Після зупинки масивної зовнішньої кровотечі раніше під час надання допомоги в польових умовах, тепер слід зосередити увагу на більш детальній оцінці усіх наявних кровотеч. Потрібно провести огляд та надати допомогу при виявленні потенційних джерел життєво-небезпечних внутрішніх кровотеч, а також провести повторну оцінку попередніх втручань у місцях зовнішніх кровотеч.
У наступних трьох модулях ми розглянемо огляд та лікування порушень кровообігу під час надання Допомоги в польових умовах. Даний модуль зосереджений на зупинці кровотечі, наступні модулі - на веденні шоку та рідинній ресусцитації. У навчальній презентації будуть висвітлені кілька принципів зупинки кровотечі, а станції навичок дадуть можливість практично освоїти необхідні процедури.
Деяких принципів зупинки кровотечі та певних втручань навчають на тренінгах для всіх військовослужбовців та на курсах бійця-рятувальника, тому важливим є розуміти об'єм знань та навичок, який там викладають, для продовження належного надання допомоги постраждалому та ініціювання розширеного лікування.
У модулі "Кровообіг та зупинка кровотечі" є 6 теоретичних та 5 практичних навчальних цілей.
Теоретичні цілі включають опис прогресивних стратегій та обмежень в зупинці зовнішньої кровотечі; визначення ознак та симптомів перелому таза, а також покази, протипокази і способи застосування пристрою для компресії таза (ПКТ); визначення принципів тампонування рани та накладання тиснучих пов'язок (компресійного бандажа); визначення показів та технік для переміщення та конверсії турнікета.
Практичні навички: застосування ПКТ, як рекомендованих Комітетом ТССС (СоТССС), так і імпровізованих, тампонування рани та накладання тиснучих пов'язок, переміщення та конверсія (заміна) турнікета.
Оцінка та корекція порушень кровообігу - етап "С" у алгоритмі MARCH PAWS.
Це відео підсумує деякі важливі аспекти зупинки кровотечі під час корекції порушень кровообігу в польових умовах.
Тазовий бандаж: має бути застосований у випадках підозри на перелом кісток таза внаслідок важкої тупої травми або вибухової травми за наявності однієї або більше з наступних ознак:
Якщо у постраждалого немає незупиненої масивної зовнішньої кровотечі, слід оцінити можливість масивної внутрішньої кровотечі внаслідок травми таза. Більшість переломів кісток таза пов’язано з підривами на саморобних вибухових пристроях (СВП), які супроводжуються ампутаціями, але вони також трапляються при важких тупих травмах (таких як автокатастрофи, аварії літаків, жорсткі приземлення з парашутом і падіння). 26% військовослужбовців, які загинули в військових операціях в Іраку та Афганістані (OEF/OIF), мали перелом таза, а переломи таза з кровотечею та нестабільністю гемодинаміки у 40% випадків призводять до смерті.
Великі судини, які проходять уздовж тазових кісток, можуть бути пошкоджені гострими краями кісткових уламків. Ці судини знаходяться в анатомічних місцях, які не дозволяють ефективно застосовувати прямий чи непрямий тиск.
Перелом таза слід запідозрити у кожного постраждалого, який зазнав сильної тупої або вибухової травми та має одну або декілька з наступних ознак:
Додаткові ознаки включають синці в калитці, промежині або в перианальній ділянці, кров у вічку уретри або масивну гематурію, кров у прямій кишці або піхві, а також неврологічний дефіцит нижніх кінцівок.
На багатьох попередніх курсах бойових медиків (та інших) навчали перевіряти нестабільність таза шляхом застосування тиску вниз на передні клубові кістки (так званий симптом «відкриття книги»), але це спричиняє додаткові пошкодження, якщо є перелом таза, і цього НЕ слід робити.
Якщо механізм травми викликає підозру щодо травми таза (СВП, вибухи, ДТП тощо) та/або наявні п’ять основних ознак і симптомів, які ми щойно розглянули, тоді слід застосувати пристрій для компресії таза.
СоТССС провів оцінку кількох комерційно доступних ПКТ і рекомендував до застосування три з них:
Варто відзначити, що два пристрої з класу вузлових засобів для зупинки кровотечі також забезпечують стабільність таза, і їх можна застосовувати з даною метою: вузлові турнікети SAM Junctional Tourniquet (SJT) і Junctional Emergency Treatment Tool (JETT™).
Який би ПКТ не використовувався, його слід розташовувати на рівні великих вертлюгів, а НЕ гребенів клубових кісток. В одному дослідженні 40% тазових бандажів були розміщені занадто високо, що призвело до недостатньої редукції перелому таза та, можливо, посилення кровотечі.
Також у постраждалих зі зміщеними переломами кісток таза часто спостерігається зовнішня ротація нижніх кінцівок, що може збільшити дислокацію уламків таза. Зафіксуйте коліна та/або стопи разом, щоб запобігти зовнішньому обертанню та покращити ефект ПКТ.
Якщо вам потрібно змістити ПКТ, щоб отримати доступ до паху або тазової області з метою надання інших видів допомоги критичним постраждалим, тимчасово перемістіть його на верхню частину стегон і поверніть на місце якнайшвидше.
Обмеження для накладання пристрою для компресії таза:
Відкритий перелом кісток таза може призвести до розриву прямої кишки, промежини або піхви, при цьому джерело зовнішньої крововтрати не завжди може бути добре видимим.
У цьому відео розповідається про методи правильного накладання ПКТ, рекомендованих CoTCCC.
PDF 1 Картка практичної навички Пристрій для компресії таза (ПКТ).
Після повторної оцінки зупинки кровотечі та застосування ПКТ, якщо це необхідно, наступним кроком є звільнення усіх ран від одягу, якщо це не було зроблено до того. Щоб запобігти подальшому травмуванню кінцівки, звільнення рани від одягу слід проводити за допомогою атравматичних ножиць, а не незахищеного леза. Метою цього етапу є визначення можливості зупинити кровотечу з рани без турнікета та/або оцінити, чи можна накласти турнікет ближче до рани, щоб зберегти якомога більше життєздатної тканини.
Немає точних універсальних параметрів, які б завжди допомагали визначити, чи потрібен турнікет. Типові поранення, які потребуватимуть турнікета на наступних етапах, включають певні видимі травми, такі як ампутації та глибокі рани з пошкодженням артерій, тоді як більш поверхневі травми без пошкодження артерій можна контролювати і легшим чином. Однак іноді розмір рани неможливо чітко визначити лише на основі зовнішнього вигляду.
Тактичні міркування під час Допомоги під вогнем або невизначеність обʼєму кровотечі у фазі масивної кровотечі в польових умовах іноді призводять до прийняття рішення щодо зупинки кровотечі, яке можна буде переглянути та змінити, коли ситуація стане більш контрольованою та можна буде зібрати більше інформації після огляду рани. Наступні кілька хвилин ми присвятимо розмові про покази та процес переміщення і конверсії (заміни) турнікетів.
Першим кроком у стратегії, яку ми щойно переглянули, була повторна оцінка заходів з зупинки кровотечі, які були проведені під час лікування масивної кровотечі. Зупинка кровотечі у поранених бійців має пріоритет над рідинною ресусцитацією, навіть при лікуванні пораненого, який перебуває в шоковому стані.
Якщо турнікет був накладений у фазі "ПІД ВОГНЕМ" або на попередніх етапах у вашому алгоритмі MARCH, оцініть його ефективність. Якщо турнікет, накладений на кінцівку поверх уніформи, є неефективним, замініть його турнікетом, накладеним безпосередньо на шкіру на 5-8 см вище від місця кровотечі. Переконайтеся, що кровотеча зупинена. Якщо прицільний турнікет, накладений вже на етапі TFC, неефективний, накладіть другий турнікет безпосередньо біля першого.
Якщо рана була тампонована, розгляньте необхідність повторно тампонувати рану та повторно накласти тиснучу пов’язку/компресійний бандаж, або перейти до накладання турнікета для остаточного лікування. Якщо турнікет був уже накладений на рану або рана попередньо затампонована та перев’язана, але все ще кровоточить, тоді затягніть сильніше початковий турнікет, або якщо таким чином не вдається зупинити кровотечу та добитися зникнення дистального пульсу, розгляньте можливість накладання другого турнікета безпосередньо поруч, проксимальніше початкового.
Ви вивчили, що у разі масивної кровотечі в умовах TFC турнікети слід накладати більш прицільно, щоб максимізувати ефективність і мінімізувати кількість здорових тканин, які може пошкодити турнікет, накладений занадто високо на кінцівку. Отже, якщо турнікет дійсно необхідний, замініть високі та тугі або накладені поверх одягу турнікети на прицільно накладені.
Це робиться шляхом накладання прицільного турнікета безпосередньо на шкіру, на 5-8 см вище рани, і його затягування. Потім повільно послаблюйте початковий турнікет протягом однієї хвилини, спостерігаючи за пораненим щодо наявності ознак повторної кровотечі або відновлення дистального пульсу. Посуньте початково накладений турнікет(и) вниз, проте залиште його, не знімаючи, ближе (проксимальніше) біля прицільного. У випадках повторної кровотечі або відновлення пульсу початковий турнікет можна знову затягнути, а прицільний турнікет - затягнути ще більше, або скоригувати його положення та сильніше затягнути після цього.
Після цього початковий турнікет знову повільно послаблюється, щоб підтвердити зупинку кровотечі. Може також знадобитися накласти другий турнікет поряд із прицільним. Іноді спроба замінити турнікет виявляється невдалою, і може знадобитися повернення до початкового місця накладання.
Якщо початковий турнікет залишається затягнутим у вихідному положенні, існує ризик розвитку компартмент-синдрому між двома турнікетами. Але замість того, щоб повністю знімати початковий турнікет, його можна зсунути вниз по кінцівці та розташувати проксимально до прицільного, затягнувши лише частково, усунувши провисання та закріпивши ремінь, щоб він не зачепився або не заважав під час оцінки поранених або їх переміщень.
У цьому відео розповідається про процес переміщення турнікета в польових умовах.
Необхідно докласти всіх зусиль, щоб провести конверсію турнікетів до того, як мине 2 години, якщо кровотечу можна контролювати іншими засобами, за винятком випадків, коли: поранений в шоковому стані, ви не маєте можливості уважно стежити за раною на предмет повторної кровотечі або сталася ампутація; однак не намагайтеся провести конверсію, якщо турнікет був накладений протягом шести або більше годин. Також подумайте про те, щоб залишити турнікет на місці, якщо з тактичних або медичних міркувань перехід до інших методів зупинки кровотечі є недоцільним.
Поки початковий турнікет все ще на місці та контролює кровотечу, затампонуйте рану гемостатичною марлею, якщо є, і притискайте впродовж трьох хвилин. Потім накладіть поверх марлі тиснучу пов’язку (компресійний бандаж), продовжуючи тиснути. Після цього повільно послабте турнікет (упродовж не менше однієї хвилини), уважно спостерігаючи за кровотечею. Якщо тампонада та тиснуча пов’язка не зупинили кровотечу, знову затягніть турнікет або виконайте кроки переміщення турнікета, якщо він накладений поверх одягу, надто високо і туго. У випадках, коли конверсія не вдалася, доцільно повторити спробу в межах наступних двох годин, за умови, що після накладення початкового турнікета минуло не більше шести годин.
Якщо конверсія пройшла успішно, послабте турнікет і зсуньте його вниз, аж до проксимального краю тиснучої пов'язки, та залишіть у послабленому стані, але без провисання ременя, на випадок, якщо він знадобиться пізніше; зазначте час зняття турнікета у Формі DD 1380. Періодично перевіряйте рану на предмет повторної кровотечі та повторюйте оцінку після будь-яких переміщень пораненого.
У цьому відео розповідається про процес конверсії турнікета за допомогою тампонування рани та тиснучих пов’язок в польових умовах.
Турнікети потрібні не для всіх кровотеч з кінцівок. Іноді на деякі рвані рани, які можна контролювати за допомогою гемостатичних пов’язок, накладається турнікет під час фази масивної кровотечі. Якщо ви оціните, що рану можна контролювати без турнікета, тоді можна використати навички тампонування рани та накладення тиснучої пов’язки, здобуті під час вивчення модуля про масивну кровотечу.
Гемостатичні пов’язки, рекомендовані CoTCCC, включаючи Combat Gauze®, ChitoGauze® і Celox™ Gauze, безпечні та містять активні інгредієнти, які сприяють згортанню крові в місці активної кровотечі. Щоб ефективно утворити згусток і зупинити кровотечу, рану необхідно затампонувати гемостатичною пов'язкою - для максимального контакту з активним джерелом кровотечі - та здійснювати прямий тиск на рану протягом щонайменше 3 хвилин.
Якщо кровотечу не вдалося зупинити:
Усі пов’язки при значній кровотечі слід закріпити тиснучою пов’язкою/компресійни бандажем, зберігаючи тиск на рану протягом усього процесу накладення тиснучої пов’язки.
Крім того, для великих ран, що кровоточать, та які раніше не були оброблені, на даному етапі можна використовувати тампонування рани та накладення тиснучої пов’язки. Проте, слід провести зупинку таких кровотеч перед обробкою ран (етап “W” алгоритму MARCH-PAWS)
У цьому відео розглядаються принципи тампонування рани та накладання тиснучої пов’язки.
Перша частина надання допомоги при порушеннях кровообігу під час TFC зосереджена на зупинці кровотечі. Сюди входить визначення прогресивних стратегій для зупинки зовнішньої кровотечі; виявлення ознак і симптомів перелому кісток таза; розуміння показів для накладання ПКТ; а також визначення показань і методів тампонування рани та накладання тиснучих пов'язок, переміщення та конверсії турнікета.
Навички, які були показані та відпрацьовані, включали застосування як рекомендованих CoTCCC, так і імпровізованих ПКТ, тампонування рани та накладання тиснучої пов’язки, переміщення та конверсію турнікета.
Наступні два модулі будуть зосереджені на інших аспектах надання допомоги при порушеннях кровообігу за алгоритмом MARCH-PAWS в польових умовах: розпізнавання та лікування шоку та рідинна ресусцитація при геморагічному шоку.
Щоб завершити цей модуль, перевірте вивчене за допомогою запитань, поданих нижче (відповіді знаходяться під зображенням).
Відповіді
Які першочергові дії слід виконати у фазі корекції порушень кровообігу алгоритму MARCH-PAWS?
Початкові дії на цьому етапі полягають в тому, щоб переконатися у відсутності нелікованих джерел масивної кровотечі та повторно оглянути всі раніше накладені турнікети та рани з тиснучими пов’язками, щоб перевірити, що кровотеча не продовжується.
Які ознаки чи симптоми є підозрілими щодо нестабільності таза?
Як запобігти дислокації тазових уламків внаслідок зовнішньої ротації нижніх кінцівок?
Попередьте зовнішню ротацію нижніх кінцівок, зв’язавши разом коліна та/або стопи постраждалого.
Куди слід накласти прицільний турнікет, замінюючи турнікет, накладений поверх уніформи (наприклад, високий і тугий турнікет) під час Допомоги під вогнем?
Накладіть прицільний турнікет безпосередньо на шкіру, на 5-8 см вище рани.
Які є протипокази до заміни (конверсії) турнікета на тампонування рани та тиснучу пов'язку?
Шок, неможливість спостереження щодо відновлення кровотечі, або ампутація
Ви можете обговорити цей матеріал на форумі ТССС
