Модуль 15: Знеболювальні препарати (анальгезія)

У цьому модулі ми розглянемо спрощений підхід до знеболення, відповідно до можливостей надання допомоги в польових умовах. Ми обговоримо покази, дозування та шляхи введення знеболювальних препаратів, підкреслюючи основну мету: ефективний контроль болю без шкоди для пораненого.

Знеболювальні препарати (анальгезія)

Тренінги для всіх військовослужбовців (ASM) і бійців-рятувальників (CLS) навчають немедичний персонал щодо Військового набору таблеток для лікування ран (CWMP) і коли його використовувати, але, як у бойового медика, у вашому розпорядженні будуть додаткові ресурси для знеболення, на випадок, якщо для лікування постраждалого вмісту CWMP буде недостатньо.

У цьому модулі описано 7 теоретичних і 5 практичних проміжних навчальних цілей.

Разом із вивченням підходу TCCC до лікування болю ви дізнаєтесь про покази та методи введення знеболювальних препаратів, включаючи пероральні препарати в CWMP, трансмукозні льодяники з фентанілом та ондансетрон. Крім того, ми розглянемо інтраназальний (ІН), внутрішньом’язовий (ВМ), внутрішньовенний (ВВ) та внутрішньокістковий (ВК) методи введення ліків, підкресливши покази та протипокази до застосування кетаміну та налоксону.

Практичні навчальні цілі включають вивчення методів трансмукозного, інтраназального, внутрішньом’язового, внутрішньовенного та внутрішньокісткового введення ліків.

Знеболювальні препарати (анальгезія) – це етап «Р» алгоритму MARCH PAWS.

Правильно проведена анальгезія є важливою частиною лікування поранених. Настанови TCCC чітко окреслюють підхід до знеболення під час надання допомоги в польових умовах в параграфі 10. Щоб знати, якого алгоритму лікування слід дотримуватися, вам спочатку потрібно визначити, чи поранений все ще боєздатний, і який є рівень його болю: від легкого до помірного, або від середнього до сильного.

Таке визначення може бути дещо суб’єктивним, тому вам доведеться використовувати своє клінічне судження, розуміючи, що при зміні обставин ви завжди можете перевизначити категорію. Крім того, пам’ятайте, що багато солдатів тренуються долати свій біль і можуть свідомо занижувати його рівень.

Термін «триваріантна анальгезія» походить від перших трьох варіантів лікування в рекомендаціях:

• Варіант №1 призначений для поранених, які відчувають легкий або помірний біль і є боєздатними.
• Варіант №2 призначений для поранених, які відчувають легкий або помірний біль, не є боєздатними, не мають шоку чи порушень дихання (або не мають високого ризику розвитку будь-якого з цих станів).
• Варіант №3 призначений для поранених із помірним або сильним болем, у стані шоку чи з порушеннями дихання (або які мають високий ризик розвитку будь-якого з цих станів).
• Новий варіант №4 (Настанови TCCC 2020) стосується седації та/або довготривалої анальгезії. Седація в тактичній обстановці є спеціалізованою навичкою кваліфікованого медичного персоналу. Вона застосовується у випадках, коли евакуація може бути тривалою і потрібне більш тривале зняття болю, або для виконання певних процедур. Двома цілями седації є припинення усвідомленого сприйняття пораненим болючих процедур і контроль болю у випадках, коли тривала евакуація може затримати остаточну допомогу.

Варіант №1

Лікування складається з ліків із Військового набору таблеток для лікування ран (CWMP) і не потребує залучення бойового медика, хоча ви можете порекомендувати пораненому самостійно прийняти свій набір CWMP, якщо він цього ще не зробив.

Варіант №2

Передбачає прийом льодяника з фентанілом, але бойові парамедики мають можливість за потреби використовувати також інші форми фентанілу для цієї групи поранених.

Варіант № 3

Використовується кетамін як препарат вибору. Він вводиться інтраназально, внутрішньом’язово, внутрішньовенно або внутрішньокістково.

Варіант №4.

Доступний на рівні бойових парамедиків. Тут використовується кетамін у різних дозах або у вигляді інфузії.

Можливо, ви помітили це, але морфін більше не значиться в рекомендаціях TCCC як альтернативна стратегія лікування болю. Крім того, рутинне використання бензодіазепінів, таких як мідазолам, для знеболення НЕ рекомендується.

Ми розглянемо детально кожен із цих препаратів і варіантів, проте це буде лише загальний огляд лікування болю в умовах TFC.

Хоча деякі ліки випускаються лише в одній формі, багато з них можна вводити кількома способами. У тактичному середовищі на рішення про те, яку форму використовувати, можуть вплинути як бажані клінічні ефекти, так і вплив, який шлях введення може мати на ваші ресурси та час.

Загальноприйняте правило полягає в тому, що полегшення болю має бути надане настільки швидко, наскільки дозволяє ситуація, щоб уникнути непотрібних страждань з боку пораненого. Але це не означає, що оскільки внутрішньовенне введення препарату має найшвидший початок дії, воно завжди буде найкращим.

Іноді вашою метою буде більш тривалий рівень анальгезії, і це може бути досягнуто краще за допомогою внутрішньом’язового або перорального/трансмукозного препарату. Це особливо актуально під час евакуації; і навіть більш важливо, якщо в цей час медичний працівник не буде присутній, щоб контролювати біль під час транспортування.

Крім того, деякі ліки змінюють психічний стан пораненого, і ви можете віддати перевагу зведенню цього ефекту до мінімуму, що іноді може бути фактором вибору методу введення.

Ще, з точки зору управління ресурсами, якщо поранений може приймати ліки перорально або трансмукозно, ви можете заощадити час, який потрібен на встановлення внутрішньовенного або внутрішньокісткового доступу, та зберегти засоби, які можна буде використати для наступних поранених. Це також може зменшити потенційне робоче навантаження на евакуаційні медичні засоби або медичні заклади, що приймають евакуйованих, пізніше у рамках безперервного догляду за пораненим.

У цьому модулі ми розглянемо шість шляхів введення: пероральний, трансмукозний, інтраназальний, внутрішньом’язовий, внутрішньокістковий і внутрішньовенний. Таблиця на цьому слайді показує деякі загальні характеристики кожного шляху та може допомогти виділити плюси та мінуси. Це корисно, якщо вам доступно кілька варіантів і потрібно вирішити, котрий шлях введення обрати. У тому порядку, в якому вони перераховані, початок дії та пік концентрації ліків настають швидше при введенні безпосередньо в кровотік, хоча тривалість може бути довшою при введенні тими шляхами, які мають дещо повільніший початок дії.

Ще одна концепція, про яку слід пам’ятати, полягає в тому, що завжди важливо переконатися у відсутності помилок у лікуванні, підтверджуючи п’ять «Правильно»: правильний пацієнт, правильний препарат, правильна доза та концентрація, правильний час і правильний шлях введення. Зазвичай це є частиною наших стандартних процедур у лікарняних умовах, але ті ж питання безпеки та стандарти надання допомоги застосовуються і на догоспітальному етапі.

Крім того, перед введенням будь-яких ліків важливо з’ясувати алергічний анамнез постраждалого.

У цьому відео розглянуто способи введення медичних препаратів під час надання допомоги у польових умовах

ОГЛЯД ЗНЕБОЛЮВАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ

CWMP є варіантом №1 у Настановах TCCC, і його повинні використовувати всі боєздатні військовослужбовці, які мають легкий або помірний біль. Під час ТССС-тренінгів усіх бійців та бійців-рятувальників навчають приймати всі три таблетки з CWMP, проте ви можете визначити, слід приймати постраждалому антибіотик, чи ні. Таким чином ви можете порекомендувати прийняти лише два з трьох таблетованих препаратів.

У дослідженні, опублікованому восени 2020 року, лише 84 з 11 665 поранених (<1%), які є у реєстрі травм Міністерства оборони, прийняли препарати з CWMP. У дослідженні було зроблено висновок, що CWMP дуже рідко використовувався серед тих поранених, у яких характер травм відповідав показанням, зазначеним у Настановах TCCC. Отже, коли ви тренуєте своїх бійців-рятувальників і розмовляєте зі своїми бійцями (комбатантами чи ні), доречно наголосити їм, що CWMP є корисним інструментом, який допоможе їм досягти або зберегти тактичну перевагу та виконати бойове завдання свого підрозділу, якщо вони поранені.

Ще одна перевага полягає в тому, що жоден препарат не викликає седації та не змінює рівень свідомості пораненого, тому вони здатні забезпечити знеболення без зниження бойової ефективності. Крім того, таким чином ми уникаємо логістичних труднощів, пов’язаних із необхідністю моніторингу при введенні певних ліків.

Обидва знеболювальні препарати з CWMP повинні бути самостійно прийняті пораненим якомога швидше після отримання травми, якщо біль легкий або помірний. Якщо ви (або ваші бійці-рятувальники) надаєте допомогу пораненому, який відповідає критеріям знеболення препаратами з CWMP, і він ще не прийняв свою дозу самостійно, нагадайте йому про це. Як і у випадку з усіма ліками, перед прийомом (самостійним або зі сторонньою допомогою) важливо переконатися, що у постраждалого немає алергії.

Ще одна важлива річ, яку ви можете зробити для особового складу свого підрозділу та бійців-рятувальників, — це розповісти їм про ризики використання аспірину та інших НПЗП до та під час їх участі в бойових діях. Ці ліки знижують функцію тромбоцитів, тому їх взагалі не можна використовувати бійцям у військах, розгорнутих для підтримки бойових дій, оскільки ці військовослужбовці можуть бути викликані для виконання завдань у дуже короткий термін. Ризик кровотечі може існувати кілька днів або навіть довше після припинення прийому НПЗП.

Мелоксикам є рекомендованим для знеболення в складі CWMP, належить до класу нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Але на відміну від інших НПЗП, які пригнічують функцію тромбоцитів і можуть призвести до підвищеного ризику кровотечі, це селективний інгібітор ЦОГ-2, який не впливає на функції тромбоцитів, тому не перешкоджає гемостазу та добре переноситься.

• Дозування мелоксикаму становить 15 мг на добу перорально.
• Шлях введення - пероральний.
• Мелоксикам призначений для полегшення болю (від легкого до помірного) у пораненого зі збереженою боєздатністю.
• Протипокази включають: гіперчутливість до НПЗП або саліцилатів, астму та важкі захворювання нирок або печінки. Вагітним препарат слід вживати лише у випадку, якщо користь перевищує потенційний ризик, і немає кращих варіантів.
• Можливі побічні ефекти включають набряк, грипоподібний синдром, біль у животі, діарею, диспепсію, нудоту, виразку, шлунково-кишкову кровотечу, анемію, головний біль або безсоння.
• Можливе зниження ефекту інгібіторів АПФ та діуретиків, підвищення рівня літію та його токсичності, підвищення ризику шлунково-кишкової кровотечі при одночасному застосуванні аспірину та варфарину.
• Початок/пік/тривалість дії для мелоксикаму становить 30-60 хв/5-6 год/20-24 год.
• Вплив на виконання місії мінімальний або відсутній.
• Не давати пораненим службовим собакам.

• Дозування парацетамолу (ацетамінофену) становить: 2 таблетки по 500 мг перорально кожні 8 годин.
• Шлях введення - пероральний.
• Парацетамол (ацетамінофен) призначений для полегшення болю (від легкого до помірного) у пораненого зі збереженою боєздатністю.
• Протипоказання включають: гіперчутливість до парацетамолу, вживання разом з алкоголем; препарат вважається відносно безпечним для застосування під час вагітності, якщо є клінічні показання.
• Потенційні побічні ефекти: включають висипання, нудоту, блювоту, запаморочення, млявість, потовиділення, озноб або біль у животі при гострому отруєнні, підвищення печінкових ферментів, гіпоглікемію та печінково-ниркову недостатність із токсичним ураженням печінки.
• Холестирамін може зменшити всмоктування парацетамолу. Барбітурати, карбамазепін, фенітоїн, рифампін і надмірне вживання алкоголю можуть збільшити потенційну його гепатотоксичність.
• Початок/пік/тривалість дії парацетамолу становить 20-45 хв/1-2 год/3-4 год.
• Вплив на виконання бойового завдання мінімальний або відсутній.
• Не давати пораненим службовим собакам.

Щоб розпочати обговорення застосування Військового набору таблеток для лікування ран (CWMP), переглянемо коротке відео.

ПРИЗНАЧЕННЯ ОРАЛЬНИХ МЕДИКАМЕНТІВ

Трансмукозне введення – це надходження ліків через слизову оболонку. У тактичній польовій обстановці двома основними місцями для даного шляху введення є рот і ніс. Трохи пізніше в цьому модулі ми обговоримо інтраназальне введення ліків, а зараз зосередимося на шляхах, які зазвичай використовуються в порожнині рота.

Оральний трансмукозний шлях введення має три варіанти: сублінгвальний, трансбукальний і транслінгвальний. Усі три локації мають переваги трансмукозного підходу, які включають наступне:

• Швидка абсорбція завдяки рясно васкуляризованим тканинам з гарною проникністю, що дозволяє лікам швидко надходити всередину.
• Відсутність ефекту першого проходження, який спостерігається, коли ліки частково інактивуються процесом травлення при пероральному прийомі.
• Можливість введення без забезпечення ВВ або ВК доступу та без виконання внутрішньом’язової ін’єкції.

Кожен препарат розроблено для оптимального надходження залежно від місця всмоктування – під язик, біля щоки або на верхівку язика. Частково це пов’язано з фармакокінетикою ліків, а частково – з практичними міркуваннями щодо їх введення. Якщо ліки проковтнути, деякі переваги трансмукозного введення втрачаються. Ступінь цієї втрати залежить від того, як довго постраждалий міг уникати ковтання ліків, і навіть, певною мірою, проміжку часу, протягом якого він міг затримати ковтання слини, яка могла містити деякі активні інгредієнти з ліків.

У TCCC двома варіантами, які є в поточних рекомендаціях, є трансбукальне введення фентанілу і транслінгвальне введення ондансетрону.

У процесі трансбукального введення ліки тримають між верхніми яснами та внутрішньою стороною щоки. Розміщення ліків за верхню частину ясен зменшує стимуляцію слинних залоз, тому ймовірність проковтування препарату зі слиною зменшується. Ефект можна дещо посилити, за можливості обертаючи препарат у роті або перекочуючи його з боку на бік. У випадку з пастилками для розсмоктування на паличці (льодяниками) ймовірність проковтування препарату ще більше знижується. Як і під час трансмукозного введення ліків, постраждалий не повинен їсти або пити під час прийому. Час, потрібний для повного всмоктування, може змінюватися залежно від того, наскільки активно постраждалий переміщує в роті льодяник.

Транслінгвальний прийом ліків менш поширений і часто здійснюється за допомогою спрею або аерозолю. Але у випадку ондансетрону розроблено швидкорозчинну форму таблетки. Можливо, навіть більше, ніж при трансбукальному шляху введення, пораненому важко уникнути проковтування ліків за даного шляху введення. Однак, на відміну від сублінгвального способу, який завжди матиме значний ризик розведення слиною, верхня частина язика може бути відносно вільною від секрету, дозволяючи лікам при транслінгвальному введенні повністю розчинитися.

Перша доза фентанілу у формі ОТФЦ становить 800 мкг. Прийняти таку ж дозу повторно можна через 15 хвилин, якщо біль не контролюється першою.

Для бойових медиків пероральний трансмукозний фентанілу цитрат (OТФЦ) у формі льодяників є формою вибору введення фентанілу. Бойові парамедики також мають можливість введення ІН, ВВ або ВК шляхами. Зрештою, начальник медичної служби кожного підрозділу має оцінити, яку процедуру здатний виконувати кожен з медиків (безпечно вводячи правильні ліки, використовуючи правильний шлях введення відповідно до тактичної ситуації), і розробити настанови для кожного підрозділу, які або підтримують загальні рекомендації або пояснюють будь-які альтернативні напрямки дій.

Спосіб введення OТФЦ описаний в настановах:

• Покладіть льодяник між щокою та яснами
• Не розжовуйте льодяник
• Порадьте прикріпити льодяник на паличці до пальця пораненого за допомогою пластиру (як додатковий захід безпеки) АБО використайте булавку з застібкою та гумову стрічку, щоб прив’язати льодяник (під натягом) до уніформи або бронежилета пораненого.
• Повторно оцініть стан пораненого через 15 хвилин
• Дайте другий льодяник, поклавши його за іншу щоку, якщо потрібно
• Контролюйте виникнення пригнічення дихання

Додатковим засобом безпеки є прикріплення льодяника до пальця за допомогою пластиру або використання безпечної булавки та гумової стрічки. Це працює у такий спосіб: коли постраждалий ненавмисно отримує дозу, яка спричиняє сонливість, рука (до пальця якої прив’язаний льодяник) мимоволі опускається, виймаючи льодяник, або натягнута гумова стрічка висмикує льодяник з розслабленого рота пораненого.

Слід зазначити, що введення OТФЦ на догоспітальному етапі є використанням даного препарату не за призначенням, оскільки FDA схвалила даний препарат для лікування хворих на рак. Тим не менш, деякі експерти з медицини в умовах дикої природи та обмежених ресурсів та професійні товариства також рекомендують використовувати його в таких умовах.

У 2-му варіанті знеболювання згідно Настанов TCCC, коли поранений відчуває легкий або помірний біль і НЕ МАЄ шоку чи порушень дихання чи значного ризику розвитку будь-якого з цих станів, препаратом вибору є фентаніл.

Протипоказання включають алергію на фентаніл, значну артеріальну гіпотензію, прийом інгібіторів МАО та міастенію. Використання фентанілу у вагітних допускається, якщо користь перевищує потенційний ризик, а альтернативні варіанти є гіршими.

Якщо поранений відчуває помірний або сильний біль, якщо у нього шок або є ризик шоку чи легеневої недостатності, препаратом вибору є кетамін.

Фентаніл є опіоїдом, а всі опіати можуть спричиняти пригнічення кровообігу та дихання. Здатність опіоїдних анальгетиків посилювати гіпоксію та гіпотензію, а отже спричиняти вторинне пошкодження головного мозку у постраждалих із черепно-мозковою травмою середнього та тяжкого ступеня, робить їх непридатними для використання також і в цих постраждалих. Отже, протипоказаннями до опіоїдів, у тому числі фентанілу, є:

• Гіповолемічний шок
• Порушення дихання
• Непритомний стан
• Важка травма голови

Крім того, слід уникати призначення опіоїдів пацієнтам із травмами, які можуть призвести до геморагічного шоку (таких як погано контрольована вузлова кровотеча або проникаюча травма грудної клітки/черевної порожнини), а також постраждалим із травмами дихальних шляхів, проникаючими пораненнями грудної клітки, важкою тупою травмою грудної клітки або можливим вибуховим ураженням легень.

Взаємодія з іншими ліками включає потенціювання ефектів алкоголю та інших засобів, які пригнічують ЦНС. Прийом разом з інгібіторами МАО може спровокувати гіпертонічний криз.

Початок/пік/тривалість дії для OТФЦ становить 15-60 с (<трансмукозно)/20 с до 4 хв/1-2 години.

Через зміну рівня свідомості, яка спостерігається при застосуванні опіоїдів, поранених слід роззброїти після введення фентанілу, незалежно від способу введення. Крім того, перед введенням фентанілу вам слід задокументувати обстеження психічного стану за допомогою методу AVPU (Alert - притомний, Verbal – реагує на вербальні стимули, Pain – реагує на больові стимули, Unresponsive – відсутність реакції), а також бути обережними з пораненими з травмами ока або легкою ЧМТ, оскільки фентаніл може ускладнити виконання неврологічного обстеження або визначення, чи є у пораненого декомпенсація стану.

Обов’язково уважно стежте за прохідністю дихальних шляхів, диханням і кровообігом постраждалого після введення фентанілу. Якщо є будь-які ознаки наявності побічних реакцій від передозування фентанілу, негайно введіть налоксон, щоб їх усунути. Поліпрагмазія не рекомендується; бензодіазепіни НЕ слід застосовувати разом з опіоїдною анальгезією.

OТФЦ є цінним варіантом, оскільки він забезпечує потужне швидке знеболення без необхідності ВВ доступу. Встановлення ВВ доступу тільки для знеболення не є оптимальним, оскільки:

• Це потребує значного часу
• Встановлення ВВ доступу є навичкою, яка швидко забувається, та яку може бути важко виконати
• Забезпечити ВВ доступ вночі важко навіть із приладами нічного бачення
• Необхідно економити обмежені ресурси в умовах TFC

Протягом останніх двох десятиліть було проведено кілька досліджень для підтвердження успішності та безпеки використання OТФЦ. В одному дослідженні 800 мкг OТФЦ викликало таке ж знеболення та тривалість анальгезії, як 10 мг ВВ морфіну. Інші дослідження продемонстрували еквівалентні показники знеболення поранених на полі бою порівняно з морфіном, що підтверджує його ефективність. Що стосується безпеки, одне з більших досліджень проаналізувало дані про 286 постраждалих, які отримували OТФЦ, і серед них спостерігалась лише одна серйозна побічна реакція у постраждалого, який не тільки отримав подвійну рекомендовану дозу OТФЦ, але також отримав морфін. Жоден боєць з тих, хто отримував рекомендовану дозу, не мав значних побічних ефектів.

Пам’ятайте, що мета знеболення – зменшити біль до терпимого рівня, при цьому не допускаючи негативного впливу на дихальні шляхи та психіку.

Доза ондансетрону становить 4 мг кожні 8 годин, якщо це необхідно, для усунення нудоти або блювання, незалежно від способу введення. Кожну 8-годинну дозу можна повторити один раз через 15 хвилин, якщо нудота та блювання не зменшуються. Не давайте більше 8 мг за 8-годинний інтервал.

Ондансетрон доступний у формі для парентерального введення (ВВ, ВМ або ВК), у вигляді розчинних у ротовій порожнині таблеток (ОРТ) або звичайних таблеток для прийому всередину. Перевагою форми ОРТ є можливість вживання без встановлення ВВ або ВМ доступу або необхідності здійснення ВМ ін’єкції. Однак необхідно правильно приймати препарат, оскільки проковтування ОРТ знижує її всмоктування, затримує початок дії та може взагалі призвести до виведення препарату через блювання, якщо симптоми постраждалого зберігаються або прогресують. Ондансетрон у формі таблеток для прийому всередину НЕ є прийнятною альтернативою ОРТ.

Ондансетрон використовується для профілактики та лікування нудоти та блювання, пов’язаних із прийомом знеболювальних препаратів.

До протипоказів відноситься гіперчутливість. З обережністю застосовувати пацієнтам із печінковою недостатністю; вважається відносно безпечним під час вагітності, якщо є клінічні покази.

Нудота та блювота є поширеними побічними ефектами опіатів, особливо у постраждалих від травм. Під час початкової розробки Настанов TCCC протиблювотним засобом вибору був прометазин. Незважаючи на те, що препарат був дуже ефективним, седація, пригнічення дихання, порушення психомоторних та когнітивних функцій, а також гіпотензія були частими побічними реакціями, що викликало багато проблем. Крім того, занепокоєння викликало попередження FDA щодо некрозу тканин у місці ін’єкції.

Взаємодія з іншими ліками: Рифампін може знижувати рівень ондансетрону.

Початок/пік/тривалість дії ондансетрону становить 20 с-4 хв (ВВ<ВВ<транслінгвально<ВМ)/10-40 хв/4 год.

Введення: якщо OРT знаходиться в блістері, зніміть фольгу, щоб вийняти таблетку, не пошкодивши її. Потім помістіть її на язик пораненого та дайте лікам повністю розчинитися. НЕ давайте води, краще дозвольте препарату розчинитися за допомогою слини пораненого. Після розчинення таблетки, її залишки у вигляді розчину, зрештою, будуть проковтнуті зі слиною, але ідеальним є відстрочення цього, щоб збільшити всмоктування через слизову оболонку порожнини рота. Якщо налаштовано ВВ або ВК доступ і є парентеральний ондансетрон, розгляньте можливість його введення одним із цих шляхів.

Після того, як патент на ондансетрон закінчився і препарат став доступним, були проведені оцінки його використання в тактичних ситуаціях, і результати продемонстрували еквівалентну до прометазину ефективність. Крім того, профіль безпеки ондансетрону кращий, ніж у інших протиблювотних засобів, які перевірялися для використання в тактичному середовищі. Зокрема, він не викликає седації або гіпотензії та не має побічних ефектів внаслідок впливу на центральну та вегетативну нервову систему, які характерні для інших препаратів проти нудоти. Слід зазначити, що використання ондансетрону для лікування нудоти та блювоти, пов’язаних із бойовими пораненнями або знеболенням опіоїдами, є використанням не за призначенням.

ВВЕДЕННЯ КЕТАМІНУ

Дозування для знеболювання:

• 20-30 мг (або 0,2-0,3 мг/кг) ВВ або ВК повільно струминно (протягом приблизно однієї-двох хвилин) із повторними дозами кожні 20 хв за потреби
• 50-100 мг (або 0,5-1 мг/кг) ВМ або ІН, потім кожні 20-30 хв за потреби

Вам, як бойовим медикам, можливо, доведеться бути готовими до введення кетаміну кількома різними шляхами, включаючи інтраназальний, внутрішньом’язовий, внутрішньовенний або внутрішньокістковий. Бойові парамедики та також навчені проводити внутрішньовенні або внутрішньокісткові інфузії для тривалого знеболення та більш високих доз для седації. Знову ж таки, начальник медичної служби підрозділу остаточно визначить компетенції кожного медика та протоколи, яких слід дотримуватися.

Процес надходження кетаміну буде відрізнятися залежно від шляху введення, і пізніше в цьому модулі ми розглянемо це більш детально.

У 3-му варіанті анальгезії згідно Рекомендацій TCCC, коли поранений відчуває помірний або сильний біль і/або перебуває в стані шоку чи має порушення дихання (або є значний ризик розвитку будь-якого з цих станів), препаратом вибору є кетамін. Крім того, у постраждалих, які не реагували на стандартне лікування фентанілом і не мали шоку чи порушень дихання, доведено ефективне полегшення болю за допомогою кетаміну як допоміжного лікування. Безпечним є давати кетамін постраждалому, який раніше приймав наркотики.

Єдиними абсолютними протипоказами до використання кетаміну є вік до 3 років і шизофренія в анамнезі, що можна не брати до уваги на полі бою. Отже, якщо у постраждалого немає відомої алергії на кетамін, його слід використовувати за наявності клінічних показань.

Використанню кетаміну в умовах ТССС передували два занепокоєння, які базувалися на недоказовій інформації, - щодо можливого підвищення внутрішньочерепного тиску в постраждалих з травмою голови та щодо підвищення внутрішньоочного тиску. Однак згодом було проведено кілька досліджень, які продемонстрували, що жодне занепокоєння не є справедливим, і кетамін можна безпечно використовувати при травмах голови та очей.

При вищих дозах, що використовуються для анестезії, виникає помірна або глибока седація та існує ризик дисоціативної реакції, яка, спричиняючи спотворене сприйняття зору та звуку, викликає відчуття відчуженості. Але при звичайних знеболювальних дозах цього не відбувається. Бойові парамедики можуть лікувати такий стан за допомогою мідазоламу.

Іншим побічним ефектом, який також зазвичай спостерігається при дозах, вищих за потрібні для знеболення, є неочікувані реакції, коли поранений може спонтанно розмовляти, робити хаотичні рухи або проявляти збудження. Це може вимагати тимчасових обмежень рухливості для пораненого, але також може бути досить вираженим та потребувати лікування мідазоламом.

Дія кетаміну посилюється при поєднанні з іншими анальгетиками або міорелаксантами

Початок/пік/тривалість дії для кетаміну становить 30 с-4 хв (ВВ<ВК<ІН<ВМ)/1-10 хв/5-25 хв.

Через ризик зміни рівня свідомості при застосуванні кетаміну, поранених після лікування слід роззброїти, незалежно від способу введення препарату. Крім того, перед введенням кетаміну ви повинні обстежити і записати психічний стан пораненого за допомогою методу AVPU. Слід бути обережними з пораненими з травмами ока або легкою ЧМТ, оскільки кетамін може ускладнити проведення неврологічного обстеження або визначення, чи є у пораненого декомпенсація стану.

Ретельно стежте за прохідністю дихальних шляхів, диханням і кровообігом у поранених, які отримали кетамін. Якщо частота дихання зменшилась, помістіть пораненого в положення “принюхування” (голова максимально розігнута в атланто-потиличному суглобі – досягається за допомогою підкладання валика/подушки під потилицю). Якщо це не вдається, забезпечте дихальну підтримку за допомогою мішка амбу з маскою або ротомаскової вентиляції («рот-до-маски»).

Зі збільшенням дози кетаміну анальгезія переходить в анестезію. Індикатором цього переходу є поява ністагму (швидкі ритмічні коливальні рухи очних яблук) як побічної реакції. Крім того, ще однією кінцевою точкою є контроль над болем.

Кетамін широко використовується як анестетик, але також є дуже ефективним анальгетиком у нижчих за анестетичні дозах. Клінічний ефект після введення кетаміну настає дуже швидко (протягом однієї хвилини після ВВ введення та протягом 5 хвилин після ВМ введення).

Кетамін дає можливість лікарям на догоспітальному етапі полегшити біль без потенційних побічних ефектів опіоїдів. На відміну від опіоїдних агентів, кетамін викликає незначне збільшення частоти серцевих скорочень і, можливо, дещо підвищує артеріальний тиск, що робить його використання вигідним для поранених із травмою в геморагічному шоці. Крім того, кетамін зазвичай не впливає на дихання, і це є унікальним серед анестетиків, оскільки також зберігаються і глотково-гортанні рефлекси.

ВВЕДЕННЯ НАЛОКСОНУ

Доза налоксону однакова незалежно від шляху введення – 0,4-2 мг. Введення можна повторювати з 2-3-хвилинними інтервалами до максимальної дози 10 мг відповідно до клінічних показів. Кінцева точка досягається, коли побічні ефекти наркотику усуваються. Коли біль з’являється знову, може знадобитися перевести постраждалого на ненаркотичний анальгетик, наприклад, кетамін.

Налоксон можна вводити кількома різними шляхами, включаючи інтраназальний, внутрішньом’язовий або внутрішньовенний. У випадках передозування OТФЦ (трансмукозним фентанілом) без встановленого ВВ або ВК доступу рекомендується інтраназальне або внутрішньом’язове введення, оскільки час для встановлення ВВ доступу затримує надходження ліків. Однак, якщо є готовий ВВ або ВК доступ, його слід використовувати за наявності парентеральної форми налоксону, оскільки це забезпечить найшвидший розподіл антагоніста під час цього залежного від часу процесу.

Титрування опіоїдів для полегшення болю дуже складне навіть за найкращих обставин. У тактичній обстановці є кілька додаткових факторів, які ускладнюють процес. Наприклад, навіть якщо у пораненого може не бути гіпотензії або ознак, які вказують на загрозу гіпотензії, він може бути зневодненим і мати дуже мало резерву ОЦК, тому невелика зміна артеріального тиску або дилятація судин призведе до симптоматичної гіпотензії. Або респіраторний драйв (інтенсивність імпульсів нейронів дихального центру, які регулюють роботу дихальних м’язів) може бути адекватним, але дуже слабким, і це виявиться лише після введення опіату. Як наслідок, нерідко побічні ефекти від наркотичної анальгезії проявляються ще до досягнення адекватного знеболення.

На щастя, налоксон є швидкодіючим опіоїдним антагоністом, який може швидко нівелювати дію наркотику, якщо його ввести вчасно. Оскільки час має важливе значення, перед введенням опіоїдного препарату дуже важливо мати налоксон під рукою. Протягом цього періоду (проявів передозування наркотиком) важливо постійно перевіряти та підтримувати дихання та кровообіг постраждалого.

Єдиним суттєвим протипоказом до застосування налоксону є наявність алергічних реакцій і гіперчутливості. У цих рідкісних випадках слід уникати наркотичного знеболювання з самого початку та використовувати кетамін.

Потенційні побічні ефекти включають відміну дії анальгетиків, тремор, гіпервентиляцію, сонливість, пітливість, підвищення АТ, тахікардію, нудоту та блювання.

Взаємодія з іншими препаратами включає: небезпеку вживання разом з кардіотоксичними препаратами (можуть спричинити серйозні серцево-судинні ефекти), тому слід застосовувати їх з обережністю; усунення анальгетичної дії наркотичних (опіатних) агоністів.

Початок/пік/тривалість дії для налоксону становить 1-2 хв/5-15 хв/різна.

Особливості застосування в тактичних умовах: передозування налоксону малоймовірне, якщо застосовувати його за показами; налоксон повинен бути під рукою щоразу, коли вводяться наркотики; титруйте до досягнення ефекту (усунення ознак і симптомів передозування наркотиками), але продовжуйте контролювати біль пораненого; дія налоксону може закінчитися раніше за дію наркотиків – уважно спостерігайте за ознаками повторного передозування опіатами.

Обговорюючи вище описані шляхи введення, важливо нагадати кілька зроблених раніше коментарів, які стосуються всіх ліків і методів введення. Перш ніж приймати будь-які ліки, обов’язково виконайте три речі:

• Якщо це тактично можливо, одягніть засоби індивідуального захисту (з метою профілактики передачі інфекцій)
• Перевірте алергічний статус вашого пораненого – запитавши його або пошукавши червоний жетон чи інші позначки, як-от медичний браслет, які свідчать про наявність алергії.
• Перевірте усе згідно п’яти «Правильно»: правильний пацієнт, правильні ліки, правильна доза та концентрація, правильний час і правильний шлях введення.

Для інтраназального введення ліків використовується трансмукозний підхід, подібний до введення OТФЦ і ондансетрону, але з використанням слизової оболонки носа, а не ротової порожнини.

Щоб підготувати пораненого до інтраназального введення ліків, потрібно зробити кілька речей. По-перше, переконайтеся, що в носових дихальних шляхах нема обструкції, і з носа не йде кров або прозорі виділення. Якщо один носовий хід частково (або повністю) закупорений, використовуйте інший (а якщо обидва здаються частково закупореними, використовуйте вільніший). І, нарешті, нехай постраждалий висякається перед першою дозою ліків (тільки першою), якщо це можливо.

Три найпоширеніші системи введення:

• Пляшечки, які можна стискати
  • Це багатодозові пляшки, які ви вручну стискаєте, щоб ввести ліки. Вони подібні до назальних сольових спреїв, які можна придбати без рецепта. Проте такі пляшечки не подають точну дозу, і жоден із сучасних препаратів TCCC не випускається в такій формі.
• Дозовані спреї
  • Це також багатодозові контейнери з поршнем, який подає встановлений об’єм при повному натисканні, і з наконечником, який розпилює рідину для введення у формі аерозолю.
• Індивідуальні попередньо наповнені спрей-системи у вигляді шприца або трубки з поршнем
  • Мають в собі одну дозу; також використовують наконечник-розпилювач для подачі аерозолю, іноді з адаптером Люера.

В умовах TFC три препарати, які потенційно можуть вводитися інтраназально, включають: кетамін, налоксон і фентаніл (згідно поточних рекомендацій, бойовий парамедик може вводити фентаніл інтраназально). Немає різниці між внутрішньом’язовою та інтраназальною дозами кетаміну (50 мг) або налоксону (0,4 мг), але кетамін має різні концентрації; при застосуванні інтраназально рекомендується варіант вищої концентрації (100 мг/мл), щоб мінімізувати введений в ніс об’єм. Для бойових парамедиків ІН доза фентанілу вища, ніж ВВ доза (100 мкг, на відміну від 50 мкг).

Важливо, щоб ви ознайомлювалися із медикаментами, які ваш підрозділ буде використовувати під час виконання кожного бойового завдання, оскільки комплекти ліків, які постачають, злегка відрізняються один від одного. Час для ознайомлення з механізмом введення препаратів слід виділити до моменту, коли ви опинитесь на полі бою.

У цьому відео розповідається про методи введення ліків інтраназальним шляхом в умовах TFC.

ІНТРАНАЗАЛЬНЕ ВВЕДЕННЯ ПРЕПАРАТІВ

ВНУТРІШНЬОМ'ЯЗОВЕ ВВЕДЕННЯ ПРЕПАРАТІВ

Після перевірки пораненого щодо алергії та підтвердження п’яти «Правильно», наступне, що вам потрібно зробити для виконання ВМ ін’єкції, це вибрати місце введення. Три потенційні ділянки:

• Верхня частина плеча, дельтоподібний м'яз; вводити слід у центр дельтоподібного м'яза.
• Сідниця (великий сідничний м'яз); вводити слід у центр верхнього зовнішнього квадранта.
• Бічна частина стегна; точка введення знаходиться посередині між коліном і кульшовим суглобом, латеральніше від середньої лінії.

Яке місце ви виберете, залежатиме від характеру травм пораненого та інших тактичних міркувань. Крім того, місце диктує довжину ін’єкційної голки, яка зазвичай становить 2,5 см для дельтоподібного м’яза та 3,8 см для сідниці або стегна.

Деякі ліки випускаються у формі порошку, який потрібно розчинити (як для внутрішньом’язового, так і для внутрішньовенного введення), і кожен виробник надає рекомендації щодо типу розчинника, який слід використовувати. З точки зору планування, переконайтеся, що у вас достатньо розчинника для ліків, які ви берете з собою на місію. А з точки зору навчання, попрактикуйтесь у приготуванні розчину для введення на своїй базі перед розгортанням, щоб ознайомитися з процесом і заощадити час на полі бою.

У відео розповідається про деталі проведення внутрішньом’язової ін’єкції, але є кілька моментів, на яких варто особливо звернути увагу:

• Перш ніж набрати ліки у шприц, введіть у флакон з ліками достатньо повітря, щоб замістити об’єм, який ви забираєте, інакше у флаконі утвориться вакуум, який може негативно вплинути на отримання правильної дози.
• Навчіться видаляти бульбашки повітря зі шприца, якщо вони є, щоб уникнути ненавмисного потрапляння повітря в кров під час введення ліків.
• Обов’язково вводьте голку максимально глибоко, щоб уникнути потрапляння препарату в підшкірні структури (що може затримати надходження ліків)
• Натисніть на поршень до упору, щоб забезпечити подачу повної дози.

В умовах TFC три препарати, які потенційно можуть вводитися внутрішньом’язово, - це кетамін, налоксон і ондансетрон.

Наразі автоінжектори для внутрішньом’язового введення ліків не дуже розповсюджені, але по ходу розробки настанов і доступу до нових продуктів вони можуть розглядатися як варіант в умовах TFC. Місця для вводу препаратів за допомогою автоінжектора – це великі групи м’язів, як-от стегно та сідниця, а сам процес здійснення ін’єкції дещо спрощений, оскільки препарат готовий до введення.

Два ключові моменти, про які слід пам’ятати, — постійно притискати автоінжектор, щоб втулка картриджа підтримувала контакт зі шкірою, а голка повністю ввійшла в м’яз; а також утримувати автоінжектор на місці протягом повних десяти (10) секунд, щоб переконатися, що на надходження всієї дози було достатньо часу.

У цьому відео розповідається про техніку внутрішньом’язового введення ліків під час надання допомоги в польових умовах.

ВНУТРІШНЬОМ’ЯЗОВЕ ВВЕДЕННЯ ПРЕПАРАТІВ

ВНУТРІШНЬОВЕННЕ/ВНУТРІШНЬОКІСТКОВЕ ВВЕДЕННЯ ПРЕПАРАТІВ

Деякі етапи ВВ або ВК введення ліків вже були розглянуті, оскільки вони є спільними й для інших шляхів введення. Сюди входить збір алергологічного анамнезу, підтвердження п’яти «Правильно» і приготування розчину ліків, які надійшли у формі порошку.

Існує три основні системи введення, з якими ви, швидше за все, будете мати справу. Одна з них – венозний катетер з портом-заглушкою, друга – подовжувач до ВК катетера (слугує для приєднання інфузійної системи), а третій – власне система для інфузії, під’єднана або до венозного катетера з портом-заглушкою, або до подовжувача до ВК катетера. Незначні відмінності у введенні залежать від того, яка система використовується у вашого пораненого.

У випадку венозного катетера з портом-заглушкою ви можете використати для введення ліків ту ж саму голку, яку використовували, щоб набрати ліки (після стерилізації порту). Після інфузії важливо промити порт-заглушку з двох причин. Перша полягає в тому, щоб переконатися, що жодних ліків не залишилося у порожнині порта-заглушки або просвіті катетера. Інша полягає в тому, щоб зберегти просвіт катетера прохідним і готовим до наступної інфузії.

Швидкість інфузії може бути важливою. Майте на увазі, що деякі ліки можна вводити швидко, тоді як інші – потрібно вводити повільно (іноді дуже повільно) струминно. Наприклад, для кетаміну рекомендовано вводити дозу в 30 мг протягом однієї хвилини. Якщо набирати з флакона з концентрацією 50 мг/мл, це буде 0,6 мл кетаміну. Вливання протягом 60 секунд може бути дуже складним, враховуючи такий невеликий об’єм, тому ви можете розвести кетамін, щоб ваш шприц мав більший об’єм рідини, і було легше проконтролювати 60-секундну інфузію. З іншого боку, налоксон можна просто ввести швидким болюсом, не звертаючи уваги на час.

Подовжувачі до ВК катетера зазвичай не постачаються з портом-заглушкою, але часто мають на кінці адаптер з ковпачком типу Люера. Перехідник для ВК катетера повинен мати затискач між дистальним ковпачком і місцем приєднання до ВК катетера (місцем входу трубки в кістку). Кожного разу, коли ковпачок знімається (під час заміни шприців або зміни насадок), цей затискач слід закривати, щоб запобігти витоку рідини з ВК катетера або потрапляння небажаних речовин всередину. Для введення препарату через ВК подовжувач вам потрібно буде зняти голку зі шприца з ліками та прикрутити шприц до дистального входу ВК подовжувача. У цьому випадку правила щодо промивання фізрозчином та швидкості введення залишаються тими ж самими.

Коли у постраждалого вже проводиться ВВ інфузія рідини, цей же шлях може бути використаний для ВВ введення інших ліків. Проксимальніше до пораненого (ближче до місця входу катетера в вену) по ходу інфузійної системи повинен бути порт, який можна стерилізувати та використовувати. Щоб запобігти переміщенню введеного препарату вгору по крапельниці, вам слід затиснути трубку між портом (в який вводиться препарат) та контейнером з рідиною за допомогою крапельного затискача або перетиснувши трубку вручну. Після введення ліків розтисніть трубку та відновіть базову інфузію.

Деякі інфузійні рідини можуть служити і для промивання, лише переконайтесь, що швидкість інфузії є достатньою для створення ефективного болюса рідини. Проте іноді рідини не підходять для промивання просвіту, наприклад, якщо вводяться препарати крові; у цих випадках перед відновленням інфузії доцільно зробити промивання за допомогою шприца.

У польових умовах внутрішньовенно або внутрішньокістково можна вводити п’ять препаратів: кетамін, налоксон, ондансетрон, фентаніл і мідазолам (згідно поточних рекомендацій, щодо можливого введення бойовим парамедиком ВВ або ВК фентанілу та/або мідазоламу, якщо є такі показання).

У цьому відео розповідається про техніку внутрішньовенного введення ліків під час надання допомоги в польових умовах

ВНУТРІШНЬОВЕННЕ ВВЕДЕННЯ ПРЕПАРАТІВ

У цьому відео розповідається про техніку внутрішньокісткового введення ліків в польових умовах.

ВНУТРІШНЬОКІСТКОВЕ ВВЕДЕННЯ ПРЕПАРАТІВ

Метою даного модуля був огляд методів лікування болю під час надання допомоги в польових умовах.

Окрім роз’яснення певних моментів з історії знеболення на полі бою, ми обговорили поточний підхід TCCC до анальгезії та переглянули Настанови TCCC.

Хоча кожен поранений повинен самостійно приймати ліки з CWMP, бойовий медик може нагадати/підказати пораненому, чи потрібні ці ліки в даний момент, а також попередньо навчити його приймати препарати належним чином.

Ми розглянули покази та методи введення препаратів через слизову оболонку, включаючи оральний трансмукозний фентанілу цитрат (OTFC) у формі льодяників та ондансетрон.

Також були розглянуті покази та особливості введення кетаміну і налоксону.

Були обговорені особливості інтраназального, внутрішньом’язового, внутрішньовенного та внутрішньокісткового методів введення препаратів.

Щоб завершити цей модуль, перевірте вивчене за допомогою запитань, поданих нижче (відповіді знаходяться під зображенням).

Перевірка вивченого

Відповіді

Які є протипокази до застосування орального трансмукозального фентанілу цитрату (OТФЦ) у формі льодяників для лікування помірного болю?

Протипоказами для опіоїдів, включаючи фентаніл, є гіповолемічний шок, порушення дихання, втрата свідомості або важка травма голови.

Які препарати, рекомендовані CoTCCC на етапі “Р”, можна вводити інтраназально?

В польових умовах ліки, які потенційно можуть вводитися інтраназально, включають кетамін і налоксон

Яка різниця між мелоксикамом та іншими поширеними НПЗП?

На відміну від інших НПЗП, які пригнічують функцію тромбоцитів і можуть призвести до підвищеного ризику кровотечі, мелоксикам є селективним інгібітором ЦОГ-2, який не впливає на функції тромбоцитів, тому не перешкоджає гемостазу.

Назвіть фармакологічний засіб вибору для лікування помірного та сильного болю у постраждалого, який перебуває в шоці?

Якщо поранений з помірним або сильним болем перебуває в шоці або має ризик розвитку шоку чи дихальної недостатності, препаратом вибору є кетамін.

Які анатомічні ділянки можна використовувати для безпечного проведення внутрішньом’язової ін’єкції?

Є три потенційні місця для введення: дельтоподібний м’яз, стегно та сідниця.