалого. Це може призвести до підвищення потенційного ризику розвитку смертельної гемолітичної реакції, через що такі маніпуляції мають виконуватися лише підготовленим медичним персоналом. Пам’ятайте, при відсутності резус-негативних препаратів крові за розвитку геморагічного шоку слід використовувати резус-позитивні препарати крові. Часто у таких ситуаціях ризик, що несе за собою кровотеча, є більшим від можливого ризику появи гемотрансфузійних реакцій.

Розвиток гіпокальціємії при швидкому переливанні продуктів крові становить значний ризик для постраждалого, оскільки цитратний консервант зв’язується з ендогенним кальцієм, інактивуючи його. Після переливання першої одиниці препарату крові необхідно ввести 1 г кальцію. Для цього можна використати 30 мл 10% розчину глюконату кальцію або 10 мл 10% розчину хлориду кальцію. Слід нагадати про виникнення некрозу та відторгнення шкіри при екстравазації хлориду кальцію під час введення в периферичну вену. Треба проводити ретельний контроль виконання маніпуляції для уникнення цього ускладнення.

Важливо зазначити, що «більше» не завжди означає «краще». Існує кілька причин, які спонукали встановити кінцеві точки для замінної інфузійної терапії. Одна з них полягає в тому, що продукти крові на полі бою є надзвичайно обмеженим ресурсом, який вимагає особливого зберігання. Інша – що вищі, ніж потрібно, показники артеріального тиску та ОЦК можуть пошкодити сформований тромб та в деяких випадках сприяти повторній кровотечі. Хоча це в основному стосується досліджень з використанням кристалоїдів та колоїдів, проте однаково є важливим і щодо продуктів крові.

Кінцевими точками переливання крові, визначеними у настановах TCCC, є:

• Наявність відчутного пульсу на променевій артерії
• Покращення психічного стану
• Систолічний АТ= 100 мм рт.ст. (зверніть увагу, цільовий САТ для пораненого з ЧМТ становить 100-110 мм рт.ст.)

Необхідно проводити повторну оцінку стану постраждалого після переливання кожної одиниці препаратів крові. Ресусцитацію слід припинити у випадку досягнення однієї з наведених кінцевих точок. Тим не менш, завжди лишається ризик повторного розвитку шоку, через що у пріоритеті має бути часта повторна оцінка пораненого з раннім поверненням до рідинної ресусцитації.

ВВЕДЕННЯ КАЛЬЦІЮ

ДОЗУВАННЯ:

1 грам кальцію після переливання першої одиниці препаратів крові

ШЛЯХ(И) ВВЕДЕННЯ:

Препарати кальцію доступні у формах для ВВ та ВК введення.

ПОКАЗИ:

Для використання після трансфузії препаратів крові.

ПРОТИПОКАЗИ:

Протипоказаний пацієнтам з фібриляцією шлуночків, гіперкальціємією, гіпофосфатемією або конкрементами в нирках; застосовувати з обережністю у пацієнтів, які вживають дигіталіс, пацієнтів з саркоїдозом, захворюваннями нирок або серця, респіраторним ацидозом або дихальною недостатністю; за відсутності альтернативного лікарського засобу потенційні переваги використання препарату серед вагітних жінок можуть переважати над ризиками.

МОЖЛИВІ ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ:

Парестезії, головний біль, дратівливість, слабкість, синкопе при швидкому ВВ введенні, легке зниження артеріального тиску, вазодилатація, брадикардія, аритмії, гіперацидний стан, нудота, поліурія, утворення конкрементів у нирках, гіперкальціємія та місцеві реакції.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАМИ:

Зниження біодоступності при одночасному застосуванні з атенололом, фторхінолонами і тетрациклінами; ефективність препарату кальцію знижується при застосуванні блокаторів кальцієвих каналів; застосування з серцевими глікозидами збільшує токсичність останніх; тіазидні діуретики спричиняють ризик розвитку гіперкальціємії.

ПОЧАТОК/ПІК/ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ:

Негайно/негайно/1-2 год.

ОСОБЛИВОСТІ ВИКОРИСТАННЯ У ТАКТИЧНИХ УМОВАХ:

Введіть 1 г кальцію у вигляді 30 мл 10% розчину глюконату кальцію або 10 мл 10% розчину хлориду кальцію одразу після переливання першої одиниці препарату крові. Уважно слідкуйте за введенням хлориду кальцію, оскільки існує можливість виникнення тяжкого некрозу і відторгнення шкіри внаслідок екстравазації препарату при введенні в периферичну вену.

Поточні настанови підкреслюють важливість якнайшвидшого початку переливання продуктів крові постраждалому після виявлення загрозливої для життя кровотечі.

Ретроспективне когортне дослідження 502 поранених бійців Збройних сил США, які воювали в Афганістані між 2012 і 2015 роками, показало, що існує кореляція між часом початку переливання продуктів крові та зниженням показників 24-годинної та 30-денної смертності бійців. Також було проведене багатоцентрове дослідження PreHospital Air Medical Plasma Trial серед цивільного населення – воно так само продемонструвало зниження смертності у пацієнтів з травмами.

Одним із ключових моментів концепції раннього введення препаратів крові є забезпечення процесу їх транспортування з пунктів забору на наступні етапи. Забір і зберігання охолодженої цільної крові О групи з низьким титром аглютинінів здійснюється у визначених донорських центрах США через Програму крові збройних сил США (Armed Services Blood Program). Звідти відбувається транспортування крові до пунктів зберігання в зоні бойових дій, де вона знаходиться в електричних холодильниках з системою моніторингу впродовж часу, визначеного тактичною ситуацією. Пізніше кров переміщується в окремий (комерційно доступний) контейнер із батареєю на 50 годин роботи, який може вмістити 1-2 одиниці цільної крові. Ці невеликі контейнери на батареях також можуть бути транспортовані вглиб зони бойових дій, роблячи можливим раннє використання продуктів крові.

На передових позиціях також існує можливість отримання крові від попередньо перевірених (або неперевірених) донорів. Проте час, витрачений на забір крові та визначення групової належності донора і реципієнта є довшим від того, який необхідний для початку трансфузії охолодженої крові.

Незважаючи на те, що використовувати продукти крові пізніше у процесі лікування постраждалого є однозначно краще, ніж не використовувати їх взагалі, найкращі результати щодо прогнозу пацієнта має, все ж таки, ранній початок заміщення крововтрати. Необхідно ставити у пріоритет проведення ресусцитації постраждалих препаратами крові як на етапі планування бойового завдання, так і під час оцінки та лікування бійців на полі бою.

Рідиною першого вибору для ресусцитації поранених з геморагічним шоком є охолоджена цільна кров О групи з низьким титром аглютинінів (LTOWB).

Низький титр відповідає кількості анти-А та анти-В антитіл, присутніх у плазмі цільної О групи крові. Значення титрів можуть бути різними, вимагаючи проведення певних лабораторних тестів для їх визначення, що у польових умовах є недоцільним. Тому такі дослідження мають бути виконані попередньо, а не у фазі Допомоги в польових умовах (чи Допомоги на етапі тактичної евакуації).

Порогові значення для окреслення поняття «низького» титру відрізняються. Під час Другої світової війни Програмою крові Армії США (Army Blood Program) було відзначено розвиток легких гемотрансфузійних реакцій під час переливання цільної крові з титрами аглютинінів >1:512, а також однієї важкої реакції за титру 1:8000. У відповідь на ці дані, Програмою крові Армії США за «низький» титр аглютинінів для цільної О групи крові було визначено показник <1:250. Значення, встановлені цією Програмою, були застосовані під час конфліктів у Кореї та В’єтнамі (хоча в той час не проводили рутинного транспортування крові на поле бою через недосконалу логістичну систему; більшість переливань відбувалася в медичних закладах, а не на передових позиціях).

Коли комітет стандартів Американської асоціації банків крові (American Association of Blood Banks) оновив рекомендації та схвалив використання цільної крові О групи з низьким титром аглютинінів (LTOWB) у реципієнтів з відомою/невідомою групою крові при геморагічному шоку, це стало поштовхом для FDA та Міністерства оборони США розпочати процес схвалення її застосування на передових позиціях. Враховуючи дані історичних та сучасних досліджень, Програмою крові розроблено нові настанови щодо «низького» титру аглютинінів - <1:256.

Існує кілька переваг використання охолодженої LTOWB. Така кров перед зберіганням пройшла перевірку на наявність збудників інфекційних хвороб (у відповідності з FDA), у ній визначено титр аглютинінів та зменшено кількість лейкоцитів (лейкоредукція). Крім того, за наявності LTOWB на передовій позиції, можна розпочати її введення одразу після забезпечення внутрішньовенного чи внутрішньокісткового доступу. Також, подібно до результатів використання свіжої цільної крові від попередньо перевірених донорів, щонайменше одне дослідження продемонструвало покращення прогнозу пацієнтів після введення LTOWB у порівнянні з компонентною терапією. І наостанок, LTOWB представляє собою один готовий продукт для зберігання та транспортування.

Одним із недоліків LTOWB є термін придатності, який становить 21-35 днів (залежно від консерванту) та є коротшим від такого для еритроцитарної маси і свіжозамороженої плазми (42 дні та 1 рік відповідно). Іншим недоліком є необхідність підтримувати холодовий ланцюг до моменту переливання, що вимагає значної логістичної підтримки.

Методи переливання цільної крові, концентрату еритроцитів, розмороженої плазми та тромбоцитів не відрізняються один від одного за своєю сутністю.

Перед початком гемотрансфузії пораненому необхідно зупинити усі зовнішні кровотечі, забезпечити внутрішньовенний або внутрішньокістковий доступ і ввести транексамову кислоту.

Перед початком переливання LTOWB переконайтеся у встановленні фільтра всередині інфузійних трубок. Фільтри видаляють згустки та невеликі скупчення тромбоцитів і лейкоцитів, які утворюються під час забору та зберігання крові.

Крім того, інфузійну трубку слід провести через апарат для підігріву рідин, налаштований на нагрівання крові до 38°C. Також, за можливості, необхідно якомога швидше розпочати проведення й інших заходів профілактики гіпотермії.

Як і за будь-якої інфузії, перед початком введення рідини, усі внутрішньовенні системи слід належним чином підготувати з дотриманням правил асептики та антисептики (за тактичної можливості). Рекомендованим стандартом для переливання продуктів крові є їх введення протягом 5 хвилин від початку процедури.

Після переливання однієї одиниці продукту крові необхідно ввести 1 г кальцію (ВВ або ВК).

Проведіть оцінку та лікування можливих гемотрансфузійних реакцій:

• Анафілактична реакція (кропив’янка, свербіж, стридор/задишка та/або гіпотензія);
• Гостра гемолітична реакція (біль у руці, грудях, спині, нудота, дисеміноване внутрішньосудинне згортання та/або лихоманка)

Після цього слід провести повторну оцінку пацієнта на відповідність до критеріїв припинення ресусцитації – повернення пульсу на променевій артерії, систолічного АТ >100 мм рт.ст., або покращення психічного стану. За відсутності цих ознак продовжуйте заходи ресусцитації, виконуючи повторну оцінку стану після введення кожної наступної одиниці препарату крові.

Незважаючи на збільшення доступу в зоні бойових дій до схваленої FDA, перевіреної LTOWB з банків крові, попит на цільну кров може перевищувати пропозицію. В умовах ТССС за відсутності охолодженої LTOWB існує інший варіант отримання цільної крові – він полягає у використанні свіжої цільної крові, взятої поблизу або безпосередньо на місці переливання.

В ідеальних умовах, донори цільної крові мали би пройти попередній скринінг та відбір на основі наявності низького титру аглютинінів О групи крові, а також тестування на інфекційні захворювання. Групоспецифічні донори можуть підійти для проведення групоспецифічної трансфузії (тобто, А для А), проте зважайте на те, що у 4% випадків група крові на ідентифікаційних жетонах вказана неправильно. Хай там що, інколи за відсутності попереднього скринінгу залишається доречним переливання пацієнту крові О групи з невизначеним титром аглютинінів. Цей підхід був успішно використаний бійцями з 75 полку рейнджерів, результатом чого стала поява доказових протоколів і процедур для навчання інших підрозділів.

Певні переваги використання охолодженої цільної крові є спільними також і для свіжої цільної крові, проте існують і недоліки. Один із них - додатковий час, який іде на забір крові; це затримує початок переливання та може знизити ефективність процедури. Інший недолік полягає в тому, що бійці-донори, або ті, які допомагають під час процедури забору крові, будуть тимчасово небоєздатними. Залучення допоміжного персоналу, який не бере участь у бойовому завданні, зменшить негативний вплив процедури забору крові на виконання завдання.

Однією з потенційних переваг введення свіжої крові за відсутності апарату для підігріву рідин є те, що вона меншою мірою поглиблює стан гіпотермії в порівнянні з охолодженою кров’ю. Крім того, використання свіжої крові приходить на поміч за логістичних складностей у підтримці холодового ланцюга.

Сам процес введення свіжої та охолодженої цільної крові нічим не відрізняються один від одного, включаючи використання апаратів для підігріву рідин, якщо такі доступні.

За відсутності цільної крові (охолодженої або свіжої) слід використовувати еритроцитарну масу, тромбоцити та плазму у співвідношенні 1:1:1. Якщо трикомпонентна терапія недоступна, використовуйте плазму і еритроцити у співвідношенні 1:1. Після центрифугування цільної крові, термін зберігання тромбоцитів за кімнатної температури складає 5 днів, а у холодильних камерах - 15 днів. В той же час плазма придатна впродовж 5 днів після розморожування та 40 днів у замороженому вигляді. Якщо поранений перебуває в стані геморагічного шоку, а цільна кров недоступна, показано переливання окремо плазми або еритроцитів.

Термін зберігання еритроцитарної маси у холодильнику складає 35-42 дні в залежності від використаного консерванту, що дещо перевищує такий термін для цільної крові. Відокремлення плазми після центрифугування також означає, що існує лише мінімальне занепокоєння стосовно титру аглютинінів у крові донора.

Трансфузія еритроцитів та плазми виконується за тими самими правилами, що й переливання цільної крові.

Необхідно ретельно спостерігати за можливою появою ускладнень кожної гемотрансфузії після її початку. Такі проблеми, як зміщення інфузійної трубки або інфільтрація тканин навколо місця введення, вирішуються шляхом пошуку альтернативних місць судинного доступу або заміною систем для інфузії. Головне занепокоєння викликає можливість розвитку побічної реакції на введені препарати крові.

Дві основні категорії важких гемотрансфузійних реакцій – це анафілаксія та гострий гемоліз. Анафілаксія - це важка, потенційно небезпечна для життя алергічна реакція. До її ознак відносяться стридор внаслідок набряку дихальних шляхів та/або глотки, задишка та/або гіпотензія. Розвитку анафілактичної реакції може передувати кропив’янка або свербіж шкіри. Однак у тактичних умовах може бути важко оцінити ці симптоми. Так само і наявність тахікардії часто не береться до уваги, оскільки вона є неминучою через наявність геморагічного шоку.

Гемоліз — це руйнування еритроцитів з виходом їх вмісту, як правило, через невідповідність або несумісність крові постраждалого та донора. Класична гостра гемолітична реакція описується як лихоманка, біль у поперековій ділянці та поява червоної/коричневої сечі; проте всі ці ознаки рідко зустрічаються в польових умовах. Може бути присутній біль у руці, грудній клітці чи спині, а інколи навіть можливий розвиток дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Усім цим ознакам може передувати нудота.

У разі виникнення гемотрансфузійних реакцій слід негайно припинити переливання та розпочати відповідне лікування. Як за анафілаксії, так і при гострому гемолізі, необхідно замінити трансфузію препарату крові введенням лактату Рінгера або фізіологічного розчину.

У разі розвитку анафілаксії, препаратом вибору є ВМ ін’єкція 0,3 мл адреналіну (епінефрину) в розведенні 1:1000. Саме така доза лікарського засобу знаходиться всередині ручки EpiPen. Додатково введіть 25 мг димедролу (дифенгідраміну) - ВМ або повільно струминно ВВ. Важливо стежити за прохідністю дихальних шляхів постраждалого, оскільки їх обструкція внаслідок набряку м’яких тканин може поставити під загрозу вільне надходження повітря до легень. За можливості, розгляньте введення 10-40 мг метилпреднізолону шляхом повільної струминної ВВ ін’єкції.

За розвитку у пацієнта гострої гемолітичної реакції, лікування вибору - введення 25 мг димедролу (дифенгідраміну) - ВМ або ВВ повільно струминно.

Наступним кроком після стабілізації стану пацієнта є пошук іншого сумісного препарату крові та відновлення рідинної ресусцитації.

ВВЕДЕННЯ АДРЕНАЛІНУ (ЕПІНЕФРИНУ)

ДОЗУВАННЯ:

0,3 мг (3 мл розчину в розведенні 1:1000); повторне введення кожні 5-10 хв за необхідності.

ШЛЯХ(И) ВВЕДЕННЯ:

ВМ або підшкірно

ПОКАЗИ:

Екстрене лікування стану анафілаксії або алергічних реакцій.

ПРОТИПОКАЗИ:

Відсутні.

МОЖЛИВІ ПОБІЧНІ ДІЇ:

Тривога, неспокій, тремор, слабкість, запаморочення, пітливість, серцебиття, блідість, нудота та блювання, головний біль, дезорієнтація і тахікардія.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАМИ:

Антигіпертензивні препарати знижують пресорний ефект адреналіну; у той самий час гормони щитоподібної залози, антигістамінні, а також деякі антиаритмічні засоби посилюють його аритмогенну дію.

ПОЧАТОК/ПІК/ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ:

15-30 с (ВМ < підшкірно)/від 20 с до 4 хв/ 5-10 хв.

ОСОБЛИВОСТІ ВИКОРИСТАННЯ У ТАКТИЧНИХ УМОВАХ:

Стандартні ручки EpiPen® забезпечують ВМ введення рекомендованої дози адреналіну (0,3 мг). За наявності геморагічного шоку у постраждалих порушується перфузія тканин кінцівок, що знижує швидкість розподілу адреналіну. Для введення препарату необхідно використовувати великі групи м’язів, розташованих найближче до тулуба (у порядку переваги: м’язи стегна > дельтоподібний м’яз > сідничні м’язи).

ВВЕДЕННЯ ДИМЕДРОЛУ (ДИФЕНГІДРАМІНУ)

ДОЗУВАННЯ:

Початкова доза становить 25 мг, проте в залежності від клінічної ситуації можна розглянути введення 50 мг; за потреби повторювати кожні 4-6 год. Максимальна добова доза складає 300 мг.

ШЛЯХ(И) ВВЕДЕННЯ:

ВМ, ВВ або ВК

ПОКАЗИ:

Екстрене лікування стану анафілаксії або алергічних реакцій.

ПРОТИПОКАЗИ:

Документально підтверджена гіперчутливість до димедролу, годування грудьми, вагітність (можна використати за потреби).

МОЖЛИВІ ПОБІЧНІ ДІЇ:

Седативний ефект/оглушення/сонливість, в’ялість, порушення рівноваги, запаморочення, головний біль, рідко екстрапірамідні ефекти, тремор або судоми.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАМИ:

Підсилює дію інших лікарських засобів, що викликають сонливість або зниження рівня свідомості (седативні, снодійні препарати).

ПОЧАТОК/ПІК/ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ:

10 с – 20 хв (ВВ < ВК < ВМ)/ від 15 хв до 2 год/ 2-6 год.

ОСОБЛИВОСТІ ВИКОРИСТАННЯ У ТАКТИЧНИХ УМОВАХ:

Немає жодних доказів щодо використання монотерапії Н1-антигістамінними препаратами при лікуванні анафілактичного стану – димедрол слід використовувати лише як доповнення до адреналіну, а не замість нього. Повільніший початок та більша тривалість дії димедролу можуть допомогти підтримати лікувальний ефект. Препарат успішно застосовується при лікуванні реакцій, що не загрожують життю. При використанні димедролу у бійців має бути вилучена зброя, засоби зв’язку та інше спеціальне обладнання.

ВВЕДЕННЯ МЕТИЛПРЕДНІЗОЛОНУ

ДОЗУВАННЯ:

10-40 мг.

ШЛЯХ(И) ВВЕДЕННЯ:

Вводити ВВ або ВК повільно струминно (впродовж > 1 хв.)

ПОКАЗИ:

Анафілактична реакція на переливання препаратів крові.

ПРОТИПОКАЗИ:

Системні грибкові інфекції та відома гіперчутливість (попередня алергічна реакція); під час вагітності – застосування лише у випадках, коли потенційна користь від препарату переважає над потенційним ризиком, якщо альтернатива є гіршою

МОЖЛИВІ ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ:

Затримка натрію та рідини в організмі, виснаження запасів калію, гіперглікемія, підвищення показників функцій печінки, м’язова слабкість, порушення потовиділення, панкреатит, езофагіт, кропив’янка або інші алергічні реакції.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАМИ:

При одночасному прийомі з саліцилатами й іншими нестероїдними протизапальними засобами підвищується ризик кишково-шлункових ускладнень.

Одночасне застосування з сольовими діуретиками може поглибити гіпокаліємію. Дія метилпреднізолону зменшується при паралельному застосуванні із барбітуратами, рифампіцином і фенітоїном, оскільки ці засоби прискорюють його метаболізм.

ПОЧАТОК/ПІК/ТРИВАЛІСТЬ ДІЇ:

Негайно/ 1-2 хв/ 1 год.

ОСОБЛИВОСТІ ВИКОРИСТАННЯ У ТАКТИЧНИХ УМОВАХ :

Введіть ВВ або ВК 10-40 мг метилпреднізолону після першого введення адреналіну та димедролу при лікуванні анафілактичної реакції внаслідок переливання препаратів крові.

У цьому відео представлена інформація про правила введення продуктів крові на етапі допомоги у польових умовах.

ВВЕДЕННЯ ПРОДУКТІВ КРОВІ ПІД ЧАС ДОПОМОГИ В ПОЛЬОВИХ УМОВАХ

Наступне відео надасть вам інформацію про методи переливання охолоджених продуктів крові на етапі допомоги в польових умовах.

ВВЕДЕННЯ ОХОЛОДЖЕНИХ ПРОДУКТІВ КРОВІ НА ЕТАПІ ДОПОМОГИ В ПОЛЬОВИХ УМОВАХ

Незважаючи на той факт, що переливання цільної крові забезпечує найкращу фізіологічну відповідь організму на рідинну ресусцитацію, логістичні складнощі, пов’язані з доставкою такої крові на передову, призвели до необхідності розгляду альтернативних варіантів. У 1930-х роках була розроблена ліофілізована плазма, яка успішно застосовувалася під час Другої світової та Корейської воєн, проте пізніше її використання було припинено через поширення захворювань. Декілька країн, включаючи Францію, Німеччину та Південну Африку, продовжували розвивати та вдосконалювати процес її переливання та протягом багатьох років активно використовували ліофілізовану плазму на віддалених позиціях у суворих умовах.

Комітетом TCCC і Радою охорони здоров'я Міністерства оборони (Defense Health Board) був розпочатий розгляд можливих варіантів використання плазми, а в 2011 році було рекомендовано прискорити отримання доступу до ліофілізованої плазми для бойових медиків. Додаткові зусилля призвели до схвалення FDA використання французької ліофілізованої плазми (ЛП) серед Збройних сил США для лікування геморагічного шоку. Кілька компаній на території США також розробляють продукти ЛП, які має схвалити FDA.

Плазма забезпечує надходження в організм фібриногену та інших факторів згортання крові. Також вона відновлює втрачений ОЦК. Хоча ЛП найкраще поєднується з іншими компонентами крові (еритроцитами та тромбоцитами), можливе її використання у вигляді монотерапії за відсутності інших варіантів.

Ліофілізована плазма може зберігатися без охолодження. За відсутності логістичної можливості проведення переливання інших продуктів крові, бойовий медичний персонал може скористатися ЛП.

Введення ліофілізованої плазми включає етап відновлення, відсутній при роботі з іншими продуктами крові. ЛП може складатися як з двох компонентів (ліофілізованої плазми та розчинника для її відновлення), так і з одного (лише сухої плазми) з потребою у наявності відповідного розчинника у підрозділі або в наборі медика. Наприклад, ЛП французького виробництва, яка в останні роки використовувалася американськими військовими, поставляється в наборі з 2 контейнерів.

Відновлена плазма вводиться за такими ж правилами, що й інші препарати крові. У випадку наявності жорстких (скляних чи пластикових) контейнерів, введення плазми вимагає застосування інфузійних систем із повітряним клапаном; проте при роботі з відновленою плазмою у еластичному/спадному контейнері – пакеті типу гемакон - можна використати стандартні інфузійні системи. Таким чином проводиться введення і розмороженої плазми.

Як вже згадувалося раніше, під час переливання препаратів крові необхідно уважно стежити за появою потенційних побічних реакцій.

На поверхні еритроцитів знаходяться маркери, що визначають групу крові донора або пораненого. Основними є поверхневі маркери (антигени) системи АВО та резус-антиген. Дані поверхневі маркери, які можуть бути визначені і поза умовами лабораторій, є найбільш важливими під час переливання крові пацієнтам з геморагічним шоком. Оцінка інших антигенів часто відбувається під час пошуку найбільш сумісного донора для планової трансфузії та за широких лабораторних можливостей.

Для визначення групи крові за системою ABО можна використати картку EldonCard. Поверхня картки з цього набору містить антигени, з якими взаємодіє кров донора або пораненого. Реакція аглютинації (або її відсутність) є основою для визначення групи крові за системою ABО та резус-фактора людини. Картки EldonCard можуть використовуватись самостійно, проте часто вони є частиною набору для визначення групи крові, що включає ланцети, палички для збору крові та піпетку.

За наявності доступу до О групи крові з низьким титром аглютинінів, визначення групової належності постраждалого в стані геморагічного шоку може бути недоцільним, оскільки цей процес лише відстрочить початок ресусцитації. Визначення групи крові за допомогою карток EldonCard буде доречним у випадках, коли планується переливання групоспецифічної крові (наприклад, від В до B), а результат попереднього визначення груп крові донора та реципієнта сумнівний або таке визначення не проводилось.

У даному відео представлена інформація про методи визначення групи крові донора або пораненого за допомогою EldonCard на етапі TFC.

ВИКОРИСТАННЯ НАБОРУ ELDONCARD НА ЕТАПІ ДОПОМОГИ В ПОЛЬОВИХ УМОВАХ

Отримання крові в польових умовах передбачає деякі моменти, які не завжди присутні під час забору крові в медичному закладі. Цей процес включає забезпечення внутрішньовенного доступу, забір крові та її підготовку до подальшого переливання. Визначення групи крові має бути проведене перед її забором, якщо цього не було зроблено раніше.

Хоча перед цим було зазначено, що введення продуктів крові може відбуватися за допомогою голки 18G, для взяття крові слід застосувати з’єднану з контейнером для забору крові голку 16G. Ваш донор не повинен бути зневоднений та зазнати крововтрати, у нього мають бути адекватно наповнені вени, тож ви зможете встановити ВВ доступ за допомогою голки 16G. За попередньо встановленого у донора венозного катетера з заглушкою-портом, голку 16G можна приєднати до порту, випустити трохи крові з цієї вени, таким чином перевіривши можливість легкого отримання крові з даної точки доступу.

Наступним кроком є забір крові. Загалом, чим нижче контейнер буде знаходитися відносно рівня серця, тим швидше він буде наповнюватись. Всередині контейнера знаходиться цитратний антикоагулянт, який має бути рівномірно розподілений шляхом обережного нахиляння контейнера вперед-назад. При заборі більшого за необхідний об’єм крові, кількість антикоагулянту може виявитись недостатньою, що призведе до згортання, тому є кілька методів для попередження таких ситуацій. Навколо центральної частини пакета для крові можна розмістити звичайну або кулькову кабельну стяжку довжиною 16,5 см. Також ви можете загорнути на 2,5 – 4 см та зафіксувати нижній край контейнера. Коли потік крові зупиниться через опір - це означатиме, що контейнер повний.

Альтернативою до попередніх методів є використання паракордового шнура довжиною 25 см, обгорнутого навколо центру контейнера. Коли кінці шнура розійдуться, потік крові слід припинити. Якщо доступні ваги, повний контейнер з кров’ю має важити 585 грамів, проте можливість зважувати малоймовірна в умовах тактичного середовища.

Незважаючи на рідкість таких ознак, спостерігайте за можливістю розвитку запаморочення або вазовагальних реакцій з нудотою та блюванням, які є найбільш частими побічними реакціями серед донорів.

Третій крок – це підготовка до переливання. Забір крові від донора слід припинити, затиснувши інфузійну трубку та від’єднавши ВВ систему. При цьому слід накласти на місце венепункції пов’язку, легенько притиснувши її. Інфузійні трубки від донора, з’єднані з контейнером, повинні бути перев’язані у двох місцях простими вузлами. Після цього кров має бути передана до реципієнта для якомога швидшого початку процедури переливання.

Варто зауважити, що хоча результати досліджень показали легку кисневу недостатність у донорів, гарно тренований військовий персонал все одно продовжував виконувати бойове завдання на максимальному або субмаксимальному рівні. Також у донорів не було зафіксовано будь-якого зниження когнітивних функцій.

У цьому відео надана інформація про правила забору крові на етапі надання допомоги в польових умовах.

ЗАБІP КРОВІ ВІД ДОНОРІВ НА ЕТАПІ ДОПОМОГИ В ПОЛЬОВИХ УМОВАХ

PDF КАРТКА ПРАКТИЧНОЇ НАВИЧКИ Визначення групи крові за допомогою картки EldonCard

Читати pdf файл

Третя частина розділу надання допомоги при порушеннях кровообігу в польових умовах зосереджена на проведенні рідинної ресусцитації бійців у стані геморагічного шоку. Пріоритетом у лікуванні геморагічного шоку є раннє введення охолодженої цільної крові, а за її відсутності – свіжої цільної крові.

Ми обговорили прогресивні стратегії проведення рідинної ресусцитації за геморагічного шоку, включаючи важливість раннього введення препаратів крові, а також покази та методи введення цільної крові, плазми та еритроцитів. Крім того, ми підкреслили важливість виявлення та лікування потенційних ускладнень гемотрансфузії.

Також ми дізналися про правила визначення групи крові за допомогою картки EldonCard, а також про методи забору крові в польових умовах.

Під час роботи на станціях навичок, використовуючи картку ЕldonCard, освоюючи техніку забору та подальшого переливання продуктів крові, ви мали можливість розвинути або вдосконалити дані навички для подальшого їх застосування на полі бою.

Усі ці знання, і, тим більше, практичні навички, швидко забуваються. Тому надзвичайно важливо користуватися кожною можливістю потренуватися у формальних або неформальних умовах для підтримки навичок на високому рівні. Незважаючи на нечасте застосування цих навичок, вони можуть зіграти вирішальне значення у збереженні життя пораненого.

Щоб завершити цей модуль, перевірте вивчене за допомогою запитань, поданих нижче (відповіді знаходяться під зображенням).

Перевірка вивченого

Відповіді

Які ознаки геморагічного шоку свідчать про необхідність початку рідинної ресусцитації?

Проведення рідинної ресусцитації необхідно розпочати у пораненого зі слабким або відсутнім пульсом на променевій артерії або зміненим психічним станом за відсутності черепно-мозкової травми (ЧМТ).

Який продукт є найкращим для проведення рідинної ресусцитації за наявності кровотечі?

Продукти крові у порядку переваги: охолоджена цільна кров О групи з низьким титром аглютинінів; попередньо перевірена свіжа цільна кров О групи з низьким титром аглютинінів; плазма, еритроцити і тромбоцити у співвідношенні 1:1:1; плазма і еритроцити у співвідношенні 1:1; окреме використання плазми або еритроцитів.

Коли слід ввести кальцій?

1 г кальцію (ВВ або ВК) слід ввести після переливання першої одиниці продукту крові.

Коли слід припинити проведення рідинної ресусцитації?

Необхідно провести повторну оцінку пацієнта на відповідність до критеріїв припинення ресусцитації – повернення пульсу на променевій артерії, систолічного АТ >100 мм рт.ст., або покращення психічного стану.

У чому полягає перевага ліофілізованої плазми?

Ліофілізована плазма може зберігатися без холодильника. Бойовий медик або парамедик можуть включити ЛП до складу своїх медичних сумок та призначати на полі бою за відсутності логістичної можливості проведення переливання інших продуктів крові.