У цьому модулі обговорюється моніторинг стану пораненого під час Допомоги в польових умовах, наголошуючи на ваших обов’язках як бойового медика. Моніторинг стану пораненого проводиться на кількох етапах послідовності MARCH та Оцінки травм у тактичних умовах, як шляхом спостереження, так і за допомогою формальних оцінювань.
У цьому модулі розглядається моніторинг стану пораненого під час організації допомоги в польових умовах (TFC) із акцентом на вашу роль як бойового медика.
Під час курсів підготовки для всіх військовослужбовців і бійців-рятувальників немедичний персонал навчають кількох методів моніторингу, як-от оцінка периферичного пульсу та частоти дихання. Проте ви, як бойовий медик, отримаєте додаткові знання та оснащення, які дозволять вам розширити моніторинг стану поранених в польових умовах та під час підготовки для передачі поранених на наступний етап допомоги.
У цьому модулі є дві теоретичні та п’ять практичних цілей.
Спочатку ми розглянемо методи оцінки рівня свідомості пораненого, пульсу та частоти дихання. Після цього будуть розглянуті методи моніторингу динаміки життєвих показників за допомогою оцінок вручну і електронного моніторингу.
Наприкінці, ви продемонструєте оцінку рівня свідомості, пульсу, частоти дихання, а потім продемонструєте використання пульсоксиметрії, електронних приладів для моніторингу життєвих показників і вимірювання рівня CO2 наприкінці видиху за допомогою колориметричних пристроїв.
Моніторинг стану поранених відбувається в кількох пунктах алгоритму MARCH і оцінки травм у тактичних умовах, як шляхом спостереження, так і через формальну оцінку.
Рівень свідомості пораненого важливий на початку будь-якого оцінювання. Його слід оцінювати неформально, за реакціями пораненого та виконанням вказівок у процесі надання допомоги, або оцінити формально, якщо постраждалий непритомний, оскільки це може впливати на клінічні рішення на кількох різних етапах. Крім того, частота дихання може допомогти визначити, чи є у постраждалого дихальна недостатність на етапі «R» в алгоритмі MARCH, потенційно сигналізуючи про необхідність надання допомоги.
Так само, на етапі «C» в алгоритмі MARCH, визначення пульсу та частоти серцевих скорочень є частиною діагностики шоку (разом із рівнем свідомості), що впливає на рішення про рідинну ресусцитацію.
Повторна оцінка є безперервним процесом під час надання допомоги пораненим. Моніторинг не повинен обмежуватися окремими кроками в алгоритмах лікування, а бути частиною постійної допомоги пораненим.
Шкала AVPU або Alert (притомний), Verbally responsive (реагує на голос), Pain responsive (реагує на біль) або Unresponsive (не реагує) дає особам, які надають допомогу, інформацію, необхідну для прийняття рішень. Існують більш складні шкали для визначення реакцій пораненого, як-от Шкала Ком Глазго або Шкала Ком Грейді, але в польових умовах вони рідко дають додаткову інформацію щодо лікування, тому перевага надається шкалі AVPU.
Хоча може бути необхідною формальна оцінка, інколи реакція пораненого під час оцінки травм у тактичних умовах та відповідь на лікування визначають його статус, позбавляючи необхідності витрачати час на формальну перевірку кожного кроку. Наприклад, якщо він розмовляє з особами, які надають допомогу, і виконує вказівки щодо лікування, то він має статус “притомний”. Для запису цього в медичній картці формальне оцінювання не потрібне. Подібним чином, якщо поранений без свідомості та не реагує на рани або втручання, які очікувано є болючими, то він отримує статус “не реагує”. Якщо час дозволяє, можна провести формальне оцінювання, але якщо через це відкладається важливе лікування, тоді цього робити не слід.
Формальне оцінювання рівня свідомості – це порівняно простий процес, який включає три базові кроки:
Якщо поранений відповідає зв’язно, це означає, що він A, або Alert (притомний)
Оцінити за AVPU може бути важко, залежно від оточення та ситуації під час бойового завдання
У відео йдеться про процедуру оцінки рівня свідомості пораненого.
Оцінка пульсу є одним із найважливіших інструментів, які доступні для визначення стану пораненого, його погіршення або покращення внаслідок лікування. Пульс може бути важко оцінити залежно від середовища та ситуації під час бойового завдання. Пульс можна перевіряти в кількох різних місцях, і бойові медики повинні вміти знаходити пульс у кожному з них, оскільки найбільш відповідне для ситуації місце диктуватиме тактична та клінічна ситуація. Якщо це не було зроблено раніше в рамках зупинки масивної кровотечі, слід перевірити пульс під час оцінки кровообігу або «C» у MARCH, бажано на променевих артеріях, якщо це можливо.
5 місць для визначення пульсу, які використовуються в TFC: сонна, променева, стегнова артерії, тильна артерія стопи та задня великогомілкова артерія.
Оцінка перфузії (або артеріального тиску) в польових умовах часто залежить від визначення пульсу, який можна пропальпувати. Публікації щодо оцінки артеріального тиску на основі пальпації пульсу на променевій артерії при травмах серед цивільного населення обмежені та не мають консенсусу. Одне дослідження показало, що 83% постраждалих із радіальним пульсом, який визначався пальпаторно, мали САТ < 80 мм рт. ст., тоді як інше дослідження показало, що 100% постраждалих із радіальним пульсом, який визначався пальпаторно, мали САТ > 80 мм рт. Таким чином, наявність або відсутність пульсу на променевих артеріях використовується як ознака гіпотензії при визначенні шоку та прийнятті рішення про рідинну ресусцитацію.
Тим не менш, дослідження, опубліковане в 2020 році Реєстром травм Міністерства оборони США, показало, що хоча середній систолічний артеріальний тиск був пов’язаний з наповненням пульсу на променевих артеріях, характеристика радіального пульсу не завжди була надійним показником гіпотензії. Вони рекомендують оцінювати артеріальний тиск, якщо це тактично можливо, оскільки у деяких постраждалих з гіпотензією все ще можна було визначити радіальний пульс.
Також майте на увазі, що частота пульсу може допомогти оцінити стан пораненого та надати інформацію про зміни в його стані, незалежно від артеріального тиску. При нормальній реакції на гіповолемію частота серцевих скорочень збільшуватиметься до того, як знизиться артеріальний тиск .
Орієнтири для кожного місця пульсу добре описані, але індивідуальна анатомія відрізняється. Під час навчання важливо практикувати оцінку пульсу в різних людей, оскільки це допоможе вам здобути навички визначення пульсу у поранених з різними анатомічними варіантами. Деякі з цих прийомів описані в детальних інструкціях з практичних навичок, які супроводжують цей модуль.
Не забудьте міцно натиснути на точку визначення пульсу, але також уникайте заподіяння шкоди пораненому, натискаючи занадто сильно. Це більше стосується сонних артерій, де ви можете викликати запаморочення внаслідок надмірного тиску; перевірки пульсу на стегновій артерії за наявності підозри на перелом тазу; та під час перевірки пульсу на травмованих кінцівках.
У відео йдеться про те, як оцінити пульс на променевій артерії.
У відео йдеться про те, як оцінити пульс на сонній артерії.
У відео йдеться про те, як оцінити пульс на тильній артерії стопи.
У відео йдеться про те, як оцінити пульс на задній великогомілковій артерії.
У відео йдеться про те, як оцінити пульс на стегновій артерії.
Ретельна оцінка дихання складається з огляду, пальпації, перкусії та аускультації; але в польових умовах сторонні шуми і тактичні обмеження дуже ускладнюють перкусію та аускультацію. У результаті огляд і пальпація, визначення частоти дихання та дихальних зусиль є основними інструментами, якими зможе користуватися бойовий медик.
У модулях про дихальні шляхи та дихання обговорювалася концепція «дивитися, слухати та відчувати» – дивитися на підняття та опускання грудної клітки, а також зусилля при диханні; слухати дихальні шуми (або, якщо можливо, аускультувати); і відчувати дихання своєю щокою або рукою при підйомі грудної клітки.
Оцінюючи частоту дихання, важливо пам’ятати, що бронежилети, навколишні шуми та інші тактичні фактори або фактори навколишнього середовища можуть ускладнити можливість побачити, почути або відчути дихання пораненого, особливо якщо його дихальні зусилля знижені. Вам може знадобитися змінити своє положення чи перемістити пораненого. Крім того, переконайтеся, що вимірювання триває щонайменше 15 секунд, оскільки при повільнішому диханні можна отримати хибну інформацію, якщо вимірювати протягом меншого періоду часу.
Крім того, оцініть дихальні зусилля. Як обговорювалося в модулі про дихання, основні ознаки та симптоми порушення дихання включають: дихання, нахилившись вперед з опорою на долоні (симптом триноги), ортопное, роздування крил носа та втягування міжреберних проміжків або будь-які патологічні дихальні шуми. Вони також повинні бути задокументовані разом із частотою дихання. Дихання може бути важко оцінити залежно від навколишнього середовища та ситуації під час бойового завдання.
Метою проведення пульсоксиметрії є визначення відсотка насиченого киснем гемоглобіну в периферичній артеріальній крові (SpO2). Пульсоксиметри в теперішній час входять до медичних наборів бойових медиків. Ці прилади є корисним доповненням до загального огляду під час клінічного обстеження. Фізикальні ознаки, такі як ціаноз і блідість, дуже важко оцінити під час бойових завдань в умовах слабкого освітлення, і гіпоксемію можна легко не помітити.
Нормальні показники пульсоксиметрії становлять понад 95%, за винятком випадків перебування на висоті: у цьому випадку вони можуть бути значно нижчими. Наприклад, у здорової людини на висоті 12 000 футів (3,7 км) сатурація може бути в межах 85-89%. Це важливий момент, про який слід пам’ятати під час аеромедичної евакуації, коли висота в кабіні може спровокувати зниження показників сатурації. Низькі рівні сатурації та тенденції до її зниження можуть свідчити про дихальну декомпенсацію і повинні ініціювати подальшу оцінку, щоб виключити небезпечні для життя стани.
Є кілька факторів, які можуть впливати на показники пульсоксиметрії. Зниження показників може бути викликано шоком (погана перфузія впливає на сигнал приладу, зумовлюючи низькі показники) і низькими температурами (що спричиняє звуження периферичних судин з падінням перфузії). З іншого боку, карбоксигемоглобін (спостерігається при отруєнні чадним газом) може зумовити хибне підвищення показників. Крім цього, інші умови можуть впливати на показники, змінюючи вхідну інтенсивність світлового сигналу, як-от дуже добре освітлене середовище, лак для нігтів, деякі пігментації шкіри та рухи.
Моніторинг сатурації слід починати у поранених, які знаходяться без свідомості або мають травми, пов’язані з порушенням оксигенації (наприклад, вибухові травми чи забій грудної клітки та проникаючі поранення грудної клітки). Сатурацію також слід використовувати під час моніторингу постраждалих із ЧМТ, щоб переконатися, що у них насичення крові киснем залишається вище 90%, оскільки гіпоксемія погіршить їхній стан і прогноз лікування.
Майте на увазі, що рівень насичення (сатурації) може не сигналізувати про наближення шоку, оскільки хороше насичення гемоглобіну киснем може спостерігатися у поранених незадовго до того, як вони перейдуть у гіповолемічний шок. Крім того, якщо у пораненого є явні ознаки обструкції дихальних шляхів, напруженого пневмотораксу або кровотечі, надання допомоги не слід відкладати для проведення пульсоксиметрії.
У відео йдеться про те, як користуватись пульсоксиметром.
Оскільки електронні прилади для моніторингу стали легшими та меншими, вони можуть тепер використовуватись на полі бою. Їх зазвичай можна побачити в медичних пунктах та на засобах для евакуації, але також можна знайти в інших місцях тактичного середовища.
Немає спеціального приладу для моніторингу, яким би користувалися всі медики. Програма “Забезпечення для перевезення пацієнтів” (The Patient Movement Items program) стандартизувала підхід, але це стосується польових госпіталів, стаціонарних установ і системи медичної евакуації, і не вимагає використання певного типу монітора для допомоги в польових умовах. Тим не менш, усі прилади для моніторингу мають кілька основних функцій, про які повинен знати кожен бойовий медик.
По-перше, можливість моніторингу роботи серця. Це передбачає встановлення електродів (відведень) безпосередньо на шкірі пораненого відповідно до інструкцій виробника, які визначають розташування електродів і роботу пристрою. Хоча основною функцією такого монітора в польових умовах є оцінка частоти серцевих скорочень, але якщо є порушення ритму, це може свідчити про необхідність подальшої оцінки медичним фахівцем відповідного рівня.
Ще однією особливістю є вбудований пульсоксиметр. Його застосовують так само, як і портативний пульсоксиметр, зазвичай одягаючи на палець руки або ноги. Для такого пульсоксиметра також характерні обговорені вище особливості роботи та обмеження.
Автоматизована функція вимірювання артеріального тиску дає можливість рятувальнику одягнути манжету на постраждалого та встановити таймер для серійних вимірювань тиску без необхідності кожного разу вручну оцінювати його. Звичайно, нова оцінка може бути ініційована в будь-який час за допомогою простого запиту. Апарат також зберігає результати кожного вимірювання тиску на випадок, якщо бойовий медик переключився на надання допомоги іншим пораненим і не зміг задокументувати результати після кожного циклу.
Деякі монітори мають додаткові можливості для розширеного спостереження, як-от визначення концентрації вуглекислого газу наприкінці видиху або термометрія; але вони не використовуються стандартно в польових умовах і часто потребують більш глибокого навчання.
Незважаючи на те, що прилади для моніторингу працюють від батареї, час роботи батареї не завжди оптимальний для ситуації. Тому, коли це можливо, тримайте монітор підключеним до джерела електроенергії під час використання та між включеннями.
Крім того, оскільки кожен монітор дещо відрізняється від наступного, переконайтеся, що ви ознайомилися з приладами, з якими ви, ймовірно, зіткнетеся на полі бою, і використовуйте цей тип монітора під час рутинних тренувань на базі.
У відео розповідається про те, як користуватися електронним монітором.
Колориметричні пристрої для вимірювання рівня вуглекислого газу (CO2) наприкінці спокійного видиху забезпечують якісне вимірювання CO2 у видихуваному повітрі, щоб підтвердити, що надгортанний повітровід/трахеальна трубка розташовані правильно, або що поранений вентилюється належним чином.
Колориметричний детектор змінює колір, коли вуглекислий газ з дихальних шляхів проходить через лакмусовий папір. Ці детектори є дуже простими, легкими та портативними пристроями, які не потребують живлення та адаптовані до польових умов.
Колориметричні прилади для вимірювання CO2 наприкінці видиху відносно прості у використанні. При розпаковуванні колір паперу має збігатися з кольором зони “перевірки” на діаграмі кольорів. Конектор підходить до стандартної ендотрахеальної, трахеостомічної трубки або надгортанного повітроводу. Вихідний кінець також має стандартизований розмір, що дозволяє приєднати мішок з маскою або інший пристрій для вентиляції легень. Розміщений детектор знаходиться «в контурі», тобто повітря буде проходити через нього як під час вдиху, так і під час видиху. Може знадобитися кілька вдихів, щоб очистити дихальну трубку від будь-якого накопичення CO2, не пов’язаного з вентиляцією легень, тому не оцінюйте зміну кольору, доки не відбудеться 6 вдихів. Потім порівняйте колір паперового індикатора з діаграмою кольорів навколо нього. Відсутність зміни кольору вказує на неправильне розміщення надгортанного повітроводу/трахеальної трубки, яке слід відрегулювати, після чого повторно оцінити; зміна кольору вказує на правильне розміщення. Після цього за приладом потрібно спостерігати, щоб переконатися, що нічого не змінилося.
Слід зазначити, що папір-індикатор у колориметричних пристроях особливо чутливий до рідин; такі рідини, як блювотні маси, пінисті виділення постраждалого з травматичними легеневими ушкодженнями, мокротиння або інша волога можуть призвести до порушення роботи детектора CO2. Крім того, хибнонегативний показник CO2 може виникнути у випадках зупинки серця, коли немає серцево-легеневого кровообігу для перенесення CO2 до альвеол і, зрештою, до детектора. Замініть колориметричні прилади через дві години (якщо не використовуєте одноразовий капнометр по типу pull-tab, який придатний протягом 24 годин), оскільки лакмусова реакція може зменшувати інтенсивність та давати помилкові показники.
Переконайтеся, що дотримуєтесь вказівок виробника під час огляду кольорової частини на пристрої.
Кожне вимірювання життєвих показників і оцінка рівня свідомості фіксує стан пораненого на момент їх отримання. Часто цієї інформації достатньо, щоб допомогти рятувальнику прийняти рішення щодо допомоги пораненим та доцільності втручання. Але іноді результат окремого вимірювання життєвих показників може виглядати задовільним і не потребувати жодних дій, у той же час представляючи зміну від початкового рівня, яка могла б змінити план лікування, якщо медик, який надає допомогу, знав про це.
Прикладом цього є поступове збільшення частоти серцевих скорочень (за доступності послідовних вимірювань). Це часто є індикатором стійкої крововтрати і, як правило, веде до переоцінки всіх заходів з зупинки кровотечі та пошуку джерел прихованої крововтрати. Те саме можна сказати про зниження рівня свідомості з часом, що може свідчити про погіршення шоку або прогресуюче пошкодження головного мозку внаслідок ЧМТ.
Динаміка життєвих показників дає змогу зрозуміти зміни клінічного стану пораненого, що допомагає рятувальнику визначити потребу у втручанні чи оцінці раніше, ніж це сталося б за допомогою одноразового визначення життєвих показників. Однак не всі зміни є ознаками погіршення. При рідинній ресусцитації або інших втручаннях показники життєдіяльності часто повертаються до норми, якщо реагувати належним чином.
Під час надання допомоги декільком постраждалим дуже важко запам’ятати життєві показники кожного постраждалого та зміни, які відбуваються з часом. Ось чому так важливо документувати всі ці висновки у Картці пораненого Форма DD 1380 TCCC після кожної оцінки.
Інший момент, коли динаміка життєвих показників є дуже важливою, стосується передачі поранених від бойового медика до бригади медичної евакуації. Це перший раз, коли вони бачать пораненого, і об’єктивна демонстрація того, як показники прогресували (або регресували) під час етапу допомоги в польових умовах, допомагає команді евакуації знати, як реагувати на зміни під час транспортування.
Навіть якщо ваш поранений виглядає стабільним і його евакуюють у звичайному порядку, постійно перевіряйте його стан і документуйте життєві показники, відслідковуючи будь-яку динаміку, яка може змінити ваш план лікування.
1 PDF Картка практичної навички Оцінка пульсу
2 PDF Картка практичної навички Колориметричне вимірювання рівня CO2 наприкінці видиху
Під час цього модуля ми розглянули основи моніторингу стану поранених на етапі тактичної польової допомоги.
Було обговорено оцінку рівня свідомості, визначення пульсу, частоти дихання та дихальних зусиль, а також використання пульсоксиметра. Крім того, було розглянуто потенційне використання електронного моніторингу. Також була наголошена важливість постійної повторної оцінки та моніторингу життєвих показників.
Після цього були продемонстровані процедури оцінки стану пораненого за шкалою AVPU, перевірки пульсу в різних точках і вимірювання частоти дихання. Також було продемонстровано використання електронних приладів для моніторингу, застосування й оцінка даних пульсоксиметрії та колориметричне визначення рівня CO2 наприкінці спокійного видиху.
Щоб завершити цей модуль, перевірте вивчене за допомогою запитань, поданих нижче (відповіді знаходяться під зображенням).
Відповіді
Що означає AVPU?
Шкала AVPU, або «Притомний», «Реагує на голос», «Реагує на біль» або «Не реагує», надає рятувальникам інформацію, необхідну для прийняття рішень.
Чому рекомендації TCCC рекомендують перевіряти пульс на променевій артерії?
Наявність або відсутність пульсу на променевій артерії використовується як ознака гіпотензії при визначенні шоку та прийнятті рішення про рідинну ресусцитацію.
Чому важливо стежити за показниками життєвих показників?
Динаміка життєвих показників дає змогу зрозуміти зміни клінічного стану пораненого, що допомагає рятувальнику визначити потребу у втручанні чи оцінці раніше, ніж це сталося б за допомогою одноразового визначення життєвих показників.
Ви можете обговорити цей матеріал на форумі ТССС
