ТССС для військових
Опубліковано: 25.05.2023

Модуль 13: Травми голови

У цьому модулі буде розглянуто оцінку та лікування постраждалих із підозрою на травму голови.

Травми голови

module-13-slide-01

У Модулі 13 ми обговоримо оцінку та лікування постраждалих із підозрою на травму голови.

Допомога пораненим в умовах бойових дій (TCCC) надається згідно поділу на 4 етапи. Бойовому медику як першому медичному професіоналу, який надає допомогу пораненому та розпочинає більш складне спеціалізоване лікування в рамках безперервної допомоги на догоспітальному етапі, важливо розуміти ролі та обов’язки немедичного персоналу (усіх військовослужбовців (ASM) і бійців-рятувальників (CLS), які можуть оцінювати та надавати допомогу/асистувати в лікуванні постраждалих із підозрою на травми голови на догоспітальному етапі.

module-13-slide-02

У цьому модулі є 5 теоретичних навчальних цілей: назвати зовнішні сили, які можуть спричинити травму голови, назвати ознаки та симптоми травми голови, визначити покази до проведення оцінювання за Військовою шкалою оцінки струсу мозку 2 (Military Acute Concussion Evaluation 2 - MACE 2) для пораненого з підозрою на травму голови, перерахувати прогресивні стратегії та обмеження для лікування підозрюваної травми голови, а також назвати ознаки та симптоми загрози вклинення головного мозку на етапі Допомоги в польових умовах TCCC.

Бойовому медику вкрай важливо розпізнати поранених із підозрою на травму голови, а також вміти оцінити та розпочати своєчасну допомогу та евакуацію.

module-13-slide-03

Пам’ятайте, що зараз ви перебуваєте на етапі Допомоги в польових умовах, що дає відносну безпеку та час, щоб розширити обсяг оцінки та лікування за межі невідкладної зупинки кровотечі, що загрожує життю, провівши лікування інших травм і профілактику потенційно небезпечних для життя ускладнень, включаючи профілактику та лікування травм голови.

Майте на увазі, що тактична ситуація може змінитись, і що тривалість фази TFC може змінюватися від хвилин до годин залежно від обставин на полі бою та наявності евакуаційних засобів.

module-13-slide-04

Оцінка та лікування травм голови є частиною етапу «H» у послідовності MARCH PAWS (сюди також входить профілактика та лікування гіпотермії).

module-13-slide-05

Травма голови – це пошкодження СКАЛЬПА (шкіри і м’яких тканин, які покривають лобно-тім'яно-потиличну і скроневу ділянки склепіння черепа), ЧЕРЕПА та/або головного МОЗКУ.

Травми скальпа можуть бути поверхневими або поєднаними з ушкодженням черепа та/або мозку.

Черепно-мозкова травма (або ЧМТ) може бути наслідком закритих або відкритих травм голови.

Закриті травми голови, без перелома черепа, призводять до ЧМТ; цей тип травми голови може бути неочевидним, а симптоми можуть бути дуже невиразними.

При відкритих травмах голови відбувається порушення цілісності скальпа та перелом кісток черепа, що призводить до проникаючої ЧМТ; ці травми голови зазвичай більш очевидні.

module-13-slide-06

Механізм ушкодження часто є вашою першою підказкою про те, що поранений міг отримати травму голови. Травма голови може бути викликана:

  • Вибухом, зіткненням або перекиданням автомобілів
  • Присутністю особи в радіусі 50 МЕТРІВ від епіцентру будь-якого вибуху (всередині чи ззовні)
  • Прямим ударом по голові або падінням
  • Впливом більш ніж однієї вибухової події
  • Вогнепальним або осколковим пораненням голови, відкритим перелом черепа тощо.

module-13-slide-07

Видимі рани скальпа, очевидні деформації чи пенетрації черепа, помічені під час оцінки травми, можуть вказувати на закриту, або проникаючу ЧМТ, які є більш очевидними та легшими для діагностики.

«Очі єнота» або симптом Баттла, тобто синці навколо очей або за вухами відповідно, є ознаками перелому основи черепа.

Іншими ознаками, які можуть вказувати на перелом черепа, є витікання спинномозкової рідини з носа (ринолікворея) або вух (отолікворея).

module-13-slide-08

Вплив вибухів і сильних ударів від падіння або аварії автомобіля може призвести до травм голови, які не завжди супроводжуються явними зовнішніми ознаками.

Зміна психічного стану може бути першою ознакою можливої травми голови. Початкова швидка оцінка психічного стану пораненого відбувається під час спілкування, коли ви просите його виконувати команди та відповідати на запитання під час оцінки травми. Якщо поранений не реагує належним чином (і це помітно за його вербальними та невербальними реакціями), це може бути ознакою зміненого психічного стану.

Психічний статус можна додатково оцінити за допомогою алгоритму AVPU. Цей метод передбачає оцінку рівня реагування шляхом перевірки того, чи поранений притомний («A»), реагує на ваші вербальні команди належним чином («V»), реагує на больову стимуляцію («P») чи не реагує взагалі. («U»).

Майте на увазі, що на полі бою чи у травмівній ситуації зміна психічного статусу може бути вторинною по відношенню до гіповолемії та/або гіпоксії за наявності інших ушкоджень, що призводять до масивної кровотечі або зміни дихального статусу.

module-13-slide-09

Контрольний список IED є важливим інструментом для збору інформації та визначення ознак і симптомів травми голови.

I означає Injury - «Травма» і має на увазі фізичне пошкодження тіла або частини тіла військовослужбовця.

E означає Evaluation - «Оцінка» та включає абревіатуру HEADS, яка складається із запитань про наявність у пораненого якихось симптомів із наведених нижче:

  • H – Headaches - Головні болі та/або блювота?
  • E – Ear - Дзвенить у вусі?
  • A – Amnesia - Амнезія, порушення свідомості та/або втрата свідомості?
  • D – Double/Dizziness – Двоїння в очах та/або запаморочення?
  • S – Something – Відчуття, що щось десь болить або щось не так?

D означає Distance – «Відстань» і запитує, чи був військовослужбовець у межах 50 метрів від епіцентру вибуху. Також важливо зафіксувати приблизну відстань від вибуху.

module-13-slide-10

Тяжкість ЧМТ можна визначити за тривалістю наслідків.

При ЧМТ легкого ступеня (або струсі мозку) симптоми включають:

  • Відсутня або лише короткочасна (від кількох секунд або хвилин до 30 хвилин) втрата свідомості.
  • Головний біль, дзвін у вухах, затуманення зору, нудота/блювання
  • Запаморочення, порушення рівноваги/координації
  • Сплутаність свідомості/дезорієнтація та/або втрата пам’яті (<24 годин)

При ЧМТ середнього ступеня симптоми подібні до легкої ЧМТ, але включають:

  • Сплутаність свідомості або дезорієнтація (>24 годин)
  • Втрата свідомості (> 30 хвилин, але <24 годин)
  • Втрата пам'яті (>24 годин, але <7 днів)

При ЧМТ важкого ступеня симптоми подібні до легкої ЧМТ, але включають:

  • Сплутаність свідомості або дезорієнтація (>24 годин)
  • Втрата свідомості (> 24 годин)
  • Втрата пам'яті (>7 днів)

module-13-slide-11

Поранених із підозрюваною травмою голови/ЧМТ, судячи з механізму травми, видимих ушкоджень або близькості до вибуху (в межах 50 метрів) слід якнайшвидше направити до медиків для проведення оцінювання за Військовою шкалою оцінки струсу мозку 2 (MACE 2). Чим скоріше після травми провести дану оцінку, тим ефективнішою вона буде.

Якщо присутні БУДЬ-ЯКІ з наступних ознак і симптомів ЧЕРВОНИХ ПРАПОРЦІВ, MACE 2 слід відкласти та розглянути термінову евакуацію до вищого рівня медичної допомоги:

  • Зниження рівня свідомості
  • Двоїння в очах
  • Наростання неспокою; бойова або збуджена поведінка
  • Повторна блювота
  • Позитивні результати пристрою для виявлення структурного ураження головного мозку (за наявності)
  • Судоми
  • Слабкість або поколювання в руках або ногах
  • Сильний або наростаючий головний біль

module-13-slide-12

Поранені зі зміненим психічним станом внаслідок травми голови часто діють (і реагують) неадекватно і можуть становити потенційну небезпеку для себе, осіб, які першими надають їм допомогу, а також для свого підрозділу та всієї місії.

Особи, які першими надають допомогу, і медичний персонал повинні розпізнати, коли поранений має змінений психічний стан, і вжити заходів, щоб роззброїти його та убезпечити будь-яке комунікаційне обладнання, яке вони можуть мати при собі.

Постраждалі, ймовірно, опиратимуться цьому, але зазвичай реагуватимуть на запевнення, що ви подбаєте про безпеку їхнього обладнання, поки ви оглядаєте їх та надаєте допомогу, і що їх підрозділ буде за це відповідальний.

module-13-slide-13

Лікування пораненого з підозрою на травму голови/ЧМТ слід розпочинати якнайшвидше з метою запобігання вторинному пошкодженню головного мозку, спричиненому гіпоксією та гіпотензією.

Лікування повинно включати наступне:

  • Зупиніть кровотечу з голови та інших ран
  • Введіть транексамову кислоту згідно з настановами TCCC
  • Забезпечте прохідність дихальних шляхів, якщо необхідно
  • Забезпечте додатковий кисень, якщо можливо (моніторуйте за допомогою пульсоксиметрії та підтримуйте насичення киснем >90%)
  • Проведіть ресусцитацію за показаннями (контролюйте та підтримуйте нормальний радіальний пульс або, якщо доступний моніторинг артеріального тиску, систолічний артеріальний тиск на рівні 100-110 мм рт.ст.)
  • Лікуйте інші невідкладні загрозливі для життя травми, щоб запобігти гіпоксії та гіпотензії (вторинна травма мозку)
  • Попередьте/лікуйте гіпотермію
  • Призначте антибіотики для всіх відкритих ран згідно з рекомендаціями TCCC
  • Призначте знеболювальне згідно з рекомендаціями TCCC; ЧМТ НЕ виключає використання кетаміну чи фентанілу, але слід бути обережним при введенні даних препаратів пораненим із підозрою на ЧМТ, оскільки це може ускладнити оцінку психічного стану, проведення неврологічного обстеження або визначення ступеня декомпенсації

Складніші методи лікування та спеціалізовані втручання при травмах голови/ЧМТ розглядаються на етапі тактичної евакуації (TACEVAC) TCCC.

module-13-slide-14

За пораненими з ЧМТ середнього/важкого ступеня слід спостерігати щодо:

  • Зниження рівня свідомості
  • Розширення зіниць
  • САТ на рівні >90 мм рт.ст.
  • Сатурації O2 >90%
  • Переохолодження
  • РCO2 у повітрі наприкінці видиху (якщо доступна капнографія, підтримуйте 35-40 мм рт. ст.)
  • Проникаючої травми голови (якщо є, введіть антибіотики)
  • Ведіть як постраждалого з травмою шийного відділу хребта, поки її не буде виключено.

module-13-slide-15

Вклинення головного мозку — це потенційно смертельний побічний ефект середньої/важкої ЧМТ, який виникає, коли частина мозку витискається крізь фіксовані структури всередині черепа та крізь дефект черепа (внаслідок відкритого перелому чи проникаючої рани) або через отвір в основі черепа, де спинний мозок з’єднується з головним.

У бойових чи інших травматичних ситуаціях вклинення може виникнути внаслідок мас-ефекту від внутрішньочерепної кровотечі або підвищення внутрішньочерепного тиску, спричиненого набряком, пов’язаним із ЧМТ.

Вклинення головного мозку зазвичай проявляється одним або декількома з наступних ознак і симптомів:

  • Ненормальна поза тіла, характерне положення кінцівок, що вказує на серйозне ураження мозку
  • Зниження рівня свідомості
  • Одна або обидві зіниці можуть бути розширеними (тобто «роздутими») і фіксованими (тобто не звужуватися у відповідь на світло)
  • Блювота
  • Сильний головний біль
  • Судоми
  • Серцево-судинні та респіраторні симптоми, включаючи пригнічення дихання, гіпертензію та брадикардію (симптом Кушинга)

При виникненні перших ознак загрози вклинення головного мозку діяти потрібно якнайшвидше; такий стан є показанням для термінової евакуації на вищий рівень медичної допомоги.

Складніші методи лікування та спеціалізовані втручання розглядаються на етапі TACEVAC TCCC.

module-13-slide-16

Одностороннє розширення зіниці, що супроводжується зниженням рівня свідомості, може означати загрозу вклинення головного мозку; при появі цих ознак для зниження внутрішньочерепного тиску треба вжити наступних заходів:

  • Введіть 250 мл 3% або 5% NaCl (гіпертонічного розчину) ВВ чи ВК болюсно. АБО
  • Введіть 30 мл 23,4% NaCl (гіпертонічного розчину) ПОВІЛЬНО ВВ чи ВК протягом 10 хвилин, після чого промийте фізіологічним розчином. Повторіть через 20 хвилин, якщо немає ефекту (максимум 2 дози). Слідкуйте за місцем внутрішньовенного введення та припиніть при появі ознак екстравазації.
  • Підніміть головний кінець на ношах з пораненим на 30 градусів, якщо у пацієнта немає шоку і це тактично можливо.
  • Проведіть гіпервентиляцію.
  • Гіпервентилюйте з частотою 20 вдихів за хвилину.
  • Слід використовувати капнографію, щоб підтримувати РCO2 наприкінці вдиху на рівні 25-30 мм рт.ст.
  • Для гіпервентиляції слід використовувати максимально можливу концентрацію кисню (FіO2).
  • Не проводьте гіпервентиляцію пораненому, якщо немає ознак загрози вклинення. Постраждалого можна гіпервентилювати киснем за допомогою мішка амбу з маскою.

module-13-slide-17

Травма голови визначається як травма скальпа, черепа або головного мозку.

Механізми травми включають автомобільні аварії, вибухи, падіння, або ж удар чи вогнепальне/осколкове поранення голови.

Ознаки та симптоми зазвичай включають явні рани на шкірі голови чи черепі, «очі єнота»/симптом Баттла, отолікворею/ринолікворею, зміну або втрату свідомості, головний біль, зміни зору, дзвін у вухах, нудоту/блювання, запаморочення, порушення рівноваги/координації, амнезію та ін.

Поранених із підозрою на травму голови/ЧМТ слід направити до медичного персоналу для оцінки за MACE 2.

Лікування підозрюваної черепно-мозкової травми/ЧМТ під час надання допомоги в польових умовах (TFC) зосереджене на запобіганні вторинному пошкодженню головного мозку внаслідок гіпоксії та гіпотензії.

Незважаючи на те, що це не лікується в умовах TFC, важливо вміти визначити ознаки та симптоми загрози вклинення головного мозку, яка потребує термінової евакуації на вищий рівень медичної допомоги.

module-13-slide-18

Щоб завершити цей модуль, перевірте вивчене за допомогою запитань, поданих нижче (відповіді знаходяться під зображенням).

module-13-slide-19

Перевірка вивченого

Відповіді

Які зовнішні сили можуть спричинити травму голови?

  • Вибух автомобіля, його зіткнення або перекидання
  • Знаходження в радіусі 50 МЕТРІВ від епіцентру вибуху (всередині чи ззовні)
  • Прямий удар по голові або падіння
  • Вогнепальне або осколкове поранення голови, відкритий перелом черепа або підтверджена свідком втрата свідомості
  • Вплив більш ніж однієї вибухової події (командир військовослужбовця скерує його на медичний огляд)

Які критичні спостереження, або тривожні ознаки («червоні прапорці»), можуть спонукати до термінової евакуації на вищий рівень травматологічної допомоги постраждалого з підозрою на травму голови відповідно до Військової шкали оцінки струсу мозку 2 (MACE 2)?

  • Зниження рівня свідомості
  • Двоїння в очах
  • Наростання неспокою; агресивна або збуджена поведінка
  • Повторна блювота
  • Позитивні результати пристрою для виявлення структурного ураження головного мозку (за наявності)
  • Судоми
  • Слабкість або поколювання в руках або ногах
  • Сильний або наростаючий головний біль

Яка мета надання допомоги постраждалим із підозрою на травму голови/ЧМТ в умовах TFC?

Профілактика вторинного ураження головного мозку внаслідок гіпотензії та гіпоксії.

module-13-slide-20

module-13-slide-21

Ви можете оговорити цей матеріал на форумі ТССС

Задати питання
Розділи колекції
Clicky