5. Медична допомога в тактичних умовах. Кровообіг

НЕ ВСІ ПОРАНЕНІ ПОТРЕБУЮТЬ ВВ ДОСТУПУ!

НЕ забезпечуйте ВВ доступ пораненим, які навряд чи потребуватимуть інфузії або ВВ введення ліків. Не використовуйте його при незначних травмах, оскільки це марні затрати, які потребують зайвого часу і можуть відвернути вашу увагу від інших важливіших моментів або тактичних проблем.

Показаннями до ВВ доступу є:

• Рідинна ресусцитація при геморагічному шоку або значному його ризику, наприклад, у разі вогнепального поранення тулуба.
• Необхідність медикаментозного лікування, але поранений не може ковтати, блює або має зниження свідомості.

НЕ вводьте венозний катетер дистальніше від значної рани! Якщо немає потреби у негайному введенні рідини, рекомендовано замість під’єднання системи для ВВ інфузії використовувати венозний катетер з портом-заглушкою. Промийте порт-заглушку, ввівши 5 мл фізіологічного розчину одразу, а потім робіть це кожні 1-2 години, щоб зберігати прохідність катетера.

Транексамова кислота допомагає зменшити крововтрати при внутрішніх кровотечах у тих місцях, де неможливо застосувати турнікети та гемостатичні пов’язки.

Турнікети та гемостатичні пов’язки Combat Gauze не допомагають при внутрішніх кровотечах, а транексамова кислота допомагає!

Вплив на виживання є НАЙБІЛЬШИМ, коли транексамова кислота вводиться протягом першої години після травми. Вводьте ТХА якомога швидше після поранення! Але НЕ ДАВАЙТЕ транексамову кислоту, якщо пройшло понад 3 години — це лише ЗНИЗИТЬ виживання.

До можливих побічних ефектів ТХА при болюсному введенні належать нудота, блювота, діарея, порушення зору та гіпотензія. Нехай вас не лякають можливі побічні ефекти. Важливо зупинити кровотечу і врятувати життя пораненого.

ТХА не можна вводити разом із гідроксиетилкрохмалем (ГЕК) або у той же катетер, у який вводиться ГЕК. Вводьте ТХА повільно краплинно протягом не менше 10 хв. Швидкий болюс може спричинити гіпотензію в пораненого. Якщо під час інфузії спостерігається падіння АТ (за умови, що тиск не знижувався до цього), СПОВІЛЬНІТЬ інфузію та почніть вводити препарати крові чи ГЕК.*

*Використання гідроксиетилкрохмалю (гекстенд) як реанімаційної рідини більше не рекомендується - Ред.

Шок — це недостатнє кровопостачання тканин організму. Він може мати багато причин, але на полі бою зазвичай спричиняється сильною крововтратою. Геморагічний шок є основною причиною попереджуваної смерті на полі бою. ПАМ'ЯТАЙТЕ! Найнадійнішими ознаками шокового стану на полі бою є: зниження рівня свідомості (без ЧМТ) і/або слабкий або відсутній пульс на променевій артерії.

При рідинній ресусцитації перш за все потрібно оцінити, чи є шоковий стан. Якщо поранений не перебуває в шоковому стані, то немає потреби у ВВ введенні рідин, проте допускається давати йому пити.

Не робіть перерву між одиницями препаратів для інфузії. Повторно оцінюйте стан пораненого після кожної дози препарату крові. Продовжуйте ресусцитацію до появи пульсу на променевої артерії, поліпшення психічного стану або досягнення систолічного тиску крові 100 мм рт.ст.

Шок збільшує смертність поранених з травмами голови, тому рідинну ресусцитацію слід здійснювати більш агресивно. Продовжуйте ресусцитацію до появи НОРМАЛЬНОГО, а не ледь відчутного при пальпації пульсу на променевій артерії, або систолічного тиску крові не менше 100 мм рт.ст.

Якщо у пораненого зі зміненим психічним статусом через можливу ЧМТ слабкий або відсутній периферичний пульс, слід проводити ресусцитацію в міру потреби до відновлення і збереження нормального пульсу на променевій артерії. За можливості моніторингу тиску крові, підтримуйте систолічний тиск на рівні не менше 100 мм рт.ст.

Часто переоцінюйте стан пораненого, щоб не пропустити повторного виникнення шоку. Якщо шок розвинувся знову, перевірте всі тиснучі пов’язки та турнікети, щоб переконатися в збереженні їхньої ефективності, та повторіть рідинну ресусцитацію, як описано вище.

Метою рідинної ресусцитації є НЕ відновлення нормального артеріального тиску, а поліпшення стану свідомості або поява пульсу на радіальній артерії при пальпації  (та підвищення АТ до 100 мм рт. ст.).

Якщо артеріальний тиск підвищується занадто сильно, це може перешкодити тромбоутворенню або зруйнувати утворений згусток, іншими словами, “виштовхнути” його.

Також не забудьте ініціювати заходи з профілактики гіпотермії під час інфузійної терапії.

Гіпотензивна ресусцитація рятує життя при кровотечі, яку неможливо зупинити прямим тиском! НЕ починайте рідинну ресусцитацію з уведення струминно двох літрів розчину Рінгера лактату або фізіологічного розчину - спершу повторно оцініть стан пораненого!

ПАМ'ЯТАЙТЕ! Якщо поранений не перебуває в шоковому стані, ВВ введення рідин не потрібне.

БЕРЕЖІТЬ ВВ РІДИНИ ДЛЯ ПОРАНЕНИХ, ЯКІ ДІЙСНО ЇХ ПОТРЕБУЮТЬ. Адже наступний поранений може померти, якщо йому не введуть рідини.

* Нині ні цільна кров, ні аферезні тромбоцити, отримані на театрі бойових дій, не відповідають вимогам FDA (Управління з контролю якості харчових продуктів і медикаментів США) через спосіб їх забору. Тому, цільна кров і ресусцитація препаратами крові зі співвідношенням 1:1:1 з використанням аферезних тромбоцитів може застосовуватися лише тоді, коли немає в наявності жодного необхідного для рідинної ресусцитації 1:1:1 препарату крові, який відповідав би вимогам FDA, або рідинна ресусцитація 1:1:1 не забезпечила бажаний клінічний ефект. 

Якщо постраждалий знаходиться у стані шоку та не відповідає покращенням стану на введення рідин, необхідно розглянути у якості можливої причини шоку напружений пневмоторакс.

Наявність травми грудної порожнини, стійка дихальна недостатність, відсутність дихальних шумів на боці ураження та SpO2 <90% підтверджують цей діагноз. Надайте допомогу, за потреби, виконавши повторну голкову декомпресію або пальцеву торакостомію /введення плеврального дренажу в 5-му міжреберному проміжку по передній пахвовій лінії, залежно від навичок, досвіду та ліцензії на такі маніпуляції. Пам’ятайте, що після виконання пальцевої торакостомії не завжди отвір залишається відкритим, і може виникнути необхідність повторної декомпресії пальцем через той самий розріз. Розгляньте необхідність декомпресії на іншому боці, виходячи з механізму травми та виявлених симптомів.

Переломи таза можуть призвести до масивної кровотечі і смерті. Травми через атаки з використанням саморобних вибухових пристроїв, вогнепальні поранення й автомобільні аварії часто призводять до переломів таза. Травми через саморобні вибухові пристрої були основною причиною бойових поранень під час конфлікту в Афганістані. «Двадцять шість відсотків військовослужбовців, які загинули під час операцій “Іракська свобода” та “Нескорена свобода”, мали переломи таза». З цих причин, Комітет TCCC, зробивши великий огляд літератури, додав рекомендації щодо застосування тазових бандажів до Настанов TCCC.

У цій статті обговорюються зміни в Настановах TCCC, запроваджені на основі огляду літератури з рідинної ресусцитації при геморагічному шоку. Зібрана завдяки огляду літератури доказова інформація була використана при ресусцитації поранених бійців на догоспітальному етапі, в результаті чого були розроблені оновлені рекомендації щодо рідинної ресусцитації для Настанов TCCC.

Військові медики потребують розроблених належних настанов на основі доказових даних, а також спеціального навчання, щоб забезпечити успішний та безпечний забір цільної крові та її трансфузію в непристосованих умовах. У цій статті розглядається конкретний Протокол проведення віддаленої ресусцитації за принципами контролю критичних пошкоджень підрозділу Норвезьких Сил спеціальних операцій, який включає забір і переливання цільної крові як приклад, що може бути використаний у ролі зразка для розробки протоколів для конкретних військових підрозділів.

Автори цієї статті вивчили можливість того, що переливання свіжої донорської цільної крові (WFWB) поліпшує виживання пацієнтів з бойовими травмами у порівняні з трансфузією компонентів крові (КК). Вони ретроспективно розглянули клінічні випадки пацієнтів з бойовими травмами Армії США, яким переливали >1 дози еритроцитів, розділивши їх на дві групи:

1. Група WFWB, яким робили трансфузію свіжої донорської цільної крові та плазми, але не аферезних тромбоцитів.
2. Група КК, яким робили трансфузію еритроцитів, плазми та аферезних тромбоцитів, але не свіжої донорської цільної крові.

• Як 24-годинна, так і 30-денна виживаність були вищими у групі WFWB у порівнянні з групою КК.
• У групі КК призначалася більша кількість (825 мл) стабілізаторів і антикоагулянтів у порівнянні з групою WFWB.
• При подальшому статистичному аналізі виявилося, що використання свіжої донорської цільної крові та її перелитий об’єм незалежно коригують із покращенням 30-денної виживаності.
• Дані підгрупового аналізу вказували на те, що з плином часу, коли зростали можливості медичної допомоги у військових госпіталях, кореляція між поліпшенням виживання і використанням свіжої донорської цільної крові зберігалася, не зазнаючи впливу цього фактора.