3. Медична допомога в тактичних умовах. Прохідність дихальних шляхів

Можливі причини зміненого психічного стану: черепно-мозкова травма (ЧМТ), шок, гіпоксія та знеболювальні препарати. Поранений може протистояти роззброєнню. Може бути корисно сказати йому: «Нехай Сміт потримає вашу зброю, поки я вас огляну”, щоб поранений погодився віддати зброю.

• Стабільне бокове положення захищає дихальні шляхи під час блювання та попереджає аспірацію. Ще раз відзначимо, що при проникаючих травмах голови та шиї стабілізація шийного відділу хребта не є обов’язковою.
• Поранені з важкими травмами обличчя часто можуть самі забезпечити прохідність своїх дихальних шляхів за допомогою сидячої позиції з нахилом уперед. Дозвольте їм самостійно прийняти таку позицію, якщо вони можуть. Можливо, вам доведеться забезпечувати прохідність дихальних шляхів хірургічним методом (крікотиреотомія) в позиції пораненого сидячи.
• Для надгортанного повітропроводу найкраще годиться I-Gel, оскільки наповнена гелем манжета спрощує його введення без необхідності роздування та моніторингу. При використанні надгортанного повітропроводу з наповненою повітрям манжетою слід контролювати тиск у ній, щоб уникнути надмірного роздування, особливо під час тактичної евакуації повітряним шляхом при атмосферних перепадах тиску.
• Надгортанний повітровід підходить лише для глибоко непритомного пораненого. Якщо непритомний поранений без прямої травми дихальних шляхів потребує забезпечення прохідності дихальних шляхів, проте не толерує надгортанний повітровід, розгляньте використання назофарингеального повітроводу.
• У поранених з травмами обличчя і рота або опіками обличчя та підозрою на інгаляційне ураження дихальних шляхів введення назофарингеального або надгортанного повітроводу може виявитися недостатнім, а тому знадобиться хірургічна крікотиреотомія.
• Хірургічну крікотиреотомію не слід здійснювати у поранених без свідомості, які не мають безпосередньої травми дихальних шляхів, окрім випадків, коли введення назофарингеального та/або надгортанного повітроводу не забезпечило прохідність дихальних шляхів. 

Крікотиреотомія є складною у виконанні. Бойовим медикам часто не вдається її належне проведення безпосередньо на полі бою: відсоток невдач складає 33%. Це технічно найскладніша процедура для бойових медиків.

Крікотиреотомія за допомогою Cric-Key є методом вибору при хірургічному забезпеченні прохідності дихальних шляхів. У тренувальних умовах медики швидше і успішніше виконували крікотиреотомію за допомогою Cric-Key у порівнянні зі стандартною хірургічною методикою.

У процесі підготовки військові медики повинні виконати крікотиреотомію щонайменше п'ять разів на анатомічно реалістичній моделі.

Аналіз сучасних військових конфліктів свідчить, що порушення прохідності дихальних шляхів є причиною 1-2% від загальної кількості бойових втрат. У цьому дослідженні розглядається специфічне втручання, а саме догоспітальна крікотиреотомія у бойових умовах, із використанням щонайширших досліджень проведення даної процедури цивільними медиками як історичний контроль.

Більшість пацієнтів, яким зробили догоспітальну крікотиреотомію, померли (66%). Найбільша кількість серед тих, хто вижив, отримали вогнепальні поранення обличчя та/або шиї (38%). Далі слідує група з вибуховими травмами обличчя, шиї та голови (33%). У військових медиків при виконанні цієї процедури відсоток невдач складає 33% у порівнянні з 15% у цивільних лікарів. Незначні ускладнення спостерігалися в 21% випадків. Коефіцієнт виживання та відсоток ускладнень в цивільних дослідженнях медиків, які виконували догоспітальну крікотиреотомію, є аналогічним. Однак відсоток невдач для військових медиків є в три-п'ять разів вищим, ніж в аналогічних цивільних дослідженнях.

CricKey — це новітній хірургічний пристрій для крікотиреотомії, який об’єднує в собі функції трахеального гачка, стилета, розширювача та бужа у поєднанні з канюлею Мелкера для дихальних шляхів. У цьому дослідженні порівнюється хірургічна крікотиреотомія, проведена за допомогою стандартної відкритої хірургічної техніки, та крікотиреотомія за допомогою CricKey.

Серед учасників були військові медики Армії США, акредитовані на рівні екстрених медичних техніків. Після короткого ознайомлення з анатомією та демонстрації процедур 15 військових медиків з мінімальною підготовкою виконували в довільному порядку стандартну відкриту хірургічну крікотиреотомію та хірургічну крікотиреотомію методом CricKey на трупах. Військові медики продемонстрували швидше проведення процедури методом CricKey у порівнянні зі стандартною відкритою хірургічною технікою. Успішність першої спроби суттєво не різнилася між техніками.

Настанови ATLS (Advanced Trauma Life Support - розширена підтримка життя при травмі) та доктрина Надання допомоги пораненим в умовах бойових дій рекомендують застосовувати голковий торакоцентез (голкову торакостомію) як метод екстреної допомоги при напруженому пневмотораксі. У надзвичайних ситуаціях необхідна відтворювана, проста й ефективна стандартна методика для допомоги при такому загрозливому для життя стані як пневмоторакс. У цьому дослідженні оцінено товщину стінки грудної клітки у військових передового розгортання трьох родів військ методом ретроспективного аналізу результатів автопсії з використанням мультидетекторної КТ трупів загиблих військових в Інституті патології Збройних Сил США.

Якщо торакоцентез виконується судинним катетером або голкою недостатньої довжини, то процедура буде невдалою. Рекомендовані процедури проведення голкового торакоцентезу з метою усунення напруженого пневмотораксу слід адаптувати до використання судинного катетера або голки достатньої довжини. Венозний катетер завдовжки 8,3 см (3.25 дюйма) досягав плеврального простору в 99% випадків у цій серії досліджень.