Модуль 16: Застосування антибіотиків

У цьому модулі ми обговоримо антибіотики, які можна використовувати у фазі Допомоги в польових умовах ТССС. Загалом, антибіотики вводяться пораненим якнайскоріше у разі будь-якої відкритої рани.

Застосування антибіотиків

У цьому модулі обговорюються покази до призначення антибіотиків та методи їх введення у фазі Допомоги в польових умовах (TFC) з акцентом на препаратах, які ви, як бойовий медик, потенційно будете використовувати.

Тренінги для всіх військовослужбовців та бійців-рятувальників навчають немедичний персонал правил використання Військового набору таблеток для лікування ран (Combat Wound Medication Pack [CWMP]). Проте ви, як бойовий медик, матимете доступ до додаткових варіантів вибору антибіотиків.

У модулі “Застосування антибіотиків” є 4 теоретичних та 1 практична проміжні навчальні цілі.

Ми розглянемо визначення та важливість раннього застосування антибіотиків, а також методи їх введення. Також ми обговоримо особливі зауваження щодо показів та протипоказів до призначення перорального моксифлоксацину та парентерального ертапенему.

Практична навичка включає приготування та введення антибіотиків у фазі Допомоги в польових умовах.

Антибіотики - це етап, позначений другою літерою «А» в алгоритмі MARCH PAWS.

Незважаючи на те, що пеніцилін був відкритий у 1928 році, знадобилося більше 10 років, перш ніж його почали розглядати як препарат для лікування широкого спектру інфекцій. На початку Другої світової війни фармацевтичні компанії за підтримки Ради з військового виробництва (War Production Board) розвинули процеси зі збільшення продукції ліків; до 1943-1944 років пеніцилін був доступний на передових військових позиціях. Після цього, у другій половині 1944 року, була опублікована перша робота, яка демонструвала покращення результатів лікування солдатів у найближчих до ліній фронту хірургічних відділеннях.

Проведені під час наступних військових конфліктів клінічні та ретроспективні огляди також підтверджували, що відкладення лікування поранених до моменту їх прибуття в госпіталь у тилу призводило до гіршого прогнозу. Було рекомендовано розпочинати лікування на полі бою, якщо евакуація затримується на кілька годин.

Під час битви за Могадішо у 1993 році, 15-годинна затримка евакуації без введення антибіотиків до початку лікування бійців у хірургічних відділеннях на передовій призвела до інфікування ран у 16 із 58 поранених (рівень інфікування – 28%). Згодом використання антибіотиків на полі бою було рекомендоване першими Настановами TCCC.

На початку війни в Іраку, під час наступу на Багдад, 32 поранених отримали антибіотики ще на полі бою, завдяки чому було досягнуто низького рівня появи інфекцій, незважаючи на часті затримки евакуації. Також не було відмічено розвитку інфекцій у 19 медиків Сил спеціальних операцій та 30 військових Збройних сил Іраку, які отримали антибіотики на полі бою, незважаючи на 11-годинну затримку в евакуації.

Дослідження, проведені на тваринах, також підтвердили, що антибіотики слід вводити якнайшвидше після отримання поранення, щоб максимально ефективно попередити розвиток ранової інфекції. До прикладу, в одному дослідженні затримка евакуації на 6 год мала значний негативний вплив на розвиток інфекції у порівнянні з раннім введенням антибіотиків, незалежно від часу операції.

Огляд надання Допомоги пораненим в умовах бойових дій (TCCC) під час операцій у рамках Глобальної війни з тероризмом (GWOT) 2007 року зазначив відсутність повідомлень про побічні дії внаслідок використання антибіотиків на полі бою, що свідчить про безпеку раннього введення антибіотиків.

Хоча антибіотики зазвичай не використовуються на догоспітальному етапі екстреної медичної допомоги цивільному населенню, де період транспортування пацієнта до медичного закладу дуже короткий, проте надання остаточної допомоги пораненим в умовах бойових дій може бути значно відтерміноване через великі відстані, які необхідно подолати, а також тактичні обмеження з боку засобів евакуації. Антибіотики повинні бути введені якнайшвидше після отримання поранення, аби максимально ефективно попередити розвиток ранової інфекції.

Антибіотики показані всім постраждалим з відкритими пораненнями, незалежно від механізму ушкодження. Слід обробити рану, включаючи зрошення; проте навіть якщо рани оброблені належним чином, необхідно розпочати введення антибіотиків.

Висвітлюючи цю проблему, слід зазначити, що під час останніх військових конфліктів значно переважали травми кінцівок, а ранові інфекції призводили до підвищення захворюваності серед бійців. Наприклад, розвиток остеомієліту спостерігався у 9% переломів великогомілкової кістки ІІІ типу, а інфекції кінцівок призвели до зниження успішного їх порятунку, збільшення кількості додаткових хірургічних втручань і пізніх ампутацій. Все це також призводило до зниження ймовірності повернення пораненого до служби.

Як було зазначено, пероральні та парентеральні антибіотики показали високий профіль безпеки при використанні на полі бою, а єдиним протипоказом до їх використання є відома алергія на препарат. Як і у випадку з іншим ліками, існує невеликий ризик розвитку побічної реакції на препарат, який вимагатиме медичної допомоги, проте на сьогоднішній день такі випадки зустрічаються вкрай рідко, а переваги ранньої профілактики інфекції значно переважають над невеликим ризиком побічних дій.

Одним із важливих моментів при виборі антибіотика є необхідність ефективної дії проти широкого спектру патогенів. Цей підхід відрізняється від такого при виборі антибіотиків у звичайних клінічних умовах, коли для визначення найкращого варіанту лікування враховується місце рани, потенційні збудники, характерні для даної місцевості, а також стан здоров'я пацієнта. Крім того, важливими є прагнення до мінімальних побічних ефектів, стійкість препарату в умовах навколишнього середовища, просте дозування, нечасте введення препарату та порівняно низька його вартість.

Починаючи з 2002 року, фторхінолони четвертого покоління є антибіотиками вибору для перорального прийому. Цефалоспорин другого покоління цефотетан довгий час був парентеральним антибіотиком вибору, проте в 2011 році ертапенем (антибіотик з ряду карбапенемів) був доданий як його альтернатива, а в 2017 році повністю замінив цефотетан. Ертапенем і моксифлоксацин не є ідеальними препаратами для профілактики розвитку інфекції при всіх типах ран, проте вони безпечні та ефективні у використанні, а також мають широкий спектр дії. Їх використання рекомендоване на догоспітальному етапі у випадку проникаючих поранень грудної клітки або живота (останні Настанови з клінічної практики «Попередження розвитку інфекції» Об’єднаної системи лікування травм).

У тактичних умовах існує два шляхи введення антибіотиків – пероральний (через рот) та парентеральний (внутрішньом’язове, внутрішньовенне або внутрішньокісткове введення).

Логістичні проблеми, пов’язані з транспортуванням, розведенням та виконанням ін’єкції або проведенням інфузії парентеральних препаратів, роблять використання антибіотиків з пероральним шляхом введення варіантом вибору (за можливості такого введення).

Парентеральне введення антибіотиків використовується у постраждалих, які є непритомними або не можуть прийняти ліки через рот (наприклад, через щелепно-лицеву травму). Так само, парентерально вводяться ліки постраждалим у стані шоку, в яких кровообіг шлунково-кишкового тракту може бути недостатнім для належного всмоктування пероральних ліків.

Профілактична антибіотикотерапія повинна супроводжуватися зрошуванням рани, її хірургічною обробкою (за можливості), імунізацією пораненого проти правця та відповідним доглядом за раною після хірургічної обробки для максимального зниження ризику інфікування.

Це відео коротко розповість про деякі важливі концепції використання антибіотиків у фазі Допомоги в польових умовах.

ВВЕДЕННЯ АНТИБІОТИКІВ: ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

Якщо постраждалий не перебуває у стані шоку та може приймати ліки через рот, йому слід дати таблетку 400 мг моксифлоксацину. Це доза, яка міститься у Військовому наборі таблеток для лікування ран (CWMP). Порадьте бійцям приймати препарат з водою та обов’язково задокументуйте час введення у Картці пораненого Форма DD 1380 TCCC.

Моксифлоксацин доступний у формі таблеток для перорального прийому. Рекомендований при всіх відкритих пораненнях, якщо збережена можливість приймати ліки перорально.

До протипоказів відносяться: гіперчутливість до хінолонів, печінкова недостатність, сифіліс, аритмії, ішемія або інфаркт міокарда, подовження інтервалу QT, гіпокаліємія, прийом антиаритмічних препаратів класу IA або класу III; при необхідності призначення препарату вагітним, за відсутності альтернативного лікарського засобу, слід враховувати можливі переваги прийому препарату над потенційними ризиками.

Можливі побічні дії моксифлоксацину включають: запаморочення, головний біль, периферичну нейропатію, нудоту, діарею, біль у животі, блювоту, спотворення смаку, порушення функцій печінки, диспепсію та розрив сухожиль.

При взаємодії з залізом, цинком, антацидами, алюмінієм, магнієм, кальцієм і сукральфатом знижується всмоктування препарату; моксифлоксацин та атенолол, цизаприд, еритроміцин, антипсихотики, трициклічні антидепресанти, хінідин, прокаїнамід, аміодарон, соталол можуть подовжувати інтервал QT та призвести до хибнопозитивних результатів скринінгових тестів на опіати.

Початок/ пік/ тривалість дії моксифлоксацину становлять відповідно 1 год/ 2 год/ 20-24 год.

Поранений має використовувати препарат з власного Військового набору таблеток для лікування ран, хіба що він не доступний з якихось причин.

Моксифлоксацин чудово проникає у внутрішні структури ока при системному прийомі (на відміну від інших антибіотиків, які потребують ін’єкцій всередину ока, безпосередньо в склисте тіло) та є високоефективним щодо більшості грампозитивних і грамнегативних бактерій, які можуть викликати посттравматичний ендофтальміт, що є додатковою перевагою в лікуванні травм очей.

Інші фторхінолони також можуть використовуватись на передових позиціях, проте моксифлоксацин є препаратом вибору на даному етапі. Раніше рекомендувалося використання гатифлоксацину, але пізніше з’явились повідомлення, що він може викликати розлад метаболізму глюкози, тому цей варіант відмінили. Левофлоксацин також розглядався як альтернативний антибіотик через його ефективність проти грамнегативних бактерій; але, враховуючи збільшення кількості резистентних до ліків штамів останнім часом, цей варіант не рекомендується.

Слід одразу виявити осіб із відомою алергією на препарати класу фторхінолонів (моксифлоксацин, гатифлоксацин і левофлоксацин, а також ципрофлоксацин), оскільки їм може знадобитися антибіотик іншого класу. Ви маєте перевірити ваших бійців щодо наявності в них алергії на ліки перед тим, як вас відправлять на поле бою, під час забезпечення їх Військовими наборами таблеток для лікування ран. Пам’ятайте про алергічні реакції, які можуть виникнути у членів підрозділу на рекомендовані в Настановах ТССС лікарські засоби. Якщо бійцю не можна приймати моксифлоксацин, проконсультуйтеся з вашим начальником медичної служби щодо альтернативного антибіотика.

Якщо поранений непритомний, перебуває в стані шоку, або не може ковтати, йому слід ввести 1 г ертапенему. Препарат можна вводити шляхом внутрішньом’язової, внутрішньовенної або внутрішньокісткової ін’єкції. Так само, як і для будь-яких інших препаратів чи методів лікування, назва препарату, доза та час введення повинні бути задокументовані у Картці пораненого Форма DD 1380 ТССС.

Введення ертапенему рекомендується у випадку будь-яких відкритих бойових поранень, якщо постраждалий не може приймати ліки перорально.

Ертапенем відноситься до карбапенемів з класу бета-лактамних антибіотиків. Таким чином, він протипоказаний особам з відомою анафілактичною реакцією на інші бета-лактами, включаючи пеніциліни та цефалоспорини. Крім того, оскільки для внутрішньом’язової ін’єкції ертапенем необхідно розвести лідокаїном, антибіотик не можна вводити внутрішньом’язово особам із відомою гіперчутливістю до лідокаїну. Як і у випадку з моксифлоксацином, якщо бійцю не можна водити ертапенем, проконсультуйтеся з вашим начальником медичного забезпечення та визначте альтернативний антибіотик.

Можливі побічні дії включають: флебіт або тромбоз у місці ін’єкції, астенію, втому, смерть, гарячку, біль у ногах, занепокоєння, зміну психічного стану, запаморочення, головний біль, безсоння, біль у грудях, гіпо- або гіпертензію, тахікардію, набряк, біль у животі, діарею, кислотний рефлюкс, закреп, диспепсію, нудоту, блювання, підвищення показників печінкових проб, кашель, задишку, фарингіт, хрипи, порушення дихання, еритему, свербіння і висип.

Взаємодія з іншими ліками включає зменшення ниркової екскреції препарату при поєднанні з пробенецидом.

Початок/ пік/ тривалість дії ертапенему становлять відповідно 30 с – 5 хв/ 30 хв - 2 год/ 24 год.

Ертапенем не можна змішувати або вводити одночасно з іншими лікарськими засобами (через імовірність кристалізації), а також з розчинами, які містять декстрозу. За необхідності препарат можна вводити внутрішньом’язово. Однак у цьому випадку його слід розчинити у 3,2 мл 1,0% розчину лідокаїну гідрохлориду (без адреналіну) замість фізіологічного розчину або бактеріостатичної води для ін’єкцій.

Завдяки зручному дозуванню (один раз на день), покриттю широкого спектру мікроорганізмів та хорошому профілю безпеки ертапенем став парентеральним антибіотиком вибору.

PDF Картка практичної навички Застосування антибіотиків (довідка)

Читати pdf файл

У цьому модулі було висвітлено використання антибіотиків під час надання Допомоги в польових умовах.

Було розглянуто важливість раннього введення антибіотиків за наявності бойових поранень, а також загальні покази та методи введення препаратів.

Були обговорені покази та особливості призначення моксифлоксацину та ертапенему.

Щоб завершити цей модуль, перевірте вивчене за допомогою запитань, поданих нижче (відповіді знаходяться під зображенням).

Перевірка вивченого

Відповіді

Який препарат з пероральним шляхом введення є антибіотиком вибору? Вкажіть його дозування?

Якщо постраждалий не перебуває у стані шоку та може ковтати, йому слід дати 400 мг моксифлоксацину.

У якому випадку необхідно застосувати ертапенем замість моксифлоксацину?

Якщо поранений непритомний, перебуває в стані шоку, або не може ковтати, йому слід ввести 1 г ертапенему.

Назвіть переваги прийому перорального антибіотика перед парентеральним?

Логістичні проблеми, пов’язані з транспортуванням, розведенням та виконанням ін’єкції або проведенням інфузії парентеральних ліків, роблять використання антибіотиків з пероральних шляхом введення варіантом вибору (за можливості такого введення).

Коли на етапі Допомоги в польових умовах слід вводити антибіотики?

Антибіотики повинні бути призначені якнайшвидше після отримання травми, аби максимально ефективно попередити розвиток ранової інфекції.