77. Підозра щодо надмірного впливу електромагнітного випромінювання радіочастотного діапазону

Ключові тези

• Усвідомлення потенційних негативних наслідків надмірного впливу електромагнітного випромінювання радіочастотного діапазону (ЕМВ РЧД) на здоров’я є дуже важливим для всіх медичних працівників під час виконання бойового завдання.
• Раннє надання допомоги має важливе значення для максимального відновлення. Військовослужбовці, які зазнали надмірного опромінення, потребують якнайшвидшого комплексного обстеження медичним працівником.
• Найпоширенішими симптомами є відчуття тепла, яке потенційно переходить у біль, рясне потовиділення та опіки шкіри, якщо доза опромінення була достатньо висока.
• Невідкладні медичні стани, які загрожують життю, а також стійкі ураження очей та зорової системи трапляються рідше.
• Військовослужбовці з персистуючими симптомами або погіршенням неврологічного стану потребують першочергової медичної евакуації.
• Лікування уражень внаслідок ЕМВ РЧД аналогічне до лікування подібних уражень внаслідок інших причин.
• Рекомендації щодо лікування та належного ведення пацієнтів залежать від послідовного та своєчасного документування та звітності щодо випадків надмірного впливу ЕМВ РЧД.
• На відміну від іонізуючого випромінювання, вплив ЕМВ радіочастотного діапазону на організм не має кумулятивного ефекту.

Введення

Гостре ураження внаслідок надмірного впливу електромагнітного випромінювання радіочастотного діапазону (ЕМВ РЧД) становить загрозу безпеці військовослужбовців. Надмірне опромінення, спричинене джерелами ЕМВ РЧД (наприклад, навігаційними або радарними системами, електромагнітними засобами протидії або зброєю спрямованої електромагнітної енергії) може поставити під загрозу важливі військові функції.¹

Надмірне опромінення (надмірний вплив) визначається як вплив ЕМВ РЧД, що перевищує межі Контрольних рівнів опромінення (КРО), за яких може виникнути шкода для здоров'я. Оскільки межі КРО також включають граничні безпекові значення, то надмірне опромінення відносно невеликої інтенсивності може не призвести до тілесних ушкоджень; проте ймовірність ураження зростає зі збільшенням дози опромінення вище КРО. ^2,3

Метою даних настанов з клінічної практики є аналіз потенційних уражень і несприятливих наслідків для здоров’я, пов’язаних з надмірних впливом ЕМВ РЧД від 100 кілогерц (кГц) до 300 гігагерц (ГГц), а також розробка рекомендацій щодо надання допомоги постраждалим для медичних працівників першої лінії та інших спеціалістів військово-медичної служби. Надання медичної допомоги при ураженнях ЕМВ поза діапазоном указаних частот (наприклад, ураження електричним струмом або контактні опіки) у даних настановах не розглядається.

Настанови були створені на основі консенсусу експертів та розглядають ключові елементи анамнезу захворювання військовослужбовця, обстеження, скерування та кодування медичних записів випадку надмірного опромінення ЕПВ РЧД. Загалом, раннє розпізнавання і лікування потенційних ушкоджень має важливе значення для забезпечення оптимального результату лікування. Своєчасне звітування має значення для оцінки впливу на виконання завдання і проведення додаткового медичного обстеження та лікування.

Передумови

Електромагнітне випромінювання - природне чи створене людиною - існує всюди на землі. Сонце є основним джерелом природного іонізуючого та неіонізуючого електромагнітного випромінювання. Хоча земна атмосфера захищає людей від більшості видів іонізуючого випромінювання (наприклад, рентгенівських і гамма-променів), ми регулярно піддаємося впливу неіонізуючого електромагнітного випромінювання. Природне неіонізуюче електромагнітне випромінювання можна розділити на ультрафіолетове, видиме світло, інфрачервоне та радіочастотне випромінювання.

Технологічний прогрес сприяв збільшенню кількості неіонізуючого електромагнітного випромінювання радіочастотного діапазону від штучних джерел (наприклад, високовольтних ліній електропередач, телебачення та радіомовлення, мобільних телефонів, мікрохвильових печей або супутникових сигналів).⁴ Військовослужбовці можуть мати справу з додатковими джерелами ЕМВ РЧД у вигляді певного робочого обладнання.

Зважаючи на це, Міністерство оборони США (DoD) і Організація Північноатлантичного договору (НАТО) проводять оцінку потенційного впливу на здоров’я та безпеку людей випромінювання систем ЕМВ РЧД, які вони розробляють або використовують.⁵ Інструкція DoD 6055.11 “Захист персоналу від електромагнітних полів” від 12 травня 2021 р. також містить рекомендації та політику щодо захисту персоналу у військових умовах від надмірного впливу електромагнітних полів у діапазоні частот від 0 герц (Гц) до 300 ГГц і наказує компонентам Міністерства оборони США дотримуватися Стандарту Інституту електротехнічної та електронної інженерії (Institute of Electrical and Electronics Engineers, IEEE) № C95.1-2345 щодо меж КРО (Додаток A). ^3,6

IEEE виділяє два середовища опромінення для військових (з обмеженим та необмеженим доступом), які можна додатково розділити на три зони. Зона 0 стосується середовищ без обмежень доступу, а Зона 1 і Зона 2 стосуються середовищ із обмеженим доступом. ³ У Додатку A наведені визначені ІЕЕЕ межі безпечного впливу для Зони 0 і Зони 1.³ Електромагнітні випромінювачі радіочастотних хвиль великої потужності (наприклад, антени діапазону нижче 100 МГц) на борту кораблів ВМФ можуть індукувати струм та уразити людину, якщо знаходитись достатньо близько.⁷ ВМС США визначають майже всю верхню частину судна «контрольованою» зоною з обмеженим доступом, оскільки зменшення ризику ураження ЕМВ РЧД, а також захист і управління є критично важливими для проведення військових операцій.

Нижче наведено приклади військових джерел ЕМВ РЧД на основі категорій застосування: ⁸

• ЗАСОБИ ЗВ'ЯЗКУ: Військова допоміжна радіосистема, радіо Combatnet, наземне мобільне радіо, авіаційні та наземні лінії передачі даних або термінали, термінал супутникового зв'язку, система розсіювання в тропосфері, бездротова локальна мережа або AM і FM радіостанції.
• ЗАСОБИ НАВІГАЦІЇ: фіксовані навігаційні системи, такі як VHF OmniDirectional Radio, тактична навігація повітряного руху або приладова система посадки; бортові системи, такі як радарний висотомір, доплерівський радар, або радар рельєфу місцевості.
• РАДАРИ/РАДІОЛОКАЦІЙНІ СИСТЕМИ: наземні РЛС протиповітряної оборони, радари в аеропортах, контрбатарейний радар, радар із синтезованою апертурою, індикатор рухомої цілі, РЛС висоти, протипожежні РЛС, боковий оглядовий радар, метеорологічний радар або картографічний радар.
• ЗАХОДИ ПРОТИДІЇ ЕМП: електронні засоби протидії, система розпізнавання загроз, обладнання для боротьби із саморобними вибуховими пристроями, пристрої для створення радіоперешкод та радіолокатори.
• ПРОМИСЛОВІСТЬ/КОМЕРЦІЯ: радіочастотні зварювальні апарати або апарати для термозварювання, радіочастотні індукційні обігрівачі, пристрої для обробки плазми або мікрохвильові обігрівачі.
• МЕДИЦИНА: МРТ, РЧ-діатермія, монітори пацієнтів, електрохірургічні каутери та інтерстиціальна мікрохвильова гіпертермія.
• ЗБРОЯ СПРЯМОВАНОЇ ЕНЕРГІЇ: система Active Denial, Vigilant Eagle, тактичний потужний оперативний реагувальник, а також Удосконалена протиелектронна високопотужна мікрохвильова ракета.

Упродовж років надмірне опромінення ЕМВ РЧД рідко траплялось серед військовослужбовців, і більшість зареєстрованих випадків були нижчими допустимих меж дозами опромінення (див. Клінічні сценарії нижче).^9,10 Протягом дев’ятирічного періоду з 2014 по 2022 рік ВПС США зафіксували та розслідували 126 підозрюваних випадків серед 38 000 співробітників, які постійно працювали з потужними джерелами ЕМВ РЧД.¹⁰ Лише в одного з них було ушкодження, пов’язане з ЕМВ, підтверджене цими дослідженнями.¹⁰

Вплив ЕМВ РЧД на організм

Механізм

Потенційна небезпека, пов’язана з ЕМВ РЧД, залежить насамперед від частоти, тривалості опромінення та густини потужності (тобто потужності на одиницю площі).¹¹ Загальновизнаним механізмом негативного впливу радіочастот >5 МГц на організм людини є нагрівання м’яких тканин. Радіочастотна енергія поглинається тілом і перетворюється на тепло зі швидкістю та розподілом, які в основному визначаються частотою коливань і густиною потужності потоку, а також геометричними факторами (наприклад, кут падіння, поляризація потоку, положення тіла та особливості тілобудови). Навпаки, надмірне опромінення з частотою нижче 5 МГц може призвести до болючих іскрових розрядів. На відміну від іонізуючого випромінювання, кумулятивний вплив на радіочастотах (100 кГц - 300 ГГц) не виникає.³

Глибина проникнення

Глибина, на яку енергія проникає в тіло перед поглинанням, залежить від частоти випромінювання і фізичних властивостей тканин (тобто глибина проникнення в тканини обернено пропорційна частоті випромінювання). Таким чином, ушкодження від надмірного опромінення будуть більш «поверхневими» за своєю природою на вищих радіочастотах і більш «проникаючими» на нижчих. Наприклад, глибина проникнення променів частотою 3 ГГц крізь шкіру людини становить приблизно 19 мм (з відносно подібними значеннями для інших типів тканин), тому основним негативним ефектом при надмірному опроміненні РЧ >3 ГГц будуть опіки шкіри та пошкодження очей.^12-15

Однак у діапазоні від 100 кГц до 3 ГГц (тобто <3 ГГц) радіочастотна енергія може проникати глибше (тобто >19 мм). Потенційні системні несприятливі наслідки надмірного опромінення для здоров’я включають теплове виснаження та тепловий удар, а часткове опромінення тіла може призвести до локалізованого пошкодження тканин через гіпертермію.

Ураження при опроміненні нижче КРО

Оскільки ступінь ураження ЕМВ РЧД залежить від дози, не слід очікувати несприятливих наслідків для здоров’я при дозах, нижчих за визнані безпечними. При опроміненні дозами, які не перевищували встановлені норми безпеки, було зафіксовано та описано лише декілька негативних ефектів.¹⁶ У 2020 році Управління з контролю якості харчових продуктів та лікарських засобів США (FDA) дійшло висновку, що «недостатньо доказів на підтримку причинно-наслідкового зв’язку між РЧ-випромінюванням і утворенням пухлин».¹⁷ Національна токсикологічна програма не включила ЕМВ РЧД до Звіту про канцерогени.¹⁸

Щодо впливу на яєчка, один із найбільш чутливих органів до впливу ЕМВ РЧД, Grajewski et al. спостерігали незначні зміни якості сперми та гормональні зміни серед 12 операторів промислових радіочастотних обігрівачів.¹⁹ Тим не менш, нещодавній мета-аналіз об’єднаних перехресних досліджень на людях не показав істотного зв’язку між використанням мобільного телефону та зниженням якості сперми.^20,21

Вплив мікрохвиль на слух, тобто відчуття звучання імпульсної радіочастотної енергії, яке суб’єкти описували як «клацання, дзижчання, шипіння, стукіт або стрекотіння», сприяв розробці теорії термопружного розширення.²² Розрахункова модель дозволила припустити, що, теоретично, можна спровокувати теплове розширення головного мозку дією імпульсного ЕМВ РЧД надзвичайно високої потужності (>15 МВт/м2), достатнього для виникнення негативного впливу на нервову систему.^23,24 Тривалість цих імпульсів буде менше 50 мікросекунд, тому, незважаючи на високу миттєву потужність, густина потоку буде значно нижче норм безпеки. Було припущення, що це може призвести до аудіально-вестибулярних і когнітивних симптомів (наприклад, стукіт у вухах, запаморочення, пульсуючий головний біль та нудота).²⁵ Однак цей ефект не спостерігався при жодному підтвердженому радіочастотному опроміненні людини, а також як повторюваний наслідок при дослідженнях на тваринах.²⁶ Наразі немає чітко встановлених наукових доказів причинно-наслідкового зв’язку між ЕМВ РЧД та ЧМТ. Ці Настанови буде оновлено, якщо з’являться такі наукові докази.

Ураження при опроміненні вище КРО

Стандарт для військових робочих місць включає 50-кратний запас безпеки для середовищ без обмежень доступу і 10-кратний запас безпеки для середовищ з обмеженим доступом (Додаток A).³ Крім того, стандарт безпеки базується на рівнях, які викликають мінімальні зміни в поведінці тварин, а не на негативному впливі на здоров’я людини. Як наслідок, більшість випадків надмірного опромінення можуть не мати негативного впливу на здоров'я. Однак із збільшенням дози вище стандартної, ризик і тяжкість несприятливих наслідків для здоров’я зросте.

Вплив радіочастот на здоров’я продовжує досліджуватися в рамках міжнародного проекту ЕМП, спонсорованого Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ).²⁷ Більшість досліджень проводяться на клітинних або тваринних моделях.^28-30 Ці дослідження дозволили одержати базову інформацію про біологічні ефекти надмірного опромінення ЕМВ РЧД, але як ефективно застосувати результати дослідження для людей, ще належить визначити.²⁰ Щоб підтвердити можливі довгострокові біологічні наслідки впливу ЕМВ РЧД на людей, необхідні подальші епідеміологічні дослідження.

Потенційний вплив на організм при гострому ураженні

Надмірний вплив ЕМВ РЧД може призвести до різних гострих наслідків:

1. Нагрівання шкіри, що викликає опіки;
2. Тепловий вплив, що підвищує температуру тіла;
3. Електростимулюючі ефекти, що викликають больові нервові імпульси;
4. Взаємодія з медичними пристроями або металевими імплантатами.^3,8,22,25,31

Належне медичне документування та ретельне звітування про випадки впливу ЕМВ РЧД необхідні для покращення якісної діагностики та лікування таких постраждалих.

У ВПС США постраждалі у більшості зареєстрованих випадків не мали жодних ознак/симптомів або мали легко виражені симптоми (див. клінічні сценарії).¹⁰ У кількох випадках, що призвели до уражень, Erwin et al. спостерігали опіки шкіри та рясне потовиділення, тоді як інші симптоми, такі як нудота, вважалися неспецифічними для надмірного впливу ЕМВ РЧД.¹⁰ Теплове виснаження і тепловий удар можуть виникнути, коли терморегуляція стає неефективною при високих рівнях нагрівання ЕМВ РЧД.¹⁶

Стандарт безпеки може не бути релевантним для військовослужбовців з імплантованими медичними пристроями.^3,32 Медична оцінка та скринінг імплантованих медичних пристроїв (наприклад, металевих контрацептивних імплантатів, штучних суглобів, хірургічних гвинтів, стентів, імплантованих помп для ліків тощо) є надзвичайно важливими у таких випадках.

Травми очей

Задокументовано, що високі дози ЕМВ РЧД викликають пошкодження очей у нелюдиноподібних приматів і кроликів.^33,34 Liu et al. повідомляли про випадок двосторонньої втрати зору в людини через пошкодження зорового нерва внаслідок неправильного використання медичного пристрою з радіочастотним випромінюванням від 90 до 580 кГц.³⁵ Однак Adibzadeh et al. не спостерігали серйозних гострих пошкоджень очей при обстеженні 16 пацієнтів, які проходили лікування раку в ділянці голови та шиї за допомогою гіпертермії, викликаної тривалим (60 хв) та інтенсивним впливом ЕМВ з частотою 434 МГц.³⁶ Загалом наявність та ступінь пошкодження очей будуть залежати від частоти хвиль і дози та можуть бути суттєво пом’якшені при рефлекторному заплющуванні очей та відвертанні обличчя від джерела.³⁷ Оскільки при досить високих дозах можливе описане ураження очей, то у пацієнтів, що мають скарги на порушення зору чи проблеми з очима, слід провести комплексне обстеження очей як частину початкового медичного обстеження.

Ознаки та симптоми надмірного впливу ЕМВ РЧД

Будь-яка комбінація наведених нижче ознак і симптомів може бути пов’язана з випадком надмірного впливу ЕМВ РЧД, хоча й не є специфічною для нього:

1. Відчуття тепла, потовиділення та/або інтенсивного нагрівання відкритих частин тіла.
2. Еритема (почервоніння) шкіри.
3. Іскрові розряди та опіки.
4. Біль, нейропатія або будь-яке сенсорне пошкодження периферичної або центральної нервової системи, наприклад, надмірна чутливість до дотику.
5. Головний біль, млявість, порушення концентрації, дизестезія, парестезія, відчуття оніміння, порушення рівноваги або шум у вухах.
6. Нездужання – загальне відчуття поганого самопочуття (психічного чи фізичного).
7. Утруднене дихання.
8. Нудота, діарея.
9. Зорові фосфени, чутливість до світла, розмитість зору, кератит.
10. Тимчасове зниження кількості сперматозоїдів.
11. Компартмент-синдром – внутрішнє нагрівання без явних опіків, тромбоз.
12. Ознаки та симптоми посттравматичного стресового розладу (ПТСР).

Огляд при підозрі на ураження

1. Спершу надайте допомогу при всіх станах, що загрожують життю, згідно з Настановами ТССС.
2. Задокументуйте допомогу, включаючи такі дані:
   • Об’єкт, де трапився випадок: берегова база, база у гавані, судно в гавані або судно в морі тощо.
   • Уражена(і) особа(и).
   • Опис випадку.
   • Ймовірна(і) причина(и):
     • Підозрюване чи підтверджене опромінення
     • Тип випромінювача
     • Потужність передачі (середня та пікова потужність)
     • Розрахована середня густина потужності під час опромінення особи
     • Частота передачі
     • Режим: постійний чи змінний (імпульсний)
   • Тривалість впливу.
   • Відстань до джерела випромінювання.
   • Ураження всього тіла/певних частин тіла
   • Тяжкість ураження: критична, значна, незначна
   • Вжиті медичні заходи

   ПРИМІТКА: дані про вплив, наведені вище, можна отримати від оператора(ів) відповідного пристрою/системи ЕМВ РЧД. При необхідності отримання додаткової інформації зверніться до відповідального за безпеку підрозділу або до інженерів з біоекології.

3. Фізикальне обстеження
   • Оцінка та документування наявних симптомів (наприклад, тривожність, відчуття тепла, втома, головний біль, нудота, блювання, біль тощо) та імплантованих медичних пристроїв.
   • Життєві показники.
   • Спираючись на дані первинного медичного огляду та результати розслідування/підтвердження випадку надмірного опромінення медичні працівники можуть провести додатковий медичний огляд щодо ймовірних уражень певної системи організму.
     • Неврологічний огляд і тестування на наявність будь-яких вагомих неврологічних симптомів або можливого ураження периферичної або центральної нервової системи.
     • Оцінка та документування зорової функції кожного ока, такої як гострота зору, реакція та розмір зіниць, стан повік/вій, рогівки, кон’юнктиви, райдужки, кришталика, склистого тіла, сітківки та зорового нерва.
     • Електрокардіограма (ЕКГ).
     • Лабораторні дослідження.
     • При підозрі на компартмент-синдром (наприклад, біль, набряк, блідість кінцівки та ознаки втрати чутливості тощо) потрібне невідкладне обстеження. Для отримання додаткової інформації зверніться до Настанов з клінічної практики JTS “Гострий компартмент-синдром кінцівки і роль фасціотомії у лікуванні бойових поранень” (Acute Extremment Compartment Syndrome and the Role of Fasciotomy in Extremity War Wounds).
4. Первинна оцінка гострих ушкоджень внаслідок термічних опіків.
   • Оцініть загальну площу поверхні опіку (% від загальної площі поверхні тіла, ЗППТ/TBSA) за допомогою «Правила дев’яток»:
     • Голова та шия: 9%
     • Передня / задня поверхні кожної руки та кисті: 9%
     • Груди: 9%
     • Живіт: 9%
     • Верхня половина тулуба: 9%
     • Нижня половина тулуба: 9%
     • Передня / задня поверхні кожної ноги і стопи: 18%
     • Область статевих органів: 1%
   • Оцінка:
     • Поверхневі опіки (1-й ступінь) мають червоний колір, легко бліднуть, пухирі не утворюються. (Примітка: поверхневий опік 1-го ступеня слід виключити з розрахунку %ЗППТ/ TBSA.)
     • Неповношарові опіки (2-й ступінь) - вологі та болючі, бліді, утворюються пухирі.
     • Повношарові опіки (3-й ступінь) - виглядають “шкірястими”, сухими, не бліднуть, не чутливі і часто містять тромбовані судини.
     • Якщо стан пацієнта стабільний, а його опікові рани очищені/проведена ПХО, перерахуйте площу опіків за допомогою таблиць Лунда-Браудера. Для отримання додаткової інформації зверніться до Настанов JTS “Лікування опіків” (Burn Care).

Лікування

Рекомендації щодо початкового лікування при підозрі на надмірний вплив ЕМВ РЧД обмежені та здебільшого включають симптоматичне лікування. Під час лікування військовослужбовців із підозрою на гостре ураження ЕМВ РЧД слід розглянути проведення наступних заходів (якщо немає протипоказань):

Опіки

• Поверхневі. Більшість опіків шкіри внаслідок ЕМВ РЧД загоюються самостійно без додаткового втручання. Однак медичні працівники можуть розглянути такі кроки:
  • Охолодження ділянки опіку: ефективне, якщо проведене в межах 20 хвилин після отримання опіку. При невеликих поверхневих опіках занурення або промивання проточною прохолодною водою (15 °C) протягом 20 хвилин може зменшити біль і набряк.
    (ПРИМІТКА: не слід використовувати крижану воду, оскільки інтенсивне звуження судин може спричинити погіршення стану опікової рани. Швидке охолодження великих ділянок шкіри може призвести до гіпотермії.)
  • Знеболення – нестероїдні протизапальні засоби, такі як ібупрофен.
  • Застосовуйте мазі з антибіотиками на відкриті опікові рани легкого ступеня.
  • Гідратація – заохочуйте пацієнтів пити багато води.
  • Спостереження.
• Опіки 2-3 ступеня ≥ 20% від ЗППТ. Пацієнт зазвичай потребує рідинної ресусцитації протягом 24-48 годин і ретельного спостереження протягом 72 годин після випадку.

Для отримання додаткової інформації зверніться до Настанов “Лікування опіків”.

Гіпертермія

• Контроль температури:
  • Мінімум: планове вимірювання температури з оцінкою життєво важливих показників.
  • Краще: постійний моніторинг температури за допомогою датчиків на лобі.
  • Найкраще: постійний моніторинг внутрішньої температури.
• Слідкуйте за можливою появою ознак теплового виснаження. Якщо вони присутні, негайно розпочніть регідратацію (рідина та електроліти) перорально або внутрішньовенно, залежно від тяжкості стану та рівня свідомості.
• Слідкуйте за можливою появою ознак теплового удару. Якщо вони присутні, негайно розпочніть охолодження: помістіть пацієнта в прохолодне середовище, змочивши одяг та скерувавши на нього вентилятор після цього, зануривши у воду або поклавши пакети з льодом (якщо є) на ділянки під пахвами, у пах, до шиї та на спину.
• Підтримуйте гідратацію, додавайте сіль у їжу та/або напої для відновлення рівня електролітів, розмістіть постраждалого в тіні, тримайте його подалі від гарячих поверхонь (землі чи автомобіля).

Для отримання додаткової інформації зверніться до Настанов JTS з тривалої допомоги пораненим (Prolonged Casualty Care Guidelines).

Травми очей

• Рекомендації щодо початкового лікування при підозрі на пошкодження очей через надмірне опромінення ЕМВ РЧД обмежені.
• Легко ідентифіковані травми, такі як кератит, крововилив, пошкодження зорового нерва, слід лікувати відповідно до чинних стандартів у координації з офтальмологом.

Щоб отримати додаткову інформацію щодо травм очей, зверніться до Настанов JTS “Травми очей: початкова допомога” (Eye Trauma: Initial Care).

Нейропсихічні симптоми

• Немає встановленого причинно-наслідкового зв’язку між надмірним впливом ЕМВ РЧД та ЧМТ. У випадку пацієнтів із нейропсихічними симптомами, схожими на такі при ЧМТ, спочатку виключіть ЧМТ з інших причин, звернувшись до Настанов JTS “Надання допомоги при черепно-мозковій травмі під час тривалої допомоги в польових умовах” (Traumatic Brain Injury Management in Prolonged Field Care) для рекомендацій щодо проведення неврологічної оцінки та надання допомоги.
• Лікуйте будь-які додаткові ознаки/симптоми (наприклад, нудоту, блювання, головний біль тощо) відповідно до стандартів медичної допомоги.

Телемедичні консультації

Консультаційна група з радіаційної підтримки 711 HPW ВПС США (DCPH-D/OEC) пропонує виїзну/телефонну допомогу в разі ураження ЕМВ, проведення досліджень та/або інших питань. Щоб подати свій запит, надішліть електронний лист або зателефонуйте до сервісного центру ESOH.

(ПРИМІТКА: Центр обслуговування ESOH працює цілодобово та без вихідних по телефону; медичні консультації мають можливість зворотного зв’язку.)

ESOH Service Center
Неоподаткована лінія 1-888-232-ESOH (3764)
Платна лінія (937) 938-3764
DSN 798-3764
Гаряча лінія допомоги при ураженнях ЕМВ Міноборони США 1-800-473-3764
Email: esoh.service.center@us.af.mil

• Глобальний телеконсультаційний портал Військово-медичної агенції Міноборони США: https://GTP.health.mil (ПРИМІТКА: перед консультацією потрібна реєстрація облікового запису.)
• Консультаційна мережа ADVISOR: 833-ADVSRLN (833-238-7756) DSN 312-429-9089

Скерування пацієнта

Авіаційні хірурги

• Дотримуйтеся специфічних для роду військ настанов для авіаційного персоналу.
• Авіаційний персонал повертається до виконання обов’язків лише відповідно до специфічних для роду військ настанов щодо авіаційного складу, що містяться в наведених вище посиланнях, а також місцевих СОП.

Медики на передовій

• Постраждалі від впливу ЕМВ РЧД військовослужбовці, у яких відновився попередній стан здоров’я (тобто не виникло нових або стійких порушень працездатності) протягом 2-4 годин після ураження, можуть повернутися до виконання службових обов’язків у повному обсязі та без обмежень, якщо вони відповідають поточним специфічним до роду військ стандартам служби.
• Повноцінне документування та повідомлення про випадок опромінення необхідні у разі виникнення транзиторних або видимих симптомів, а також при підозрюваних пошкодженнях певних систем організму.
• Неавіаційний персонал може повернутися до виконання обов’язків, коли функції організму повернуться до нормального (попереднього) рівня та дозволять ефективно виконувати службові обов’язки згідно з оперативними вимогами.

Подальший догляд

Заплануйте повторні обстеження разом із фахівцем з радіаційної безпеки підрозділу, лікарем з медицини праці та/або іншими медичними спеціалістами, якщо це буде необхідно.

Медичне кодування

У разі випадків надмірного впливу ЕМВ РЧД рекомендовано дотримуватися наступних вказівок щодо кодування за МКХ-10. Ці вказівки розроблено для стандартизації кодування медичних даних військовослужбовців у разі випадків, пов’язаних з ЕМП. Належне документування та кодування цих подій дозволяє покращити відстежування та аналіз даних з метою отримання інформації та проведення оцінки рекомендацій щодо лікування. Уніфіковане та послідовне медичне документування та кодування є визначальними для належного спостереження та досліджень.

Таблиця 1. Інструкції з кодування за МКХ-10 при надмірному опроміненні ЕМВ РЧД.

Повідомлення про випадок

1. Повідомте старше командування якомога раніше. Під час огляду, якщо медичний заклад підозрює або підтверджує надмірне опромінення, зв’яжіться з командиром або керівником пораненого.
2. Повідомте на Гарячу лінію допомоги при ураженнях ЕМВ Міноборони США, як тільки дозволять час і обставини: медичний персонал може координувати медичні консультації та звіти про ушкодження, викликані ЕМВ РЧД за допомогою Гарячої лінії ЕМП Міноборони США через Сервісний центр ESOH, (800) 473–3764, комерційний (937) ) 938–3764, DSN 798–3764 або електронною поштою esoh.service.center@wpafb.af.mil (наразі 24/7).

Моніторинг покращення ефективності

Досліджувана група

Усі постраждалі, які зазнали/отримали ушкодження внаслідок надмірного впливу ЕМВ РЧД.

Мета

Мета полягає у відслідковуванні покращення ефективності (ПЕ) даних настанов Об’єднаною системою лікування травм для таких категорій пацієнтів:

1. Пацієнти в досліджуваній групі ідентифікуються як такі, що зазнали надмірного впливу ЕМВ РЧД.
2. Пацієнти в досліджуваній групі проходять комплексне медичне обстеження якнайшвидше після випадку опромінення.
3. Пацієнти в досліджуваній групі мають повну документацію про тип надмірного впливу ЕМВ РЧД, тяжкість уражень, лікування та наслідки.

Показники результативності

1. Кількість і відсоток пацієнтів у досліджуваній групі з документально підтвердженим комплексним медичним обстеженням.
2. Кількість і відсоток пацієнтів у досліджуваній групі з повною документацією про тип надмірного впливу ЕМВ РЧД, тяжкість уражень, лікування та наслідки.

Джерела даних

1. Індивідуальна медична картка пацієнта.
2. Реєстр ЕМВ уражень Міністерства оборони США (під керівництвом ВПС США на авіабазі Райт Паттерсон)

Системна звітність та її частота

Вказане вище становить мінімальні критерії моніторингу ПЕ для цих Настанов. Системна звітність виконуватиметься щороку; додатковий моніторинг ПЕ та заходи із системної звітності будуть виконані залежно від потреб.

Системний перегляд та аналіз даних виконуватиме керівник Об’єднаної системи лікування травм та Відділ ПЕ JTS.

Обов’язки

Керівник команди з надання допомоги при травмах відповідає за ознайомлення з даними Настановами з клінічної практики, належне дотримання вказаних у ній вимог та моніторинг ПЕ на місцевому рівні.

ПОДЯКА
Особлива подяка рецензенту доктору Мартіну Лафрансу (Dr. Martin LaFrance).

Додаток A: Критичні рівні опромінення (КРО)

Для Зони 0 та Зони 1 граничні межі радіочастотного випромінювання становлять від 100 кГц до 300 ГГц. Зона 0 – це середовище без обмежень доступу. Зона 1 - доступ обмежений; право доступу має поінформований персонал з відповідною підготовкою. Зона 2 (тут не показана) – доступ обмежений; право доступу має спеціально підготовлений персонал лише за виняткових обставин. Усі величини наведено в середньому квадратичному значенні.

ПРИМІТКА: Дані Додатка A наведено відповідно до Стандарту IEEE C95.1-2345.3

Примітки:

^aДля опромінення, яке впливає рівномірно на все тіло, як-от опромінення плоскою хвилею з віддаленого джерела, сила поля та густина потужності порівнюються з КРО у цій таблиці. Для нерівномірного опромінення середні значення полів опромінення отримують просторовим усередненням квадратів сили поля або усередненням густини потужності на площі, еквівалентній вертикальному поперечному перерізу тіла людини (проекційна площа) або меншій площі в залежності від частоти; потім середні значення порівнюються з КРО у цій таблиці.

^bЛівий стовпчик – час усереднення для |E|2, правий стовпчик – час усереднення для |H|2. Для частот понад 400 МГц час усереднення відповідає густині потужності S.

^cДані значення густини потужності, які є еквівалентними до таких для плоскої хвилі, зазвичай використовуються як зручне порівняння з КРО на вищих частотах і відображаються на деяких використовуваних приладах.

Додаток B: Телемедична консультація

Ілюстрація Raymond Samonte
GTP: https://GTP.health.mil

Додаток С: Додаткова інформація щодо не передбаченого інструкцією застосування лікарських засобів у Настановах з клінічної практики

Мета

Мета цього Додатка — надати роз’яснення політики та практики Міністерства оборони США щодо включення в Настанови з клінічної практики «незатверджених» показань для продуктів, які були схвалені Управлінням з контролю якості продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA). Це стосується використання препаратів не за призначенням для пацієнтів, які належать до Збройних сил США.

Вихідна інформація

Незатверджене (тобто «не за призначенням» - “off-label”) використання продуктів, схвалених FDA, надзвичайно поширене в медицині США і зазвичай не регулюється окремими нормативними актами. Проте, згідно з Федеральним законодавством, за деяких обставин застосування схвалених лікарських засобів за незатвердженими показаннями регулюється положеннями FDA про «досліджувані нові ліки». До цих обставин належить використання в рамках клінічних досліджень, а також, у військовому контексті, використання за незатвердженими показаннями згідно з вимогами командування. Деякі види використання за незатвердженими показаннями також можуть підлягати окремим нормативним актам.

Додаткова інформація щодо застосування за незатвердженими показаннями у Настановах з клінічної практики

Включення до Настанов з клінічної практики використання медикаментів за незатвердженими показаннями не належить до клінічних випробувань і не є вимогою командування. Більше того, таке включення не передбачає, що Військова система охорони здоров’я вимагає від медичних працівників, які працюють в структурах Міноборони США, застосовувати відповідні продукти за незатвердженими показаннями або вважає це «стандартом медичної допомоги». Швидше, включення до CPGs використання засобів «не за призначенням» має поглиблювати клінічне судження відповідального медичного працівника шляхом надання інформації щодо потенційних ризиків та переваг альтернативного лікування. Рішення приймається на основі клінічного судження відповідальним медичним працівником у контексті відносин між лікарем і пацієнтом.

Додаткові процедури

Виважений розгляд

Відповідно до цієї мети, в обговореннях використання медикаментів «не за призначенням» в CPG конкретно зазначено, що це використання, яке не схвалено FDA. Крім того, такі обговорення є збалансованими у представленні даних клінічних досліджень, включаючи будь-які дані, які свідчать про обережність у використанні продукту, і, зокрема, включаючи усі попередження, видані FDA.

Моніторинг забезпечення якості

Що стосується використання «не за призначенням», діяльність Міністерства оборони США полягає у підтримці регулярної системи моніторингу забезпечення якості результатів і відомих потенційних побічних ефектів. З цієї причини підкреслюється важливість ведення точних клінічних записів.

Інформація для пацієнтів

Належна клінічна практика передбачає надання відповідної інформації пацієнтам. У кожних Настановах з клінічної практики, де йдеться про використання засобу «не за призначенням», розглядається питання інформування пацієнтів. За умови практичної доцільності, слід розглянути можливість включення додатка з інформаційним листком для пацієнтів, що видаватиметься до або після застосування продукту. Інформаційний листок має в доступній для пацієнтів формі повідомляти наступне: a) що дане застосування не схвалене FDA; b) причини, чому медичний працівник Міністерства оборони США може прийняти рішення використати продукт з цією метою; c) потенційні ризики, пов’язані з таким застосуванням.