Настанови з тривалої допомоги пораненим (Частина 2)

Антибіотики, сепсис та інші препарати - PCC

Передумови

Виконайте Базовий план ТССС щодо введення антибіотиків. Після цього:

Антибіотики слід вводити одразу після ушкодження або якомога швидше після виконання протоколу MARCH та лікування болю. Важливо задокументувати назву препарату, дозу, спосіб та час введення.

Упевніться, що постраждалий вже прийняв початкову ТССС дозу моксифлоксацину або ертапенему у випадку проникаючого поранення. Якщо можливо, введіть внутрішньом’язово (ВМ) правцевий анатоксин якомога швидше.

Антибіотики слід призначати на 7-10 днів, у залежності від їх виду (дивись таблицю нижче). Якщо є можливість, якомога швидше переведіть пацієнта із внутрішньовенного (ВВ) або внутрішньокісткового (ВК) шляху введення антибіотика на пероральний (ПО) прийом. Це дозволить заощадити медичні запаси та обладнання.

Таблиця 11. Антибіотики, які використовуються в ТССС

Таблиця 12. Альтернативні антибіотики

(на випадок обмеженого запасу антибіотиків, які використовуються в ТССС, або згідно з призначенням медичного керівництва)

*Бактрим DS - препарат у подвійній дозі, тобто 1 таблетка містить триметоприму - 160 мг, сульфаметоксазолу - 800 мг

Ведення пацієнтів із сепсисом

• Тупі або проникаючі поранення можуть спричинити сепсис у нелікованих або недостатньо лікованих пацієнтів.
• Раннє розпізнавання загрози сепсису та негайне лікування є обов’язковими для підвищення шансів на виживання.
• Зберігайте високий ступінь підозри щодо ознак раннього та/або прогресуючого сепсису під час безперервного медичного сортування пацієнтів.
• Сепсис визначається як підозрювана або підтверджена інфекція у поєднанні з ознаками дисфункції органів-мішеней.
• The National Early Warning Score (NEWS) — це сукупна система оцінювання, що дозволяє виявити ранні фізіологічні порушення:

Таблиця 13. Фізіологічні параметри та шкала NEWS

• У контексті даних настанов, для підвищення чутливості виявлення та оцінки сепсису слід використовувати бал за шкалою NEWS >2.
• При будь-яких ознаках сепсису слід проводити ранні телемедичні консультації
• Для лікування сепсису можуть знадобитися додаткові парентеральні антибіотики, а також вазопресори.
• Використання вазопресорів повинно здійснюватися згідно зі схваленими для відповідних етапів медичної допомоги протоколами або рекомендаціями телемедичного консультанта.

Примітка: При веденні пацієнта з інтраабдомінальними інфекціями (наприклад, апендицит, холецистит, дивертикуліт, абсцес черевної порожнини) наполегливо рекомендується телемедична консультація хірурга.

Лікування сепсису

Таблиця 14. Сепсис: Лікування та втручання

Таблиця 15. Крапельне введення адреналіну (епінефрину) 1:10000 та норадреналіну (норепінефрину)

**Це найменш рекомендований підхід, оскільки він містить велику кількість адреналіну у великому об’ємі рідини. Якщо показники життєдіяльності пацієнта (АТ/САТ/ЧСС) стабілізуються, інфузію потрібно буде припинити, і медик ризикує втратити частину ресурсів – «ви можете змішати ліки в крапельниці, але ви не зможете їх звідти дістати».

Допоміжні лікарські засоби

В умовах PCC, у випадку розширеного лікування поранених, крім знеболювальних та антибіотиків можуть знадобитися додаткові ліки. Ці ліки можуть мати синергічний ефект щодо зменшення болю або гарячки. Деякі препарати можна використовувати для лікування побічних ефектів від інших ліків, включаючи нудоту чи інші проблеми, пов’язані з ШКТ.

Пацієнтам, які, як очікується, будуть знаходитись в умовах PCC більше 48 годин, рекомендується провести профілактику тромбозу глибоких вен (за умови, якщо в них досягнуто гемостазу ран або немає ризику подальшої кровотечі).

Таблиця 16. Допоміжні лікарські засоби

*Жарознижувальний препарат: З обережністю призначайте НПЗП пацієнтам з категорії невідкладних або пріоритетних. Переконайтеся, що діурез пацієнта достатній (немає порушення функції нирок).

*Посилання на Настанови з клінічної практики “Профілактика інфекцій при бойових травмах” (Infection Prevention in Combat-related Injuries), 27 січня 2021¹⁸

*Посилання на Настанови з клінічної практики “Лікування сепсису під час тривалої допомоги в польових умовах” (Sepsis Management in Prolonged Field Care), 28 жовтня 2020¹⁹

Лікування ран та догляд за хворими - PCC

Передумови

Догляд за хворим може здаватись неважливим для медичних працівників, які надають допомогу пораненому, але такого роду втручання значно зменшують можливість ускладнень, напр., тромбозу глибоких вен, пневмонії, ран тиску (пролежнів), ранової інфекції та інфекцій сечовивідних шляхів. Саме тому основні процедури догляду за хворим та лікування ран повинні бути серед пріоритетів під час навчання. Важкохворі та поранені мають високий ризик ускладнень, які можуть призвести до несприятливих наслідків, таких як посилення інвалідності та смерть. Догляд за хворими є основним принципом PCC щодо зниження ризику ускладнень, яким можна запобігти, і може здійснюватися без дорогого або громіздкого обладнання.²⁰

• Використання чек-листа догляду за хворим допоможе вам при складанні графіка проведення відповідних оглядів і процедур у вашого пацієнта.
• Перехресне навчання всіх членів команди щодо цих процедур перед тим, як відправлятись на бойове завдання, зменшить навантаження до медика, особливо коли він надає допомогу більше, ніж одному пацієнту.
• Схема тривалої допомоги пораненим, Контрольний список (чек-лист) догляду за хворим, План догляду за хворим, Список обладнання для догляду за хворим (огляд та проведення процедур) та Рекомендований контрольний список навичок догляду за хворими для клінічних чергувань включені як додаток до даних Настанов з клінічної практики PCC. Також вони розміщені в Настановах з клінічної практики Об’єднаної системи лікування травм “Догляд за хворими в процесі Тривалого надання допомоги в польових умовах” (JTS Nursing Intervention in Prolonged Field Care CPG), 22 липня 2018²⁰

Особливості попередньої підготовки, планування та навчання

• Практичний досвід є оптимальним; альтернативою можуть бути симуляційні тренування
• Тренуйтеся, використовуючи мінімум технологічного обладнання, щоб бути готовими, якщо втратите доступ до електроенергії та води
• Регулярний моніторинг, повторне оцінювання та втручання рятують життя, але можуть потребувати ресурсів
• Використовуйте Рекомендований контрольний список навичок догляду за хворими для клінічних чергувань, включений у Додаток B, щоб збільшити можливості для навчання.

Таблиця 17. Настанови РСС з лікування ран та догляду за хворими відповідно до етапів надання допомоги

TCCС ASM – Усі військовослужбовці

TCCC CLS – Боєць-рятувальник

TCCC CMC – Бойовий медик

TCCC CPP – Бойовий парамедик

Посилання на Настанови з клінічної практики “Догляд за хворими в процесі Тривалого надання допомоги в польових умовах” (Nursing Intervention in Prolonged Field Care), 22 липня 2018²⁰

Посилання на Настанови з клінічної практики “Лікування гострих травматичних пошкоджень під час тривалої допомоги в польових умовах”(Acute Traumatic Wound Care in the Prolonged Field Care Setting), 24 липня 2017²¹

Накладання шин та лікування переломів - PCC

Таблиця 18. Накладання шин та лікування переломів

Лікування опіків - PCC

Передумови

• Зупиніть процес горіння
• Надайте допомогу при виникненні станів, які загрожують життю, за алгоритмом MARCH згідно з настановами TCCC.
• Травмований постраждалий з опіками – це, перш за все, постраждалий з травмою.
• Усі втручання ТССС можна проводити на поверхні ураженої опіком шкіри або через неї

Характеристика опіків

• Поверхневі опіки (1-го ступеня) червоні на вигляд, без пухирів, швидко бліднуть.
• Неповношарові опіки (2-го ступеня) вологі та болючі, з пухирями, бліді.
• Повношарові опіки (3-го ступеня) виглядають щільними, сухі, не бліднуть, нечутливі і часто містять тромбовані судини

Таблиця 19. Настанови РСС з лікування опіків відповідно до етапів надання допомоги

TCCС ASM – Усі військовослужбовці

TCCC CLS – Боєць-рятувальник

TCCC CMC – Бойовий медик

TCCC CPP – Бойовий парамедик

Посилання на Настанови з клінічної практики “Лікування опікових ран під час тривалої допомоги в польових умовах” від 13 січня 2017 (Burn Wound Management in Prolonged Field Care)²³

Особливості опікових травм

Хімічні опіки

ПРИМІТКА: Для отримання додаткової інформації зверніться до Настанови з клінічної практики “Інгаляційне пошкодження і токсичний вплив промислових хімікатів” JTS (“Inhalation Injury and Toxic Industrial Chemical Exposure” CPG).

• Звільніть обпечену ділянку від одягу, струсіть або зметіть сухі хімікати та рясно промийте чистою водою. Для ретельного очищення шкіри від залишків агентів можуть знадобитися послідовні зрошення великим об’ємом води (>20 л). Не намагайтеся нейтралізувати будь-які хімічні речовини на шкірі іншими реагентами.
• Використовуйте засоби індивідуального захисту, щоб мінімізувати вплив хімічних речовин на медичний персонал.
• Часточки білого фосфору спалахують при контакті з повітрям. Одяг може містити залишки білого фосфору, тому його слід зняти. Часточки, які проникли в шкіру та м’які тканини, слід зрошувати, якщо це можливо, чи залишати покритими вологими сольовими пов’язками/гідрогелем.
• Рекомендована рання консультація опікового центру USAISR DSN 312-429-2876 (BURN); номер (210) 916-2876 або (210) 222-2876; електронна пошта: usarmy.jbsa.medcom-aisr.list.armyburncenter@health.mil.

Електричні опіки

• Військовослужбовець або боєць-рятувальник повинен забрати постраждалого від джерела електрики, сам уникаючи при цьому пошкоджень.
• У разі зупинки серця внаслідок аритмії після ураження електричним струмом дотримуйтесь протоколу Розширеної кардіологічної підтримки життя (ACLS) і забезпечте моніторинг гемодинаміки, якщо спонтанний кровообіг відновиться.
• Невеликі точки контакту на шкірі (опіки шкіри) можуть приховувати значні пошкодження м’яких тканин.
• Уважно спостерігайте за пацієнтом щодо виникнення клінічних ознак компартмент-синдрому.
• Змертвілі на вигляд тканини повинні бути хірургічно видалені.

ПРИМІТКА: Есхаротомія, яка зменшує ефект “турнікета” при колових (циркулярних) опіках, не завжди знижує підвищений тиск у фасціально-м'язових футлярах, спричинений міонекрозом внаслідок електричного пошкодження; у таких випадках, зазвичай, потрібна фасціотомія.

• Компартмент-синдром і ураження м’язів можуть призвести до рабдоміолізу, викликаючи пігментурію та пошкодження нирок.
• Пігментурія зазвичай проявляється у вигляді червоно-коричневої сечі. У пацієнтів з електричним опіком та пігментурією потреби в інфузійній терапії значно вищі, ніж у пацієнта з термічним опіком такого ж розміру.
• У дорослих пацієнтів з пігментурією інфузію ізотонічного розчину слід відкоригувати для підтримки діурезу на рівні 75-100 мл/год.
• Якщо пігментурія не зникає після кількох годин ресусцитації, розгляньте варіант ВВ введення маніту, 12,5 г на літр розчину лактату Рінгера та/або бікарбонату натрію (150 мекв/л у 5% розчині глюкози, 1:1). Такі інфузії можна вводити емпірично; немає необхідності контролювати pH сечі. Пацієнтам, яким отримують маніт (осмотичний діуретик), необхідний ретельний моніторинг внутрішньосудинного статусу за допомогою ЦВТ та інших параметрів.
• Рекомендована рання консультація опікового центру USAISR DSN 312-429-2876 (BURN); номер (210) 916-2876 або (210) 222-2876; електронна пошта: usarmy.jbsa.medcom-aisr.list.armyburncenter@health.mil.

Опікові травми в педіатрії

• Діти з гострими опіками понад 15% загальної площі поверхні тіла (ЗППТ), зазвичай, потребують розрахованої ресусцитації.
• За можливості, катетеризуйте сечовий міхур (розмір 6 Fr для немовлят і 8 Fr для більшості маленьких дітей).
• Використання модифікованої формули Брука (V= 3 мл Х маса тіла (кг) Х % ЗППТ - лактату Рінгера або іншого ізотонічного розчину, поділити на 24 години, з половиною об’єму, даною протягом перших 8 годин) є розумною відправною точкою. Після цього наступні інфузії повинні бути скориговані на основі величини діурезу та інших показників перфузії органів. Цільовий діурез для дітей становить 0,5-1 мл/кг/год.
• Дуже маленькі діти не мають достатніх запасів глікогену, щоб підтримувати себе під час ресусцитації. Призначте підтримувальну інфузію суміші лактату Рінгера та 50% декстрози (D5LR) [В Україні немає, можна використати наступний варіант: до 880 мл лактату Рінгера додати 120 мл 40% глюкози - Ред.] (120 мл дітям вагою < 20 кг. Використовуйте правило 4-2-1: 4 мл/кг для перших 10 кг + 2 мл/кг для 2-х 10 кг + 1 мл/кг понад 20 кг.
• У дітей з опіками >30% ЗППТ ранній початок введення може зменшити загальний об’єм ресусцитації.
• Проводьте моніторинг ресусцитації в дітей так само, як і у дорослих: на основі даних фізикального огляду, вимірювання кількості введеної та виділеної рідини, а також аналізу лабораторних даних.
• Після адекватно проведеної ресусцитації дитина повинна реагувати на сенсорні подразники, мати пальпований пульс і теплі дистальні відділи кінцівок; сеча повинна бути глюкозонегативною.
• Целюліт є найпоширенішим інфекційним ускладненням, яке зазвичай проявляється в межах 5 днів після опіку. Профілактичне введення антибіотиків не зменшує цей ризик і не повинне використовуватися. Виняток становлять випадки, коли наявні інші травми, які вимагають антимікробного захисту (проникаюче поранення або відкритий перелом).
• Більшість антистрептококових антибіотиків, таких як пеніцилін, успішно знищують інфекцію. Для більшості дітей із гарячкою або системним токсикозом рекомендується початкове парентеральне введення препаратів.
• Харчування має вирішальне значення для педіатричних пацієнтів з опіками. Слід негайно розпочати назогастральне годування з низькою швидкістю введення у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою та під контролем переносимості. Почніть зі стандартної педіатричної суміші для ентерального харчування (напр., Pediasure), з цільовими значеннями 30-35 ккал/кг/день і 2 г/кг/день білка.
• У дітей може швидко розвиватися толерантність до анальгетиків і седативних засобів; зазвичай потрібне підвищення дози. Кетамін і пропофол є корисними допоміжними препаратами.
• Після опіків у молодшому віці у багатьох дітей розвиваються контрактури, що призводять до інвалідності. Вони часто гарно піддаються корекції хірургічним шляхом, якщо є відповідний персонал і ресурси.
• Рекомендована рання консультація опікового центру USAISR (DSN 312-429-2876 (BURN); номер (210) 916-2876 або (210) 222-2876; електронна пошта:burntrauma.consult.army@mail.mil).
• Можливості для педіатричної хірургічної допомоги, що надаються неурядовими організаціями (НГО), можуть бути найкращим варіантом, але потребують скоординованих зусиль військових, приймаючої країни та НГО.

Правило дев'яток

У Картці пораненого Форма DD 1380 необхідно задокументувати площу поверхні тіла, ураженої опіками. Тут допоможе правило “дев'яток”. На зображенні нижче показано приблизне значення площі поверхні кожної частини тіла у відсотках:

• Виділяють 11 ділянок, кожна з яких становить 9% площі поверхні тіла (голова, верхні кінцівки, передня та задня поверхні нижніх кінцівок, а також передня та задня поверхня тулуба, які мають по ДВІ 9% ділянки).
• Загальноприйнято, що розмір долоні становить приблизно 1% від площі тіла.
• Під час оцінки найпростіше округлити відсоток опіку до найближчого десятка.
• Якщо опік займає половину передньої або задньої поверхні ділянки, площа ураження становитиме половину від стандартного значення для неї.
• Наприклад, якщо є опік половини передньої поверхні верхньої/нижньої кінцівки, це буде становити 1/2 від 9%, тобто 4,5%. При ураженні половини передньої частини тулуба, скажімо, грудей або живота, площа опіку складатиме 1/2 від 18%, або 9%.
• Пам’ятайте, чим більший відсоток опікової поверхні, тим вищий ризик розвитку гіпотермії.
• Для дітей площа поверхні тіла, ураженої опіком, розраховується інакше через іншу пропорцію основних ділянок.

Зображення 2. Правило дев’яток для дорослих пацієнтів

Зображення 3. Правило дев’яток для дітей

Посилання на Настанови з клінічної практики “Лікування опікових ран під час тривалої допомоги в польових умовах”²³

Логістика - PCC

Передумови

Скорочення часу до здійснення необхідних терапевтичних чи хірургічних втручань запобігає смерті при потенційно виліковних захворюваннях, травмах та пораненнях. Коли час евакуації подовжується, можливості допомоги пораненим під час транспортування (En route care, ERC) повинні бути відповідно розширені, щоб зменшити шкідливий вплив часової затримки. В опублікованому в січні 2010 року звіті Об’єднаних сил охорони здоров’я щодо транспортування пацієнтів (Joint Force Health Protection Joint Patient Movement Report) зазначено: «Поточний успіх медичної спільноти зумовлений хороброю здатністю долати труднощі за допомогою „своєчасних альтернатив”; усунено багато системних недоліків, а також стає зрозумілим їх вплив на результати лікування пацієнтів. Проте майбутні військові операції не повинні допускати повторення теперішніх помилок.»²⁴

• Підготовка пацієнта до транспортування дуже залежить від доступного транспортного чи евакуаційного засобу.
• Якщо можливо, проведіть попереднє тренування з підготовки пацієнта до транспортування за допомогою зовнішніх та зовнішніх ресурсів.
• Тренуйтеся з усіма можливими активами, освоюючи їх відповідно до стандартних операційних процедур.
• Перед транспортуванням критичного пацієнта, забезпечте стабілізацію його стану.

Таблиця 20. Логістичні процедури

Посилання на Настанови з клінічної практики “Транспортування пацієнтів між військово-медичними закладами у зоні бойових дій”, 24 квітня 2018 (Interfacility Transport of Patients between Theater Medical Treatment Facilities)

Додаток А: Настанови ТССС

Настанови ТССС

Відкрийте вкладку в боковому меню або перейдіть за посиланням нижче, щоб роздрукувати чи заповнити в електронному вигляді.

https://deployedmedicine.com/market/31/content/40

Додаток В: Забезпечення прохідності дихальних шляхів: Ресурси

Контрольний список догляду за хворим

Відкрийте вкладку в боковому меню або перейдіть за посиланням нижче, щоб роздрукувати чи заповнити в електронному вигляді.

https://prolongedfieldcare.org/wp-content/uploads/2018/05/PFC-Nursing-Care-Plan_.pdf

Додаток С: Масові випадки: Ресурси

Основні принципи медичного сортування

• Пріоритети змінюються залежно від часу отримання травми
• Дії в межах першої години є КРИТИЧНО ВАЖЛИВИМИ
• Не втрачайте час на офіційні інструменти сортування
• Просто усуньте/зупиніть загрозу, зупиніть зовнішню кровотечу, відновіть прохідність дихальних шляхів
• Переливання крові та штучна вентиляція легень у межах першої години говорять про те, що це ресурсно-затратний пацієнт
• Хірургічне втручання за методом контролю критичних пошкоджень (демедж-контролю) після першої години матиме невеликий вплив на прогноз

Зображення 4. Початок сортування: Картки-довідки

Таблиця 21. Оцінка сортування

*В умовах бойових дій передбачається, що легкі поранені продовжуватимуть залишатися озброєними та вести бій, якщо їм не було введено знеболювальні препарати, що впливають на психічний стан.

**Категорія “Очікувальні поранені” використовується ТІЛЬКИ під час бойових дій та/або коли потреби щодо належного лікування таких постраждалих перевищують наявні ресурси. У мирний час вважається, що всі пацієнти мають шанс вижити.

Джерело: Медичні довідники для ССО (Source: Special Operations Force Medic Handbooks (PJ, Ranger))

1 Клас сортування (масовий випадок)

Достатня кількість медичних працівників для лікування пацієнтів у критичному стані та надання допомоги іншим

• Багато постраждалих
• Загроза зупинена
• Ресурси не критично обмежені
• Може прибути додатковий медичний персонал
• Евакуація можлива

Таблиця 22. 1 клас сортування: Дії та цілі

2 Клас сортування (масовий випадок)

Неможливо забезпечити допомогу такій кількості критичних пацієнтів

• Численні постраждалі або масовий випадок (напр., <100 постраждалих)
• Загроза зупинена або частково контрольована
• Ресурси дуже обмежені
• Може прибути додатковий медичний персонал (можлива затримка>1 години)
• Евакуація можлива ( може бути відтермінована >1 години)

Таблиця 23. 2 клас сортування: Дії та цілі

3 Клас сортування (надзвичайний масовий випадок/Ultra-MASCAL)

Надзвичайно велика, приголомшлива кількість жертв

• Надзвичайний масовий випадок (Ultra-MASCAL): тобто >100, а, можливо, і тисячі постраждалих
• Загроза триває
• Ресурси сильно обмежені
• Медичний персонал не може прибути в межах 1 години
• Евакуація в межах 1 години неможлива.

Таблиця 24. 3 клас сортування: Дії та цілі

Масовий випадок/Карта ресусцитації в непристосованих умовах (MASCAL/Austere Team Resuscitation Record)

Відкрийте вкладку в боковому меню або перейдіть за посиланням нижче, щоб роздрукувати чи заповнити в електронному вигляді.

https://jts.amedd.army.mil/assets/docs/forms/MASCAL_Austere_Trauma_20_Jan_2020.pdf

Інструкції: https://jts.amedd.army.mil/assets/docs/forms/MASCAL_Form_Instructions.pdf

Протокол сортування в умовах бойових дій (алгоритм)

Зображення 5. Протокол сортування на полі бою

Додаток D: Документація: Ресурси

Наступні матеріали та пов’язані з ними посилання включені в ці настанови з клінічної практики в якості додатків.

• Картка пораненого Форма DD 1380 TCCC та доданий, заповнений особою, яка надавала допомогу на місці отримання поранення, Звіт про проведені дії POI TCCC AAR
• Карта ресусцитації Форма DD 3019
• Картка TACEVAC Форма DA 4700
• Схема догляду за хворим (Див. Додаток В)
• Сценарій телемедичної консультації

Картка пораненого Форма DD 1380 TCCC

Відкрийте вкладку в боковому меню або перейдіть за посиланням нижче, щоб роздрукувати або заповнити в електронному вигляді.

https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action

Звіт про проведені дії DD 1380 - POI TCCC AAR

Відкрийте вкладку в боковому меню або перейдіть за посиланням нижче, щоб роздрукувати або заповнити в електронному вигляді.

https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action

Карта ресусцитації Форма DD 3019

Відкрийте вкладку в боковому меню або перейдіть за посиланням нижче, щоб роздрукувати або заповнити в електронному вигляді.

https://www.esd.whs.mil/Portals/54/Documents/DD/forms/dd/dd3019.pdf

Картка TACEVAC Форма DA 4700

Відкрийте вкладку в боковому меню або перейдіть за посиланням нижче, щоб роздрукувати або заповнити в електронному вигляді.

Інструкції: https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action

Картка тривалої допомоги в польових умовах v22.1, 01 грудня 2020

Відкрийте вкладку в боковому меню або перейдіть за посиланням нижче, щоб роздрукувати або заповнити в електронному вигляді.

https://jts.health.mil/assets/docs/forms/Prolonged_Field_Care_Casualty_Card-Worksheet.pdf

Довідник з проведення віртуальної консультації при невідкладних станах

Довідник слід використовувати разом з Карткою тривалої допомоги в польових умовах.

Додаток Е: ЧМТ: Ресурси

Неврологічний огляд

1. Психічний статус

   Рівень свідомості: Зверніть увагу, чи пацієнт:

   • Притомний/Реагує
   • Непритомний, але реагує на вербальний подразник
   • Непритомний, але реагує на больовий подразник
   • Не реагує

   Орієнтація: Оцініть здатність пацієнта повідомляти:

   • Ім'я
   • Поточне місце перебування
   • Поточну дату
   • Поточну ситуацію (напр., запитайте пацієнта, що з ним сталося)

   Мова: Зверніть увагу на плавність і доречність відповіді пацієнта на запитання. Зверніть увагу на здатність пацієнта виконувати команди під час оцінки інших функцій (напр., усміхатися, стискати вашу руку, рухати пальцями ніг). Попросіть пацієнта назвати простий предмет (напр., великий палець, рукавичка, годинник).

   Мовлення: Зверніть увагу на сплутану або невиразну мову.

2. Черепні нерви

   В усіх пацієнтів:

   • Оцініть реакцію зіниць на світло.
   • Оцініть положення очей і зверніть увагу на будь-які рухи (напр., по середній лінії, відхилення погляду ліворуч/праворуч, ністагм, синхронний або асинхронний рух очей).

   Пацієнт, який не знаходиться в комі:

   • Перевірте відчуття легкого дотику з обох сторін обличчя.
   • Попросіть пацієнта посміхнутися та підняти брови, спостерігаючи за симетрією.
   • Попросіть пацієнта сказати «Аааа» і спостерігайте за симетричним підняттям піднебіння.

   Пацієнт, який знаходиться в комі:

   • Перевірити рогівкові рефлекси; стимуляція повинна викликати закриття повік.
   • Спостерігайте за зміною виразу обличчя у відповідь на больовий подразник.
   • Зверніть увагу на симетрію і м’язову силу.
   • За допомогою прямого подразника стимулюйте задню стінку горла та перевірте наявність блювотного та кашльового рефлексів та сльозотечі.
3. Рухова система

   Тонус: Зверніть увагу на те, чи тонус у спокої підвищений (тобто м’язи спазмовані або ригідні), нормальний чи знижений (м’язи мляві).

   Сила: Спостерігайте за спонтанними рухами кінцівок і зверніть увагу на будь-яку асиметрію рухів (тобто чи пацієнт рухається лівим боком більше, ніж правим). Підніміть руки та ноги та зверніть увагу на те, чи кінцівки падають назад відразу, опускаються поступово, чи пацієнт може їх утримати в цьому положенні. Притискайте донизу/доверху верхні та нижні кінцівки, одночасно прохаючи пацієнта чинити вам опір, щоб перевірити його силу. Зверніть увагу на будь-які відмінності в опорі між лівою та правою сторонами.

   ПРИМІТКА: Часто важко провести формальну оцінку м’язової сили в пацієнтів з ЧМТ. Достовірне тестування м’язової сили є складним, якщо пацієнт непритомний або неконтактний.

   Мимовільні рухи: Зверніть увагу на будь-які мимовільні рухи обличчя, рук, ніг, або тулуба (напр., посмикування, тремор, міоклонус).

4. Чутливість

   Якщо пацієнт не реагує на голос, перевірте центральний і периферичний біль.

   Центральний біль: Потріть грудину кісточкою зігнутого пальця або натисніть на надбровну дугу і спостерігайте за реакцією (напр., розгинання, згинання, локалізація).

   Периферичний біль: Натисніть на нігтьове ложе або затисніть м’яз між пальцями (рекомендовано м’язи під рукою або м’язи внутрішньої сторони стегна) та пообертайте своє зап’ястя (не щипайте шкіру). Застосуйте однаковий подразник до всіх чотирьох кінцівок і відзначте реакцію (напр., розгинання, згинання, відсмикування, локалізація).

   ПРИМІТКА: У притомного та контактного пацієнта, який може співпрацювати, рекомендується тестувати відчуття легкого дотику. Немає потреби застосовувати больові подразники до таких пацієнтів.

5. Хода

   Якщо пацієнт може ходити, спостерігайте за його звичайною ходою та зверніть увагу на будь-яку нестабільність, відхилення, похитування тощо.

Ультразвукове вимірювання діаметра оболонки зорового нерва

Якщо пацієнт непритомний (тобто не виконує команди або не відкриває очі спонтанно), у нього може бути підвищений ВЧТ. Немає надійного тесту на визначення підвищеного ВЧТ в позагоспітальних умовах; однак, вимірювання діаметра оболонки зорового нерва (optic nerve sheath diameter, ONSD) є швидким, безпечним і простим у виконанні ультразвуковим методом, який може допомогти визначити підвищений ВЧТ, коли немає більш точних пристроїв моніторингу.

• Оболонка зорового нерва безпосередньо контактує з внутрішньочерепним субарахноїдальним простором. Підвищення ВЧТ, в тому числі, призводить до переміщення спинномозкової рідини цим шляхом (по ходу зорового нерва). У нормі діаметр оболонки зорового нерва (ONSD) становить 4,1–5,9 мм.³⁰
• Для вимірювання ONSD можна використовувати лінійний ультразвуковий датчик 10–5 МГц. ONSD вимірюється від одного краю оболонки зорового нерва до іншого на відстані 3 мм вглиб від ока, безпосередньо під склерою.³¹
• Загалом ONSD >5,2 мм має викликати підозру клінічно значущого підвищення ВЧТ у непритомних пацієнтів з ЧМТ.^5,32 ONSD може значно відрізнятися в здорових людей, тому одноразове вимірювання може бути не інформативним; однак повторні вимірювання, які виявляють поступове збільшення ONSD з часом, можуть давати більше інформації.
• ONSD швидко змінюється відповідно до зміни ВЧТ, тому його можна вимірювати часто.³³ Вимірювання ONSD найкраще робити щогодини разом із неврологічним оглядом.

Техніка виконання

1. Перевірте, чи немає пошкоджень очей. Проникаюче поранення ока є абсолютним протипоказом до УЗД, тому що воно створює тиск на око.
2. Переконайтеся, що голова та шия знаходяться на серединній лінії. Для отримання точних вимірювань може знадобитися легка седація та/або знеболення.
3. Переконайтеся, що очі закриті.
4. Якщо є, покладіть тонку прозору плівку на закриті повіки (напр., Tegaderm; 3M, http://www.3m.com).
5. Нанесіть невелику кількість ультразвукового гелю на закриту повіку.
6. Розташуйте лінійний датчик 10(–5) МГц на повіці. Датчик слід тримати горизонтально (Малюнок 1) з якомога меншим тиском на око.
7. Маніпулюйте датчиком, доки нерв і його оболонка не стануть видимими внизу екрана. Приклад правильного ультразвукового зображення оболонки зорового нерва можна побачити на Малюнку 2.
8. Після візуалізації оболонки зорового нерва зафіксуйте зображення на екрані.
9. Використовуючи опцію вимірювання на пристрої, відміряйте 3 мм вглиб від диска зорового нерва, а потім виконайте друге вимірювання перпендикулярно до першого. Друге вимірювання має охоплювати горизонтальну ширину оболонки зорового нерва (Малюнок 2). Патологічне значення ONSD показане на Малюнку 3.
10. Повторіть попередні дії на другому оці. Запишіть обидва ONSD у Картці пораненого PFC.
11. За можливості, вимірювання ONSD слід проводити через регулярні проміжки часу, щоб оцінити зміни ВЧТ, особливо коли не вдається якісно провести неврологічний огляд та/або його результати є ненадійними (пацієнт седований). Прогресуюче збільшення діаметра зорового нерва та/або асиметрія ONSD, отримані в процесі серійних досліджень, - це показник погіршення внутрішньочерепної гіпертензії.

УВАГА: Вимірювання ONSD протипоказані при травмах очей. НІКОЛИ не тисніть на пошкоджене око.

Спонтанна венозна пульсація

• Спонтанна венозна пульсація (СВП) — це тонкі ритмічні зміни калібру вени сітківки на диску зорового нерва, пов’язані з ВЧТ.
• Важко побачити СВП без спеціалізованого обладнання; однак, якщо доступний ручний офтальмоскоп, варто спробувати візуалізувати вени сітківки.
• Не хвилюйтеся, якщо ви не бачите СВП; це, в принципі, може бути варіантом норми. Якщо ж ви бачите СВП, скоріш за все, ВЧТ нормальний.¹⁰
• Якщо СВП простежується спочатку і зникає під час наступних обстежень, медичний працівник повинен підозрювати підвищення ВЧТ.

Техніка

1. Обережно піднімайте повіку, доки не побачите зіницю.
2. Використовуючи ручний офтальмоскоп, знайдіть для себе положення, в якому візуалізується диск зорового нерва.
3. Визначте вени сітківки, у місці, де вони виходять із диска зорового нерва. Вени сітківки зазвичай трохи більші та темніші за артерії сітківки. Малюнок 1 демонструє типовий вигляд сітківки у нормі.
4. Спостерігайте за пульсацією вен сітківки. Зверніть увагу на наявність або відсутність спонтанної венозної пульсації.
5. Повторіть кроки 1–4 на другому оці.

Зображення 6. Типовий вигляд здорової сітківки

Можна побачити судини сітківки, що виходять із диска зорового нерва. Вени сітківки можна визначити за їх трохи більшим, грубшим розміром і темнішим кольором. Артерії сітківки невеликі, тонкі та світліші за кольором, ніж вени сітківки.

Шкала ком Глазго

Ступінь ЧМТ за Шкалою ком Глазго:

• Легка: 13-15 балів
• Середньої тяжкості: 9-12 балів
• Тяжка: 3-8

Шкала збудження-седації Річмонда (RASS)

Ознаки та симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску

• Оцінка за ШКГ <8 балів і підозра на ЧМТ
• Швидке погіршення психічного статусу
• Фіксовані розширені зіниці
• Тріада Кушинга (артеріальна гіпертензія, брадикардія, порушення дихання)
• Позотонічні рефлекси (односторонні або двосторонні)
• Проникаюча травма головного мозку та оцінка за ШКГ <15 балів
• Відкритий перелом черепа

Протокол введення гіпертонічного розчину NaCl (цільовий показник Na 140-165 мекв/л)

• 3% NaCl: 250-500 мл болюсно, потім інфузія 50 мл/год; повторний болюс - за потреби (клінічні ознаки).
• 7,5% NaCl: зменшити вищевказані дози на 50%.
• 23,4% NaCl: розведіть до 3% і використовуйте, як зазначено вище. Якщо неможливо розвести, введіть болюсно 30 мл та повторіть за потреби.
• Вводити 3% NaCl краще через центральний венозний катетер (на початковому етапі можна ввести через периферичний ВВ/ВК доступ).
• Для введення 7,5% NaCl і концентрованішого - НЕОБХІДНИЙ центральний венозний катетер.

Форма Військової шкали оцінки струсу мозку 2 (MACE 2), 2021 р.

Відкрийте вкладку в боковому меню або перейдіть за посиланням нижче, щоб роздрукувати чи заповнити в електронному вигляді.

https://tccc.org.ua/guide/tccc-mase

MHS Поступове повернення до діяльності після гострого струсу мозку/легкої ЧМТ

Відкрийте вкладку в боковому меню або перейдіть за посиланням нижче, щоб роздрукувати або заповнити в електронному вигляді.

https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action

Додаток F: Логістика: Ресурси

Тривала допомога в польових умовах – підготовка пацієнта до евакуації, 11 серпня 2021 року

Підготовка пацієнта до транспортування дуже залежить від доступного транспортного засобу для евакуації поранених (CASEVAC чи MEDEVAC). Якщо можливо, проведіть попереднє тренування з підготовки пацієнта до транспортування за допомогою зовнішніх та зовнішніх ресурсів. Тренуйтеся, використовуючи транспортні засоби MEDEVAC та освоюючи їх відповідно до стандартних операційних процедур транспртних команд, щоб якнайкраще підготувати пацієнта до транспортування. (Наприклад, деякі команди хочуть самі фіксувати пацієнта та все обладнання, тоді як інші можуть без проблем взяти вже повністю зафіксованого пацієнта).

Перед транспортуванням критичного пацієнта, забезпечте стабілізацію його стану. У випадку пацієнтів з нестабільним станом на місці отримання поранення: переконайтесь, що виїхала відповідна транспорта команда (MEDEVAC з медсестрою з невідкладних станів або кваліфікованим медиком). Транспортування пацієнта між медичними закладами повинне відповідати наступним мінімальним вимогам:

1. Зупинка кровотечі
2. Адекватна ресусцитація (систолічний АТ 70-80 мм рт. ст., середній АТ >60 або діурез >0,5 мл/кг/год)
3. Початкове післяопераційне відновлення згідно з показами
4. Стабілізація переломів

Підготовка документації

• Мінімум: Картка ТССС Форма DA 1380 TCCC
• Краще: Схема тривалої допомоги в польових умовах (PFC)
• Найкраще: Картка тривалої допомоги пораненому (PCC) та Картка пораненого ТССС, плюс уся додаткова інформація (див.Форму DA 4700 (SMOG 2021) щодо стандартів транспортної документації)

*Бажано: Прикріпіть до пацієнта (на ковдру чи термоізоляційне покривало) усі документи плюс список введених медикаментів за допомогою клейкої стрічки 7,5 см шириною.

Підготовка звіту

Звіт повинен містити основну інформацію, очікуваний перебіг та можливі ускладнення під час транспортування. Передача на наступний етап допомоги – найнебезпечніший час для пацієнта. Це так само важливо, як процедури та введення ліків. Краще не поспішати, так як можна легко щось забути.

• Мінімум: Усний звіт, що описує пацієнта з ніг до голови, з усіма втручаннями або запис за схемою SOAP (Subjective, Objective, Assessment and Plan - дані суб’єктивного та об’єктивного огляду, обстеження та план дій)
• Краще: Звіт MIST (Механізм травми, Інформація про пошкодження, Симптоми, Терапія/надана допомога)
• Найкраще: Звіт MIST разом з відповідним SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation - Опис ситуації, вихідна інформація, оцінка всіх даних, рекомендації) а також важливі лабораторні аналізи та інші діагностичні дані.

Підготовка медикаментів

• Мінімум: Підготуйте список медикаментів з дозами і часом наступного введення.
• Краще: Описане вище, плюс підготовлена для команди з транспортування наступна доза препарату із належним маркуванням.
• Найкраще: Описане вище, плюс підготовлені необхідні рідини для ВВ введення та нові пакети для краплинної інфузії препаратів з відповідним маркуванням, а також антибіотики на наступні 72 години на випадок тривалого транспортування.

Боротьба з гіпотермією

• Мінімум: Ковдри.
• Краще: Спальний мішок та ковдри.
• Найкраще: Набір для попередження та лікування гіпотермії з пристроєм для активного зігрівання.

Стрес від польоту: захист пацієнта

• Мінімум: Засоби захисту для вух та очей. Якщо недоступні жодні засоби захисту, можна використати сонцезахисні окуляри та бинт. Якщо пацієнт седований та інтубований, верхні повіки на закритих очах можна закріпити пластиром.
• Краще: Засоби захисту для вух та очей (беруші, захисні навушники, захисні окуляри), ковдра як підкладка під усі місця кісткових виступів.
• Найкраще: Описане вище, плюс назо/орогастральний зонд або торакальний дренаж для декомпресії (за показами). Залежно від висоти/літального апарата, розгляньте потребу в видаленні повітря з пакетів з рідинами.

Безпечні втручання та обладнання

• Мінімум: Пластир: Надійно закріпіть пластиром усі пристрої та інструменти, наприклад, венозні та внутрішньокісткові катетери, засоби для забезпечення прохідності дихальних шляхів, шлункові зонди та турнікети. Кисневі балони слід розмістити між ногами пацієнтів, а монітор слід закріпити на кисневому балоні, щоб запобігти травмуванню пацієнта. Інфузійні насоси слід зафіксувати до нош.
• Краще: Додаткові ремені на ношах для фіксації обладнання та опора для спини, показана для пацієнтів, яким проводиться ШВЛ, щоб запобігти вентилятор-асоційованій пневмонії.
• Найкраще: Описане вище, плюс Спеціальний пристрій для екстреної медичної евакуації (Special Medical Emergency Evacuation Device, SMEED), щоб розмістити монітор та інше обладнання не на тілі пацієнта, а на спеціальній підставці.

*Якщо можливо, відзначте за допомогою пластиру/клейкої стрічки місце проведення втручань або точки доступу (ВВ/ВК та ін.) на поверхні термоізоляційного покривала, для кращого та швидшого орієнтування транспортувальної команди.

Підготовка перев’язувальних матеріалів

Аеромедична евакуація (АЕ) та інші варіанти медичної евакуації (MEDEVAC) не змінюють рутинно пов’язки під час транспортування, тому переконайтесь, що всі перев’язувальні матеріали замінені, марковані та закріплені перед початком евакуації.

• Мінімум: Закріпіть та зміцніть пов’язки пластиром, запишіть дату та час усіх перев’язок.
• Краще: Замініть пов’язки в межах 24 годин перед відправленням та зафіксуйте їх, як описано вище.
• Найкраще: Замініть та зміцніть пов’язки в межах 4 годин перед відправленням. Забезпечте наявність додаткових медичних запасів (клас VIII постачання) на випадок непередбачуваних обставин під час польоту.

Фіксація пацієнта

• Мінімум: Ноші з мінімум двома ременями.
• Краще: Ноші з підкладкою (приклад: спеціальний надувний матрац або каремат) та мінімум трьома ременями.
• Найкраще: Ноші з підкладкою, мінімум трьома ременями і спеціальним, затвердженим для польотів, підголівником.
  Для фіксації пацієнта або обладнання можна використати додаткові ремені.

Переміщення пацієнта в критичному стані

• Мінімум: Дві особи для перенесення нош до транспортного засобу звичайної/медичної евакуації (CASEVAC/MEDEVAC).
• Краще: Три особи для перенесення нош до транспортного засобу CASEVAC/MEDEVAC.
• Найкраще: Чотири особи для перенесення нош до транспортного засобу CASEVAC/MEDEVAC.

Схема підготовки пацієнта PCC до переміщення

Цінні поради:

• Документуйте постійно – у Картці TCCC або DA 4700.
• Перед транспортуванням критичного пацієнта, забезпечте стабілізацію його стану.
• У випадку пацієнтів з нестабільним станом на місці отримання поранення: переконайтесь, що виїхала відповідна транспорта команда (MEDEVAC з медсестрою з невідкладних станів або кваліфікованим медиком).
• Транспортування пацієнта між медичними закладами повинне відповідати наступним мінімальним вимогам:
  • Зупинка кровотечі
  • Адекватна ресусцитація (систолічний АТ 70-80 мм рт. ст., середній АТ >60 або діурез >0,5 мл/кг/год)
  • Початкове післяопераційне відновлення згідно з показами
  • Стабілізація переломів