Модуль 17: Лікування ран

У цьому модулі обговорюються особливості лікування ран у польових умовах. Ми розглянемо загальні принципи надання допомоги при ранах, відкриті рани черевної порожнини, сторонні тіла в рані, а також накладання пов’язок на рани внаслідок ампутації.

Лікування ран

У цьому модулі розглядається лікування ран у фазі Допомоги в польових умовах (TFC), а також висвітлені дії, які ви повинні виконувати як бойовий медик.

Усі тренінги для військовослужбовців і бійців-рятувальників навчають немедичний персонал основ лікування ран, але, як у бойового медика, ваш арсенал навичок більш розширений і дозволяє надавати таку допомогу при ранах, яка не могла бути надана на попередніх рівнях.

У цьому модулі є 2 навички: одна теоретична та одна практична.

Після цього модуля ви зможете назвати особливості лікування ран у польових умовах. Це включатиме загальні принципи лікування ран, лікування відкритих ран черевної порожнини, ран зі сторонніми тілами в них та перев’язки ампутацій.

Крім того, на станції практичних навичок ви продемонструєте накладання пов’язок на відкриту рану черевної порожнини, на рану зі стороннім тілом та рану внаслідок ампутації.

Загалом, це означає навчитись розпізнавати рани, які не становлять загрози життю, знати етапи їх лікування та коли слід лікувати такі рани в послідовності надання допомоги, після чого продемонструвати навички накладання пов’язок.

Лікування ран – це літера «W» у послідовності MARCH PAWS.

Настанови ТССС щодо лікування ран зазначають: «огляньте та перев’яжіть відомі рани», після чого «перевірте наявність інших ран» з більш детальним обговоренням відкритих ран живота.

Але перед лікуванням ран, які не загрожують життю, важливо повторно оцінити раніше оглянуті рани, щоб переконатися, що попередні втручання були успішними та статус пораненого не змінився. Ця часта повторна оцінка має бути постійним процесом, а не обмежуватися конкретним кроком у процесі лікування поранених. Не треба забувати про попередні втручання.

Для кровотечі це означає повторну перевірку всіх турнікетів, щоб підтвердити зупинку кровотечі та відсутність дистального пульсу, якщо це необхідно. Також слід повторно оглянути тампоновані рани, тиснучі пов’язки і вузлові турнікети та переконатися у відсутності ознак незупиненої кровотечі.

Варіанти, які слід розглянути, якщо є будь-які ознаки повторної або незупиненої кровотечі, включають:

• Повторне затягування або накладання додаткових турнікетів
• Додаткове тампонування ран або тиснуча пов’язка
• Повторне тампонування та накладання нових тиснучих пов’язок
• Захист будь-яких травм очей, які все ще відкриті/незахищені
• Лікування (герметизація) всіх відкритих ран грудної клітки, належно не заклеєних оклюзійними наліпками

Будь-які повторні втручання мають відбуватися за тим самим алгоритмом, як і для нововиявленої загрозливої для життя рани. Наприклад, якщо ви повторно тампонуєте рану, ви повинні переконатися, що тиск утримується протягом повних 3 хвилин, перш ніж перевірити відсутність кровотечі і накласти тиснучу пов’язку.

Лише після повторної оцінки всіх раніше лікованих ран, підтвердження того, що небезпечна для життя рана не була пропущена, а також обробки усіх ран, які вимагають лікування, ви повинні переходити до лікування не загрозливих для життя, або незначних ран.

Після того, як ви провели повторну оцінку попередньо проведених втручань, слід оглянути інші рани. Згодом ми поговоримо про три конкретні види ран – відкриті рани черевної порожнини; рани зі сторонніми тілами; та ампутації – але є деякі загальні міркування щодо лікування ран, які стосуються цих та всіх інших незначних або незагрозливих для життя ран. Прикладами цього є невеликі рвані рани або садна.

Можливо, щоб допомогти кровотечі з невеликої рани зупинитись, виникне необхідність застосувати прямий тиск протягом певного періоду часу, але гемостатичні та тиснучі пов’язки, зазвичай, у цьому випадку не показані.

Далі, промийте та очистіть рани або стерильною водою, якщо вона є, або навіть простою чистою водою, якщо ваші запаси обмежені або у вас немає доступу до стерильної води. Мета полягає в тому, щоб очистити рану та видалити частинки сміття, а не стерилізувати її; тому промивання має бути ретельним, але не надмірним.

Після промивання на рани можна накласти пов’язки. Якщо запаси матеріалів достатні та не потрібні для серйозніших ран чи інших постраждалих, ви можете накласти стерильні пов’язки та/або марлю з бинтами чи пластирем. Але якщо необхідно берегти запаси, то можна використати чисту суху тканину, яку можна прив’язати або закріпити пластирем. Залишіть кровоспинні засоби та тиснучі пов’язки для більш серйозних кровотеч.

Як підкреслювалося в модулі 16, усі відкриті рани потребують раннього призначення антибіотиків. Якщо поранений може ковтати, попросіть його прийняти моксифлоксацин з Військового набору таблеток для лікування ран. Якщо він не може приймати препарати перорально, знаходиться без свідомості або в стані шоку, то слід ввести один грам ертапенему шляхом внутрішньом’язової, внутрішньовенної або внутрішньокісткової ін’єкції чи інфузії.

Якщо поранений буде евакуйований на вищий рівень надання допомоги, то там рани буде повторно оглянуто, і прийматимуться рішення щодо необхідності проведення санації (дебридменту) ран, ревакцинації проти правця та продовження (або зміни) антибіотиків. Якщо поранений може повертатися до бою, вам потрібно буде вирішити ці проблеми протягом наступних кількох днів, коли ви будете оглядати пораненого для повторної оцінки його ран.

Відкриті рани черевної порожнини заслуговують на більш глибоке обговорення, особливо в світлі останніх оновлених Настанов TCCC від 2021 року, які містять більш детальні рекомендації щодо лікування цих типів ран.

Такі рани мають кілька потенційно серйозних ускладнень, зокрема:

• Підвищений ризик гіпотермії – невідчутні втрати тепла в процесі випаровування з відкритої черевної порожнини
• Втрата рідини – зневоднення від процесів випаровування
• Внутрішній крововилив – значний об’єм накопиченої в порожнині крові або кровотеча, що триває, можуть не бути видимими на поверхні рани
• Інфекції – як через характер травми, так і через потенційну перфорацію кишечника

Лікування відкритої рани черевної порожнини включає кілька етапів:

• Промийте чистою, бажано стерильною рідиною, щоб зменшити значне забруднення
• Зупиніть кровотечу, якщо це можливо, включаючи використання гемостатиків
• Якщо кишки оголені, можна зробити єдину (лише ОДНУ) спробу вправити евентровані органи назад у черевну порожнину, але не робити цього силою
• Якщо це можливо і цьому не заважає випинання кишки, зведіть краї шкіри та закріпіть її скобами чи швами, або за допомогою лейкопластиру чи оклюзійної наліпки
• Зафіксуйте предмети, що стирчать з рани
• Накрийте відкриту кишку вологою стерильною пов’язкою для черевної порожнини, якщо така є (і тримайте вологою)
• Накрийте пов’язку водонепроникним неклейким матеріалом (бажано прозорим, напр., поліетиленова плівка, пакет для ВВ інфузій, прозора харчова плівка тощо), а потім закріпіть її на тілі скотчем/пластиром або іншим клейким матеріалом
• Проведіть профілактику гіпотермії

Лікування відкритої рани черевної порожнини (продовження):

• Якщо спроба вправлення була успішною, зведіть краї рани за допомогою доступного матеріалу, бажано клейкої пов’язки (наприклад, торакальна оклюзійна наліпка), за допомогою скоб, швів або пристрою для закриття рани.
• Зафіксуйте усі предмети, що стирчать з рани
• Накрийте відкриту кишку вологою стерильною пов’язкою для черевної порожнини, якщо така є (і тримайте вологою)
• Накрийте зверху пов’язку водонепроникним неклейким матеріалом (бажано прозорим, як поліетиленова плівка, пакет для ВВ інфузії, прозорою харчовою плівкою тощо), а потім закріпіть його на місці стрічкою або іншим клейким матеріалом. НЕ тисніть на рану та не оголюйте додатково внутрішні органи. Проведіть профілактику гіпотермії.
• Закріпіть водонепроникну пов’язку на тілі пацієнта за допомогою клейкої стрічки (напр., лейкопластир, оклюзійна наліпка тощо).

ПРИМІТКА. Якщо клейкої стрічки немає, нещільно накрийте пов’язку косинками та зав’яжіть їх на стороні, протилежній до рани (якщо така є).

ПРИМІТКА. Використовуйте потрібну кількість перев’язувального матеріалу та косинок, якщо потрібно, щоб закрити велику рану, переконавшись, що кінці додаткових пов’язок не зав’язані один на одному.

Лікування відкритої рани черевної порожнини (продовження):

• Оцініть пораненого та проведіть лікування шоку; продовжуйте періодично проводити повторну оцінку стану пацієнта.

  ПРИМІТКА. Найважливіше питання у початковому лікуванні травм живота становить шок.

  УВАГА: Шок може бути одразу або розвинутись згодом.

• Попередьте гіпотермію, оскільки відкритий вміст черевної порожнини призведе до швидшої втрати тепла.
• Задокументуйте результати огляду та лікування у Картці пораненого Форма DD 1380 TCCC і прикріпіть її до пораненого.

Є кілька додаткових застережень, які також слід мати на увазі. Приймати пероральні антибіотики можна, оскільки всмоктувальна/травна функції кишечника не порушені, тому порадьте пораненому прийняти антибіотик із Військового набору таблеток для лікування ран. Ці постраждалі піддаються високому ризику розвитку шоку, і їх необхідно постійно перевіряти на наявність ознак і симптомів шоку. Якщо поранений потрапив до вас не одразу (травма сталася раніше), одноразова спроба вправляння випалих органів все ще доречна, але ймовірність успіху нижча. Якщо можливість евакуації для надання хірургічної допомоги є невизначеною, ви можете вирішити не робити спробу вправити евентрацію.

Важливо також зазначити, що закриті травми живота внаслідок вибуху можуть бути великою проблемою. У деяких дослідженнях вони виявляються такими ж частими, як і ураження легень. Ускладнення включають інфекції внаслідок розриву кишківника, внутрішню кровотечу та пошкодження паренхіматозних органів. Ознаками вибухової травми живота часто є незрозуміла нудота та блювання та/або біль у животі. Немає нічого конкретного, що можна зробити в польових умовах для діагностики чи лікування цих ускладнень, але усвідомлення їх потенційної наявності може врятувати життя пораненого, якщо повідомити про це медичній бригаді, яка приймає пораненого.

Пораненому не слід давати їсти та пити.

У цьому відео продемонстровано лікування відкритої рани черевної порожнини під час допомоги в польових умовах.

ЛІКУВАННЯ ВІДКРИТОЇ РАНИ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Сторонні тіла створюють унікальні проблеми при лікуванні ран. У багатьох випадках видалення стороннього тіла може спричинити додаткову внутрішню (і зовнішню) кровотечу, особливо якщо рана розташована не на кінцівці. Залежно від форми предмета, що знаходиться в рані, під час його видалення можна пошкодити тканини та органи навколо. Бажано зробити рентген або іншу візуалізацію, щоб визначити ризики видалення, а потім провести його в більш контрольованому середовищі. Отож, у тактичних умовах правильним буде залишити на місці всі сторонні тіла, після чого пораненого евакуювати до лікувального закладу, де є можливість надати відповідну хірургічну допомогу.

Перш ніж зафіксувати предмет, що знаходиться в рані, місце необхідно оглянути, а наявну кровотечу - зупинити. Для того, щоб провести огляд, зазвичай потрібно просто розрізати або зняти одяг, який закриває ділянку рани. Якщо частина одягу притиснута стороннім тілом, слід просто обрізати одяг навколо. Для зупинки кровотечі можна застосувати прямий тиск біля основи стороннього предмета, а також накласти гемостатичну пов’язку та компресійний бандаж, якщо це можливо. Важко досягти та підтримувати достатній прямий тиск, коли в рані є стороннє тіло, тому слід розглянути можливість раннього накладання турнікета, якщо кровотеча не припиняється. Також перевірте пульс дистальніше від рани (якщо йдеться про кінцівку), щоб розуміти, чи є ймовірне ураження судин, оскільки ця інформація сприятиме належному лікуванню пораненого після евакуації .

Як правило, фіксацію стороннього тіла в рані краще виконувати хоча б із одним помічником. Поки один утримує стороннє тіло в стабільному положенні, інший може почати працювати навколо місця входження предмета в рану. Для створення основи можна використати наявні об’ємні матеріали. Не тисніть на тканини навколо стороннього тіла, особливо якщо воно розташоване в оці, за винятком випадків зупинки кровотечі. Приклади медичних матеріалів включають марлю, бинти типу Kerlix, підкладки чи готові пов’язки; немедичні матеріали: чиста суха тканина чи гнучкі матеріали для підкладки. Після того, як стороннє тіло оточене та ви створили основу з матеріалів, що відповідає довжині об’єкта, цю основу необхідно закріпити. Це можна зробити за допомогою лейкопластиру або за допомогою тканинних смужок, косинок або бинтів, зав’язаних так, щоб утримувати матеріали основи на сторонньому тілі.

Якщо рана зі стороннім тілом знаходиться на кінцівці, надайте допомогу як при переломі, а також зафіксуйте суглоб над і під місцем розташування стороннього тіла за допомогою шин. Це забезпечить додатковий захист від ненавмисних рухів. Повторно оцініть дистальний пульс після накладання пов’язки та шинування.

Незалежно від місця, проведіть повторну оцінку, щоб переконатися, що кровотеча зупинена, поранений не перебуває в стані шоку, а стороннє тіло зафіксоване.

Хоча може виникнути унікальна ситуація, коли стороннє тіло в рані перешкоджає переміщенню або евакуації пораненого, такі ситуації є винятковими; як правило, предмет не слід вкорочувати для зручності транспортування. Лише якщо це перешкоджатиме евакуації, слід розглядати можливість зменшення розмірів стороннього тіла, а потім робити це з особливою обережністю, щоб запобігти рухам пенетруючої частини предмета під час процесу вкорочення.

У цьому відео продемонстровано алгоритм дій у випадку наявності стороннього тіла в рані під час надання допомоги в польових умовах.

СТОРОННЄ ТІЛО В РАНІ

Догляд за ранами, пов’язаними з ампутацією, відрізняється від інших незначних ран або інших перев’язок.

Зупинка кровотечі здійснюється не прямим тиском на куксу, а за допомогою турнікета, накладеного над ампутацією; тому будь-яку незупинену кровотечу необхідно усунути подальшим затягуванням турнікета або накладанням другого турнікета проксимальніше до першого. Кровотечу необхідно зупинити перед накладанням пов’язки на ампутаційну рану.

Оскільки ампутація часто має нерівні краї, може знадобитися значна кількість марлі або пов’язок, щоб обмотати куксу пораненого. Також важливо бути обережним, накладаючи марлю, оскільки гострі краї кістки нерідко стирчать з кукси і можуть поранити рятувальника. Після того, як уся ділянка буде покрита марлею або пов’язками, можна для фіксації накласти бинти або косинки, намотуючи їх приблизно на 10 см вище від країв кукси. Переконайтесь, що турнікети НЕ прикриті, на випадок їх швидкої переоцінки.

Крім перев'язки кукси необхідно також подбати про ампутовану частину тіла.

Нещільно обгорніть ампутовану частину тіла зволоженою марлею. Якщо можливо, помістіть її в поліетиленовий пакет; якщо ні, оберніть її косинками, щоб покрити всю марлю. Потім покладіть поліетиленовий пакет або загорнуту косинками частину тіла у контейнер із льодом, якщо такий є. Пам’ятайте: НЕ потрібно, щоб частина тіла безпосередньо контактувала з льодом або була занурена у воду. Підтримуйте низьку температуру під час транспортування (не допускайте відігрівання частини тіла через брак льоду чи елементів охолодження).

Ампутована частина тіла повинна супроводжувати пораненого для можливої реімплантації або використання для пересадки шкіри. Але евакуація не має відкладатися, щоб знайти ампутовану частину тіла або щоб підготувати її.

Це відео продемонструє, як перев’язати ампутовану куксу та підготувати ампутовану частину тіла на етапі Допомоги в польових умовах.

ПЕРЕВ’ЯЗКА ПРИ АМПУТАЦІЇ

1 PDF Картка практичної навички Накладання пов’язки на відкриту рану черевної порожнини

Читати pdf файл

2 PDF Картка практичної навички Накладання пов’язки на рану зі стороннім тілом

Читати pdf файл

3 PDF Картка практичної навички Накладання пов’язки при ампутації

Читати pdf файл

Цей модуль висвітлює принципи лікування ран, які ви повинні знати, щоб надавати допомогу в польових умовах.

Ми обговорили загальні принципи лікування ран, а потім детальніше зупинилися на відкритих ранах живота, ранах зі стороннім тілом і перев’язках при ампутаціях.

Крім того, ви продемонстрували накладання пов’язок на відкриту рану черевної порожнини, рану зі стороннім тілом та ампутаційну рану на станції практичних навичок.

Щоб завершити цей модуль, перевірте вивчене за допомогою запитань, поданих нижче (відповіді знаходяться під зображенням).

Перевірка вивченого

ВІДПОВІДІ

Після застосування тиску для зупинки кровотечі, якщо це необхідно, який наступний крок у лікуванні невеликої рани?

Далі, промийте та очистіть рани або стерильною водою, якщо вона є, або навіть простою чистою водою, якщо ваші запаси обмежені, або у вас немає доступу до стерильної води.

Назвіть три з чотирьох ускладнень відкритих ран черевної порожнини.

1. Підвищений ризик гіпотермії – невідчутні втрати тепла в процесі випаровування з відкритої черевної порожнини
2. Втрата рідини – зневоднення від процесів випаровування
3. Внутрішній крововилив – значний об’єм накопиченої в порожнині крові або кровотеча, що триває, які можуть не бути видимими на поверхні рани
4. Інфекції – як через характер травми, так і через потенційну перфорацію кишечника

Якщо рана зі стороннім тілом знаходиться на кінцівці, що вам потрібно зробити, крім фіксації стороннього тіла?

Якщо рана зі стороннім тілом знаходиться на кінцівці, надайте допомогу як при переломі і стабілізуйте суглоб над і під місцем розташування стороннього тіла за допомогою шин.

Як підготувати ампутовану частину тіла?

Нещільно оберніть ампутовану частину тіла зволоженою марлею. Якщо можливо, помістіть її в поліетиленовий пакет; якщо ні, оберніть її косинками, щоб покрити всю марлю. Потім покладіть пакет або загорнуту частину тіла в контейнер із льодом, якщо він є.