Настанови з тривалої допомоги пораненим (Частина 1)

Тривала допомога пораненим: Вступ

Тривала допомога пораненим (Prolonged Casualty Care, РСС): Необхідність надавати допомогу пацієнтам протягом тривалого періоду, коли час евакуації або вимоги бойового завдання перевищують доступні можливості для надання такої допомоги.

Настанови PCC - це зведені в один документ знання, навички та кращі практики, які мають слугувати базовим клінічним керівництвом Міністерства оборони США для надання допомоги пораненим протягом тривалого часу в непристосованих, віддалених або експедиційних умовах та/або під час переміщення на великі відстані. Дані настанови PCC базуються на стандартах надання допомоги Міністерства оборони США для немедичних і медичних рятувальників, які першими прибувають на місце події, як визначено Комітетом з допомоги пораненим в умовах бойових дій (CoTCCC) та викладено в настановах з Допомоги пораненим в умовах бойових дій (TCCC)¹, відповідно до Інструкцій Міністерства оборони США (DoDI) за номером 1322.24.

Настанови були розроблені робочою групою PCC. Робоча група PCC була створена при Комітеті з допомоги при травмах Міністерства оборони США (Defense Committee on Trauma, DCoT) для надання експертної інформації на підтримку завдань Об’єднаної системи лікування Травм (Joint Trauma System, JTS) з удосконалення надання допомоги при травмах та покращення її результатів шляхом підвищення ефективності на основі доказових даних. Робоча група PCC відповідає за перегляд, оцінку, надання рекомендацій щодо вирішення проблем і виконання вимог, пов’язаних з PCC, як зазначено в інструкції Міністерства оборони США (DoDI) за номером 1322.24, Навчання з медичної готовності (Medical Readiness Training), від 16 березня 2018 р. під керівництвом JTS як Центру передового досвіду Міністерства оборони США відповідно до DoDI за номером 6040.47, JTS, від 5 серпня 2018 р.

Під час операційного та медичного планування при проведенні оцінки ризиків слід уникати категоризації PCC як однієї з основних можливостей медичної підтримки або фактора контролю; однак ефективний медичний план завжди включає PCC як можливий розвиток подій. В ідеалі, хірургічна допомога та допомога при невідкладних станах на передовій повинна надаватися якомога ближче до поранених, щоб оптимізувати виживання.² Підрозділи Міністерства оборони США повинні бути готові до того, що медичні потреби перевершать можливості, або до затримки/зриву медичної евакуації. Коли виникають непередбачувані обставини, виконання планів командування щодо надання допомоги пораненим протягом тривалого періоду часу є складним та становить своєрідний виклик для медиків. Тому планування, навчання, оснащення та розробку ефективних стратегій PCC завжди слід виконувати заздалегідь. Нижченаведені доказові настанови PCC розроблені, щоб забезпечити певну систематизовану структуру для синхронізації критично важливих медичних рішень у дієву стратегію PCC, незалежно від характеру травми чи захворювання. Це дозволить медику ефективно надавати допомогу “складному” пацієнту та здійснювати консультування командирів щодо пов’язаних з цим ризиків.

Настанови з клінічної практики (CPG) базуються на затверджених категоріях TCCC, поданих у вигляді нового алгоритму надання допомоги MARC²H³-PAWS-L (Massive Hemorrhage/MASCAL = Масивна кровотеча/Масовий випадок, Airway = Дихальні шляхи, Respirations = Дихання, Circulation = Кровообіг, Communications = Комунікації, Hypo/Hyperthermia and Head Injuries = Гіпо/Гіпертермія і травми голови, Pain Control = Знеболення, Antibiotics = Антибіотики, Wounds = Рани (включаючи Догляд за хворими і допомогу при Опіках), Splinting = Шини, Logistics = Логістика).

Настанови PCC готують військовослужбовця до того, «що треба робити далі» після того, як усі втручання TCCC будуть ефективно виконані. Навчати PCC слід лише після опанування принципів та методів TCCC.

Дані настанови — це зведені в один документ знання, навички, вміння і кращі практики допомоги пораненим; це запропонований стандарт надання допомоги для розробки та підтримки програм Міністерства оборони США, необхідних для підвищення впевненості, взаємодії та спільної довіри між усім персоналом Об’єднаних сил, який має навички PCC.

Настанови з клінічної практики JTS є фундаментальними для настанов PCC, і на них ми будемо посилатися в цьому документі, щоб зберегти лаконічність. Загальна інформація щодо Об’єднаної системи лікування травм доступна на веб-сайті JTS (https://jts.health.mil/); посилання на всі CPG також доступні за наступним посиланням: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs.

Настанови TCCC включено до цих настанов як додаток, оскільки вони є фундаментом ТА передумовами ефективної PCC. Пам’ятайте, головна мета PCC – вибратися з PCC!!!

Принципи PCC

Принципи та стратегії надання ефективної тривалої допомоги пораненим покликані допомогти організувати величезну кількість критично важливої інформації в чітку клінічну картину та проактивний план, незалежно від характеру поранення або захворювання. Щоб допомога пораненому в важкому стані була більш ефективно наданою медиками та їх командою, незалежно від умов - від окремих операцій невеликими командами у сприятливому середовищі до широкомасштабних бойових дій - слід виконувати наступні кроки. Вони імітують системи і процеси в типових відділеннях інтенсивної терапії, не спираючись на технології, проте залишаючи можливість додавати їх, якщо вони будуть доступні. Наступний контрольний список має на меті підкреслити деякі з найважливіших принципів ефективного надання допомоги пацієнту в важкому стані.

1. Надайте початкову допомогу з порятунку життя, дотримуючись настанов TCCC, і продовжуйте ресусцитацію. Основою хорошої РСС є володіння ТССС і сильна база з клінічної медицини.
2. Розподіліть ролі та обов'язки, в тому числі призначте керівника команди. Слід призначити керівника, який буде оцінювати загальну клінічну картину, в той час як помічники зосереджуватимуться на окремих завданнях.
3. Проведіть повне фізикальне обстеження та детальний збір анамнезу зі складанням переліку порушень та плану надання допомоги. Після надання початкової медичної допомоги та стабілізації стану пацієнта з травмою або пацієнта з іншими порушеннями слід провести детальний фізикальний огляд та збір анамнезу з метою складання вичерпного переліку порушень та відповідного плану лікування.
4. Записуйте та слідкуйте за динамікою життєвих показників. Спостереження за динамікою життєвих показників слід починати з найпершого їх вимірювання і продовжувати через регулярні проміжки часу, щоб можна було порівняти базові значення з поточним станом на діаграмі.
5. Отримайте телемедичну консультацію. Як тільки це стане можливим, медик повинен підготуватись до телемедичної консультації, заповнивши заздалегідь спеціальний бланк сценарію або записавши свої питання разом з останньою актуальною інформацією про пацієнта.
6. Створіть план догляду за пацієнтом. Питання догляду за хворим та впливу навколишнього середовища повинні бути вирішені на ранній стадії, щоб обмежити можливість ятрогенного пошкодження.
7. Подбайте про режим праці, відпочинку та прийому їжі для своєї команди. Медики і рятувальники повинні докласти всіх зусиль, щоб подбати один про одного, наполягаючи на коротких перервах для відпочинку, їжі та психологічної “декомпресії”.
8. Заздалегідь подбайте про поповнення запасів та можливі проблеми з електрикою.
9. Періодично проводьте короткий огляд стану хворого. Періодично відволікаючись від безпосереднього надання допомоги пацієнту і проводячи короткий огляд загального стану з перевіркою функціонування основних систем організму, медик може розпізнати зміни і поміняти пріоритети втручань.
   • Пацієнт стабільний чи нестабільний?
   • Пацієнт погано почувається чи ні?
   • Пацієнту стає краще чи гірше?
   • Що змінилося з часу попереднього огляду?
10. Виконуйте та інтерпретуйте лабораторні дослідження. Якщо є можливість, виконайте лабораторні дослідження, щоб доповнити результати фізикального обстеження та оцінку показників життєвих функцій з метою підтвердження або виключення ймовірних діагнозів.
11. Проведіть необхідні хірургічні процедури. Рішення про проведення інвазивних та хірургічних втручань повинно прийматись не лише з огляду на безпосередню проблему, але і після зваження всіх переваг та ризиків для загального результату пацієнта.
12. Підготуйтеся до транспортування або евакуації. Якщо медик надає допомогу пацієнту під час тривалого тактичного переміщення або стратегічної евакуації, він повинен мати при собі достатню кількість ліків, рідин, матеріалів та засобів, а також бути готовим до будь-яких непланових ситуацій під час польоту.
13. Підготуйте документацію для передачі пацієнта. Підготовка до транспортування та евакуації повинна розпочинатися одразу після надання допомоги пацієнту і включати швидкі детальні запити на евакуацію як медичними, так і операційними каналами з метою якнайшвидшого переміщення пацієнта на належний етап надання медичної допомоги.

Зображення 1. Кроки реалізації принципів PCC

Примітки щодо користування документом

При наданні РСС на різних етапах медичної допомоги у різні періоди часу використовується наступна парадигма:

Таблиця 1. Етапи медичної допомоги

*Ruck/Truck/House/Plane - Концепція розподілу обсягу медичного спорядження. Ruck/Рюкзак - те, що можна вмістити у рюкзак (медик несе на собі), Truck/Авто - медичне обладнання у транспортному засобі (автомобілі), House/Будинок - стаціонарне обладнання та Plane/Літак - спорядження на літаку для аеромедичної евакуації (Прим. ред.).

Там, де це доречно, включено формат "мінімум-краще-найкраще": для ситуацій, в яких операційна реальність не дозволяє забезпечити оптимальну допомогу:

• Мінімум: Це мінімальний рівень медичної допомоги, яку слід надати, зважаючи на конкретні можливості.
• Краще: Коли можливо або практично доцільно; включає стратегії лікування або допоміжні засоби, які покращують результати, але все ще не вважаються стандартом медичної допомоги.
• Найкраще: Це оптимальний рівень медичної допомоги в даній ситуації, відповідно до медичного досвіду медика.

Очікування від допомоги на догоспітальному етапі, засновані на стандартах TCCC відповідно до етапів медичної допомоги, включені в кожен розділ:

• Рівень 1: Це базові медичні знання для всіх військовослужбовців (ASM).
• Рівень 2: Особи, які пройшли навчання для бійця-рятувальника (CLS), відповідають стандартам цього рівня допомоги.
• Рівень 3: Даному рівню надання допомоги відповідають ті, хто пройшов навчання для бойових медиків (CМС).
• Рівень 4: Бойовий парамедик (CPP): Це найвищий рівень допомоги на догоспітальному етапі. Бойові парамедики мають істотно ширшу сферу діяльності.

Сортування у масових випадках - PCC

Передумови

Основою ефективної РСС є точне медичне сортування (тріаж) як для лікування в умовах РСС, так і для транспортування на вищий рівень надання медичної допомоги, а також ефективне управління ресурсами в рамках всієї системи надання допомоги при травмах. Управління ресурсами включає належне використання медичного і немедичного персоналу, обладнання та витратних матеріалів, засобів зв'язку та евакуаційних засобів. Як і в більшості масових випадків (випадків із масовими постраждалими, Mass Casualty incidents - MASCAL), метою сортування в умовах РСС є швидке визначення потреб постраждалих для оптимального розподілу ресурсів з метою покращення результатів надання допомоги пацієнтам. Однак, РСС створює унікальні динамічні виклики: медик має проводити сортування з наступним наданням допомоги в позагоспітальному середовищі протягом тривалого періоду з низькою ймовірністю отримання додаткових медичних засобів або персоналу з розширеними медичними можливостями. Масовий випадок в умовах РСС вимагатиме більш ощадного розподілу ресурсів, ніж “традиційний” масовий випадок у сформованому середовищі бойових дій, яке існує вже тривалий час, або в стаціонарних медичних закладах, де хірургічна допомога за принципом контролю критичних пошкоджень (демедж-контролю), інтенсивна терапія та матеріально-технічне забезпечення є більш доступними, а поповнення запасів є більш імовірним. РСС диктує необхідність застосування різних методів сортування та управління ресурсами для забезпечення найбільшого блага для всіх. Цілі та основні стратегії є однаковими для всіх масових випадків; однак тактика буде відрізнятися залежно від наявних ресурсів і ситуацій.

Точки прийняття рішень при масових випадках

1. Визначте, чи має місце саме масовий випадок - чи перевищують потреби у наданні допомоги ваші можливості?
   • У чому полягає загроза? Чи вдалося її нейтралізувати або стримати? Якщо ні, то пріоритет матиме безпека.
   • Яка загальна кількість постраждалих?
   • Чи існують ресурсні обмеження, які вплинуть на виживання?
   • Чи може медичний персонал прибути на місце події, чи постраждалий може рухатися до них?
   • Чи можлива евакуація?
   • Повідомте про ситуацію весь наявний персонал, який проводить або забезпечує проведення РСС.
   • Оцініть вимоги до класу сортування, з яким ви зіткнулися (див. Додаток С), і розплануйте медичні дії так, щоб максимізувати визначення летальності, а потім виживаність.
   • Залишайтеся гнучкими і будьте готові діяти відповідно до завдання.
2. Визначте, чи вимагають умови значних змін у загальноприйнятих та зрозумілих стандартах надання медичної допомоги (Кризові стандарти допомоги, Crisis Standards of Care)³ або чи потрібна буде допомога персоналу, який не володіє спеціальними медичними навичками. Масовий випадок в умовах РСС вимагає, щоб як медичні, так і немедичні рятувальники спочатку рятували життя і підтримували постраждалих, які мають шанси вижити. Обидві групи потребують навичок, які традиційно виходять за рамки існуючих парадигм (наприклад, немедичний персонал, що реєструє життєві показники або медичний персонал 3 рівня TCCC (бойовий медик), який виконує вентиляцію легень у стабільного пацієнта згідно вказівок/налаштувань). Стандарт надання допомоги при масовому випадку визначатиметься кількістю постраждалих, ресурсами, ризиками, рівнями смертності/захворюваності, зумовленими ступенем травматизації/хворобою; таким чином, він має залишатися гнучким протягом усього періоду надання допомоги при масовому випадку і змінюватись в обох напрямках залежно від наявних ресурсів.
3. Управління ситуацією під час масового випадку часто є інтуїтивним і реактивним (через брак можливостей для повноцінної підготовки до такого роду завдань) і повинно спиратися на знайому термінологію та принципи. Процедури лікування та переміщення поранених повинні бути відпрацьовані до автоматизму.
4. В основі кожного аспекту допомоги при масовому випадку в умовах РСС повинен лежати тактичний і стратегічний операційний контекст. Операційне командування ОБОВ’ЯЗКОВО ПОВИННЕ бути залучене до кожного етапу реагування на масовий випадок (Сам факт, що медичний працівник або команда медичних працівників змушені підтримувати пораненого довше, ніж передбачено плануванням за доктриною, означає порушення в операційному/логістичному ланцюгу евакуації. Лінія фронту, рівень загрози "земля-повітря" і т.д. можуть змінюватися).
5. Матеріально-технічне забезпечення може потребувати нестандартних засобів з залученням персоналу та підрозділів, які зазвичай не асоціюються з VIII Класом постачання (Згідно Класифікації постачання Армії США/Army Classes of Supply, VIII Клас - це постачання медичних матеріалів, засобів та обладнання - Ред.) в інших ситуаціях (наприклад, повітряне постачання [скидання пакунків з прив’язаним до них парашутом з літака], спідболи [speedballs - пакунки з запасами, які скидають з вертольота, з висоти близько 9 метрів, зазвичай містять воду, їжу та зброю], таємні склади/сховки, закупівлі на місцевому національному ринку).
6. Людина з найбільшим досвідом має визначити ролі та обов'язки під час масового випадку, відповідно до ситуації.

Масові випадки: ключові міркування

• Зазвичай, простіше – це краще.
• Зосередьтеся на збереженні дефіцитних ресурсів, таких як кров.
• Сортування - це безперервний процес, і його слід повторювати так часто, як це є клінічно та операційно доцільно.
• Уникайте втручань, що потребують значних ресурсів і мають незначний ефект.
• Невідкладні заходи з відновлення прохідності дихальних шляхів повинні проводитись насамперед при ЗВОРОТНИХ ПОРУШЕННЯХ СТАНУ в пацієнтів, яких можна врятувати.
• Рішення залежатимуть від наявних ресурсів і навичок (наприклад, постраждалі з проникаючою ЧМТ будуть проходити медичне сортування по-різному: в випадку, коли нейрохірургічна допомога недоступна вчасно та у випадку, коли вона взагалі відсутня в межах поля бою).
• Зберігайте, розподіляйте та перерозподіляйте дефіцитні ресурси (наприклад, кров, медикаменти).

Масивна кровотеча - PCC

Передумови

Раннє розпізнавання та втручання при кровотечі, що загрожує життю, є критично важливими для виживання. Першочерговими завданнями є зупинка загрозливої для життя кровотечі та підтримка перфузії життєво важливих органів за допомогою швидкого переливання крові.⁴

Особливості попередньої діагностики, планування та навчання

1. Проведіть обстеження донорів крові на рівні підрозділу (визначення групи крові; захворювань, що передаються при переливанні крові (трансфузійно-трансмісивних захворювань, ТТЗ); осіб з О групою крові та низьким титром аглютинінів) та створіть робочий реєстр донорів.
2. Визначіть обсяги розподілу охолодженої цільної крові, що зберігається з дотриманням холодового ланцюжка (Cold Chain Stored Whole Blood, CSWB), у даній зоні відповідальності.
3. Організуйте та забезпечте місце для зберігання запасів крові у рамках програми догоспітального зберігання крові, якщо політика та процедури підрозділу це дозволяють.

Таблиця 2. Настанови PCC при масивній кровотечі відповідно до етапів надання допомоги

TCCС ASM – Усі військовослужбовці

TCCC CLS – Боєць-рятувальник

TCCC CMC – Бойовий медик

TCCC CPP – Бойовий парамедик

Посилання на Настанови з клінічної практики “Ресусцитація за принципом контролю критичних пошкоджень (DCR) під час тривалої допомоги в польових умовах (PFC)”, 1 жовтня 2018⁵ (Damage Control Resuscitation (DCR) in Prolonged Field Care CPG)

Забезпечення прохідності дихальних шляхів - PCC

Передумови

Порушення прохідності дихальних шляхів є другою провідною причиною смерті на полі бою після кровотечі.⁶ Повна оклюзія дихальних шляхів може призвести до смерті від задухи протягом декількох хвилин. Непристосоване середовище створює значні труднощі при забезпеченні прохідності дихальних шляхів. Способи надання допомоги визначаються досвідом та навичками медичного працівника, наявністю відповідного обладнання, ресурсів та медикаментів. Особливості надання допомоги включають: обмежена кількість додаткового кисню, медикаментів для індукції/швидкої послідовної інтубації, міорелаксації та постінтубаційного ведення, а також обмежена кількість доступного обладнання. З іншого боку, існують обмеження можливостей для тренувань, особливо щодо розширених методів забезпечення прохідності дихальних шляхів. У зв'язку з цими викликами, деякі загальні рекомендації, які можна вважати "рятувальними" техніками при стандартному забезпеченні прохідності дихальних шляхів у госпітальних умовах, можуть бути рекомендовані раніше або в нестандартній формі для встановлення і контролю за прохідністю дихальних шляхів в умовах PCC. Пацієнти, які потребують розширених методів забезпечення дихальних шляхів (тобто введення надгортанного повітроводу/ендотрахеальної трубки/трахеостомічної трубки), як правило, зазнають більшої кількості втручань, мають більш серйозні травми і, зрештою, мають вищий відсоток смертності. Здатність швидко і послідовно забезпечити прохідність дихальних шляхів, коли це показано, або спрямувати зусилля та витратити час на інші потреби, коли відновлення прохідності не показано, може сприяти поліпшенню результатів.^7,8

Таблиця 3. Настанови РСС з забезпечення прохідності дихальних шляхів відповідно до етапів надання допомоги

TCCС ASM – Усі військовослужбовці

TCCC CLS – Боєць-рятувальник

TCCC CMC – Бойовий медик

TCCC CPP – Бойовий парамедик

Посилання на Настанови з клінічної практики “Забезпечення прохідності дихальних шляхів під час Тривалої допомоги в польових умовах”, 1 травня 2020 (Airway Management in Prolonged Field Care)⁹

Дихання і вентиляція - PCC

Передумови

Дихання - це процес газообміну на клітинному рівні. Кисень надходить у легені і потрапляє в кров, після чого розноситься по всьому тілу за допомогою гемоглобіну. У периферичних тканинах вуглекислий газ обмінюється на кисень, після чого СО2 кров'ю транспортується до легень, де видихається. Цей процес є важливим для виживання клітин та організму в цілому. Порушення даного процесу є характерною ознакою множинної травми, що може призвести до підвищення захворюваності та смертності.

Таблиця 4. Настанови РСС при порушеннях дихання відповідно до етапів надання допомоги

TCCС ASM – Усі військовослужбовці

TCCC CLS – Боєць-рятувальник

TCCC CMC – Бойовий медик

TCCC CPP – Бойовий парамедик

Додаткові міркування

• В умовах РСС для забезпечення у пацієнта адекватного газообміну та доставки кисню більшістю медичних працівників на кожному з етапів можуть використовуватися прості засоби для моніторингу. Насичення периферичної крові киснем можна виміряти за допомогою пульсоксиметра, який визначає рівень насичення гемоглобіну киснем, та, відповідно, дає оцінку ефективності заходів з оксигенації пацієнта. Вентиляцію можна контролювати за допомогою рівня вуглекислого газу наприкінці видиху. Поєднане використання цих інструментів під час РСС дозволяє оцінити транспорт кисню до клітин, тканинний метаболізм та адекватність вентиляції.
• Медичні професіонали в умовах РСС можуть адаптовувати, забезпечувати, контролювати та підтримувати дихання, використовуючи концепцію регулювання хвилинної вентиляції (частота дихання, помножена на дихальний об'єм). Простіше кажучи, це кількість вдихів пацієнта за хвилину, помножена на об'єм повітря, що надходить із кожним вдихом.
• Підтримка адекватної хвилинної вентиляції може здійснюватися за наростаючим алгоритмом з використанням рятувального дихання, допоміжної вентиляції за допомогою мішка типу Амбу з маскою та, зрештою, апарата ШВЛ. Кожен із цих методів може потребувати більш складних навичок забезпечення прохідності дихальних шляхів та корекції порушень дихання. Маніпуляції з будь-якою зі змінних хвилинної вентиляції змінюють газообмін. Тому медики, які працюють в умовах РСС на всіх рівнях, повинні володіти навичками роботи з пристроями моніторингу, що відповідають їхньому рівню підготовки. Як мінімум, усі, хто пройшов спеціальну медичну підготовку, повинні вміти користуватися та інтерпретувати показники приладів для моніторингу, описаних вище.
• Причини дихальної недостатності можуть накладатися одна на одну, ускладнюючи розуміння. У разі сумнівів, коли тільки можливо, ініціюйте телемедичну консультацію для отримання подальших вказівок та інформації.

Кровообіг та ресусцитація - PCC

Передумови

РСС представляє унікальні виклики для проведення ресусцитації за принципом контролю критичних пошкоджень (Damage Control Resuscitation, DCR), як це визначено в настановах JTS. PCC виходить за рамки DCR і має заповнити прогалину між запобіганням смерті, збереженням життя та наданням повноцінної допомоги. Цілями є повернення до нормального рівня свідомості, підвищення і стабілізація систолічного артеріального тиску на рівні 100 - 110 мм рт.ст., коли це доречно, і стабілізація життєвих показників - частоти серцевих скорочень, частоти дихання, насичення крові киснем і т.д.

Таблиця 5. Настанови РСС при порушеннях кровообігу та проведенні ресусцитації відповідно до етапів надання допомоги

TCCС ASM – Усі військовослужбовці

TCCC CLS – Боєць-рятувальник

TCCC CMC – Бойовий медик

TCCC CPP – Бойовий парамедик

*Використання вазопресорів повинне здійснюватися згідно з затвердженими для кожного етапу протоколами, або за погодженням з телемедичним консультантом:

• безперервна інфузія норадреналіну 0,1-0,4 мкг/кг/хв
• безперервна інфузія вазопресину 0,01-0,04 ОД/хв

Комунікація та документування - PCC

Передумови

Комунікація та документування в РСС є взаємопов'язаними пріоритетами, оскільки ці види діяльності є синергічними. Наприклад, стандартні форми документації (див. нижче), які використовуються для запису важливих медичних втручань і спостережень за динамікою, є рекомендованими сценаріями для проведення телемедичних консультацій. Ефективне документування веде до ефективної комунікації, як безпосередньо в середовищі РСС, так і в якості інструмента для довгострокового медичного ведення пораненого.

Комунікація

• Якщо можливо, спілкуйтеся з пораненим. Підбадьорте, заспокойте та поясніть, що ви будете робити.
• Якнайшвидше зв'яжіться з тактичним керівництвом і, за необхідності, підтримуйте зв’язок протягом усього процесу надання допомоги пораненому. Повідомляйте керівництву інформацію про стан пораненого та вимоги до евакуації, щоб допомогти в координації евакуаційних засобів.
• Переконайтеся, що запит на евакуацію було передано, і встановіть зв'язок з евакуаційним засобом, як тільки це буде тактично можливо, повідомляючи про: механізм травми, інформацію про пошкодження, симптоми та ознаки, терапію/надану допомогу та іншу інформацію, за необхідності. Майте відпрацьований сценарій передачі життєво важливої інформації на наступний етап медичної допомоги, пріоритезуючи втручання, які не є видимими наступному медику, наприклад, введення медикаментів.
• Забезпечте належне інформування вищого командування про те, що проводиться РСС; подайте запит на підтримку згідно з прийнятими рішеннями при масових випадках.
• Звертайтеся за телемедичною консультацією якомога раніше і так часто, як це необхідно (наприклад, вищий медичний персонал у ланцюгу командування, лінія системи розширеної віртуальної підтримки оперативних сил і т.д.).
• Пам'ятайте, що комунікація стосовно ситуації, проведених і поточних медичних втручань включає в себе як телемедичну консультацію, так і "звіт про передачу".

Документування наданої допомоги

• Існує 3 рівні документування, класифіковані у форматі “мінімум”, “краще”, “найкраще”:
  • Мінімум - Документування наданої допомоги в Картці пораненого Форма DD 1380 ТССС.
  • Краще - Використання стандартної Схеми тривалої допомоги пораненому (PCC), за наявності. Приклад додається.
  • Найкраще - Заповнення офіційного Звіту про проведені дії (After Action Report, AAR) після передачі пацієнта.
• Передайте задокументовані результати клінічного огляду та наданої допомоги. Якщо є можливість відсканувати та/або переслати цю інформацію всім учасникам телемедичної консультації (використовуючи всі затверджені та доступні засоби), зробіть це, щоб консультанти мали якомога більше інформації.
• Проведіть детальний огляд пацієнта з ніг до голови та запишіть усі результати у вигляді переліку порушень, щоб потім скласти комплексний план надання допомоги, використовуючи додану схему.

Таблиця 6. Настанови РСС з комунікації та документування відповідно до етапів надання допомоги

TCCС ASM – Усі військовослужбовці

TCCC CLS – Боєць-рятувальник

TCCC CMC – Бойовий медик

TCCC CPP – Бойовий парамедик

*Посилання на Настанови з клінічної практики “Документація під час Тривалої допомоги в польових умовах”, 13 листопада 2018 р. (Documentation in Prolonged Field Care)¹⁰

*Посилання на Настанови з клінічної практики “Вимоги до документації під час надання допомоги пораненим в умовах бойових дій, 18 вересня 2020 р. (Documentation Requirements for Combat Casualty Care)¹¹

Гіпотермія - PCC

Передумови

Під час ведення бойових дій та надання допомоги пораненим на всіх етапах медичної допомоги особливу увагу необхідно приділяти профілактиці гіпотермії. Гіпотермія виникає незалежно від температури навколишнього середовища; вона може виникати, і виникає, як у спекотному, так і в холодному кліматі. Через складність, час і енергію, необхідні для активного зігрівання постраждалих, значну увагу слід приділяти, у першу чергу, запобіганню гіпотермії. Попередити гіпотермію набагато легше, ніж лікувати її, тому запобігати втраті тепла слід починати якнайшвидше після поранення. Цього можна досягти за допомогою міцних, легких, довговічних виробів, які розташовуються у локаціях, якомога ближчих до місця отримання травми, а потім використовуються на всіх наступних рівнях надання медичної допомоги, включаючи наземну та повітряну евакуацію.¹²

Таблиця 7. Настанови РСС з профілактики та лікування гіпотермії відповідно до етапів надання допомоги

TCCС ASM – Усі військовослужбовці

TCCC CLS – Боєць-рятувальник

TCCC CMC – Бойовий медик

TCCC CPP – Бойовий парамедик

Посилання на Настанови з клінічної практики “Профілактика, моніторинг та лікування гіпотермії”, 18 вересня 2012 р. (Hypothermia Prevention, Monitoring and Management)¹²

Гіпертермія - PCC

Передумови

1. Гіперпірексія - це підвищення температури тіла.
2. Гарячка - це підвищення температури тіла у відповідь на зміну “заданого значення” температури в центрі терморегуляції гіпоталамуса (внаслідок інфекції).
3. Гіпертермія - це підвищення температури тіла без зміни “заданого значення” температури в центрі терморегуляції гіпоталамуса (теплова хвороба, гіпертиреоз, медикаменти).
4. Другий закон термодинаміки стверджує, що тепло переходить від гарячої системи до холодної.
5. Передача тепла може відбуватися за допомогою декількох процесів:
   1. Випромінювання
   2. Теплопровідність
   3. Конвекція
   4. Випаровування

Теплове виснаження

Симптоми: слабкість, запаморочення, нудота, головний біль, пітливість, нормальний психічний стан. Теплове виснаження вимагає поповнення рідини та електролітів.

Тепловий удар

Симптоми: Гіпертермія + зміна психічного стану. Тепловий удар вимагає негайного охолодження.

Таблиця 8. Настанови РСС з лікування гіпертермії відповідно до етапів надання допомоги

TCCС ASM – Усі військовослужбовці

TCCC CLS – Боєць-рятувальник

TCCC CMC – Бойовий медик

TCCC CPP – Бойовий парамедик

Травми голови/ЧМТ - PCC

Передумови

ЧМТ виникає при дії на голову зовнішньої механічної сили, яка викликає прискорення та сповільнення руху півкуль мозку в порожнині черепа, що призводить до пошкодження тканини мозку. ЧМТ може бути закритою (тупа або вибухова травма) або відкритою (проникаюча травма).¹³ Ознаки та симптоми ЧМТ дуже різноманітні та залежать від конкретних уражених ділянок мозку та тяжкості травми. Часто спостерігаються порушення свідомості та вогнищеві неврологічні розлади. Компонентами ЧМТ можуть бути різні форми внутрішньочерепного крововиливу (ВЧК), такі як епідуральна гематома, субдуральна гематома, субарахноїдальний крововилив і геморагічна контузія. Переважна більшість ЧМТ класифікуються як легкі та не вважаються загрозливими для життя; однак важливо розпізнати цю травму, оскільки отримання ще однієї травми голови в період одужання навіть від легкої ЧМТ підвищує ризик тривалих когнітивних розладів. ЧМТ середнього та тяжкого ступеня є небезпечними для життя.

Особливості попередньої підготовки, планування та навчання

1. Проведіть обстеження на ТТЗ/титри аглютинінів у підрозділі та розробіть робочий реєстр.
2. Проведіть базову оцінку нейрокогнітивних функцій згідно з настановами даного роду військ.
3. Якщо можливо, надайте пацієнту положення з піднятим (приблизно до 30 градусів) головним кінцем, при цьому зберігаючи запобіжні заходи для шийного відділу хребта (якщо є клінічні покази) і прохідність дихальних шляхів (не піднімайте голову, просто згинаючи шию).
4. Визначте обсяги розподілу охолодженої цільної крові в зоні відповідальності.
5. Визначте можливість та вимоги до забору крові на рівні підрозділу перед відправленням на бойове завдання.
6. Проведіть забір крові на рівні підрозділу перед відправленням на бойове завдання згідно вимог.
7. Забезпечте належне пакування та зберігання необхідних лікарських засобів для надання допомоги при травмах голови.

Настанови з лікування

Таблиця 9. Настанови РСС при травмі голови/ЧМТ відповідно до етапів надання допомоги

TCCС ASM – Усі військовослужбовці

TCCC CLS – Боєць-рятувальник

TCCC CMC – Бойовий медик

TCCC CPP – Бойовий парамедик

Див. Додаток Е для додаткових матеріалів щодо ЧМТ.

*Посилання на Настанови з клінічної практики “Надання допомоги при черепно-мозковій травмі під час тривалої допомоги в польових умовах”, 6 грудня 2017 року (Traumatic Brain Injury in Prolonged Field Care)¹⁴

Лікування болю (Анальгезія та седація) в умовах PCC

Передумови

Медичний працівник, що надає тривалу допомогу пораненим (Prolonged Casualty Care, PCC) повинен, передусім, бути експертом у допомозі пораненим в умовах бойових дій (TCCC), а потім вже вміти ідентифікувати всі потенційні проблеми, пов’язані з забезпеченням анальгезії з або без седації протягом тривалого (4-48 год) часу.

Ці настанови щодо лікування болю в умовах PCC призначені для використання після виконання настанов з TCCC на першому етапі медичної допомоги, за умови неможливості негайної евакуації на вищий рівень медичної допомоги. Метою даних настанов є зменшення складності надання допомоги, шляхом зведення до мінімуму варіантів моніторингу, призначення медикаментів тощо, водночас віддаючи перевагу досвіду використання обмеженої кількості опцій на противагу рекомендаціям різноманітних варіантів для більш індивідуалізованого підходу. Настанови не розглядають питання індукції анестезії перед забезпеченням прохідності дихальних шляхів (тобто швидкої послідовної інтубації).

Пам’ятайте, ВИ ЗАВЖДИ МОЖЕТЕ ДАТИ БІЛЬШЕ (ввести додаткові дози), проте забрати назад (вивести надлишкову кількість препарату з організму або відмінити його дію) буде дуже складно. Враховуючи вищесказане, легше запобігти пригніченню серцево-судинної діяльності, проявивши терпіння та методичний підхід. ТИТРУЙТЕ (вводьте поступово малими дозами) ДО НАСТАННЯ ПОТРІБНОГО ЕФЕКТУ.

Пріоритети допомоги, пов’язані з анальгезією та седацією

1. Збереження життя. НЕ застосовуйте анальгезію та/або седацію, якщо є інші пріоритети в наданні допомоги (наприклад, зупинка кровотечі).
2. Підтримка адекватних фізіологічних функцій для збереження перфузії. НЕ давайте препарати, які знижують артеріальний тиск чи пригнічують дихання, якщо пацієнт перебуває в стані шоку або має дихальну недостатність (або має значний ризик розвитку будь-якого з цих станів).
3. Лікування болю належним чином (на основі категорій болю, наведених нижче).
4. Підтримання безпеки. Збудження та тривога можуть спонукати пацієнтів до небажаних дій (наприклад, від’єднувати пристрої, битися, впасти). Седація може знадобитися для безпеки пацієнта та/або операційного контролю обстановки (йдеться про задню частину евакуаційного засобу).
5. Зниження рівня сприйняття/свідомості. Під час болісних процедур та під час проведення деяких заходів, пов’язаних з виконанням бойового завдання, може бути бажаною амнезія пораненого. Якщо необхідно, роззбройте пораненого або розрядіть його зброю; зробіть неможливим доступ пораненого до боєприпасів/важливих для виконання бойового завдання засобів зв’язку.

Загальні принципи

• Розгляньте біль у трьох категоріях:
  1. Фоновий: біль, викликаний травмою або раною. Його слід контролювати, щоб пацієнт почувався комфортно в стані спокою, не допускаючи порушення дихання, гемодинаміки чи психічного стану.
  2. Проривний: гострий біль, викликаний рухами або маніпуляціями. Його слід лікувати за потреби. Якщо проривний біль виникає часто або в стані спокою, слід збільшити дозу знеболювального препарату або частоту його введення відповідно до клінічної доцільності, але в межах безпеки для кожного препарату.
  3. Процедурний: гострий біль, пов'язаний з проведенням процедури. Його слід передбачити та розробити план знеболення.
• Анальгезія – це полегшення болю, і воно повинно бути основною метою використання знеболювальних препаратів (зніміть біль, перш ніж розглядати доцільність седації). Однак не кожен пацієнт першочергово потребує (або повинен отримувати) знеболювальні препарати; нестабільні пацієнти можуть потребувати інших медикаментів або невідкладних заходів перед введенням знеболювальних або седативних препаратів.
• Седацію використовують для полегшення збудження або тривожності, а, в деяких випадках, щоб викликати амнезію. Найпоширенішими причинами збудження є нелікований біль або інші серйозні фізіологічні порушення, такі як гіпоксія, гіпотензія або гіпоглікемія. Седація найчастіше використовується для безпеки пацієнта (наприклад, коли збудження не контролюється знеболенням і необхідно, щоб пацієнт залишався спокійним і не здійснював рухів, які можуть спричинити ненавмисне висмикування ендотрахеальної трубки чи катетерів, зняття пов’язки, шини чи іншого пристрою, або для виконання процедури), а також для забезпечення амнезії пацієнта щодо певної події (наприклад, для того, щоб він не пам’ятав про болючу процедуру чи для проведення штучної вентиляції легень з міорелаксацією).
• На 1 етапі медичної допомоги (або в умовах PCC) внутрішньовенне (ВВ) або внутрішньокісткове (ВК) введення ліків має перевагу перед внутрішньом’язовим (ВМ). ВВ/ВК шляхи введення є більш передбачуваними з точки зору співвідношення доза-реакція.
• Кожен пацієнт по-різному реагує на ліки, особливо на різні дози. Деяким особам потрібно значно більше опіоїдів, бензодіазепінів або кетаміну; деякі потребують значно менше. Як тільки ви «відчуєте», скільки ліків потрібно пацієнту, вам буде простіше вводити такі ж дози повторно.
• Загалом, окремий препарат досягне бажаного ефекту, якщо ввести його в достатній кількості; однак, чим вища доза, тим більша ймовірність побічних ефектів.
• До того ж кетамін, опіоїди та бензодіазепіни при одночасному введенні мають синергічний ефект: загальна дія препаратів набагато потужніша, ніж дія кожного препарату окремо (Тобто ефект помножується, а не додається. Обирайте меншу дозу, ніж ту, яку б ви зазвичай використовували, якби застосовували кожен із препаратів окремо).
• Знеболювальні препарати слід вводити, за можливості, одразу після отримання ушкодження або якнайшвидше після огляду та надання допомоги за протоколом MARCH і відповідним чином документувати (введені ліки, дозу, шлях введення і час). Факторами відстроченого знеболення (крім використання препаратів з Військового набору таблеток для лікування ран - Combat Pill Pack) можуть бути потреба зберегти боєздатність бійця та неможливість роззброїти пораненого.
• Тривала допомога в польових умовах вимагає іншого підходу до лікування, ніж допомога пораненим в умовах бойових дій. Дійте повільно, використовуйте менші дози лікарських засобів, титруйте до настання клінічного ефекту, збільшіть частоту введення препаратів. Це забезпечить більш стійке знеболення та седативний ефект. Високі дози можуть призвести до різких коливань між надмірною седацією з пригніченням дихання, гіпотензією та збудженням і феноменом виходу зі стану седації.

Краплинне та струминне введення ліків

Для ВВ та ВК краплинного введення медикаментів: Використовуйте 0,9% розчин NaCl як основу для приготування інфузійного розчину потрібного препарату, якщо це можливо; проте якщо 0,9% розчин NaCl недоступний, можна використовувати інші кристалоїди (наприклад, розчин Рінгера лактат, Плазмаліт тощо). НЕ змішуйте різні препарати в одному пакеті кристалоїду. Змішування ліків, навіть на відносно короткий час, може спричинити зміни в хімічній структурі одного чи усіх препаратів і призвести до утворення токсичних сполук.

Якщо ви обрали безперервне краплинне введення препарату, в більшості випадків вводьте краплинно лише кетамін, доповнюючи, у разі потреби, струминним введенням опіоїдів та/або мідазоламу. При краплинному введенні кількох лікарських засобів складно контролювати процес, і таке лікування слід проводити лише при телемедичній підтримці з допомогою консультанта з досвідом надання допомоги при невідкладних станах. Краплинна інфузія кількох лікарських засобів, найімовірніше, буде доцільною в пацієнтів, яким для седації недостатньо краплинного застосування одного лише кетаміну. Вона може “вирівняти” седацію (тобто знизити кількість піків і провалів під час седації – чергування відповідно глибокої седації з періодами гострого збудження).

Інший препарат, який повинен бути доступним у випадку застосування наркотичних анальгетиків - це налоксон. Якщо пацієнту була введена завелика кількість наркотичних знеболювальних, розведіть 0,4 мг налоксону в 9 мл фізіологічного розчину (40 мкг/мл) та введіть 40 мкг ВВ/ВК, щоб збільшити частоту дихання, але все ще утримувати контроль над болем.

Таблиці настанов РСС з лікування болю

Ці таблиці призначені для використання в якості короткого довідника, але вони не самодостатні: ви повинні знати всю інформацію, яка міститься в настановах. Таблиці впорядковані відповідно до передбачуваних клінічних умов, відповідних цілей надання допомоги, а також можливостей, необхідних для забезпечення ефективної анальгезії та седації згідно зі “мінімальним” стандартом надання допомоги. Також у таблиці наведені варіанти “краще” - у випадку доступності обладнання та персоналу (всі медики повинні бути навчені цьому рівню стандарту) і “найкраще”, який може бути доступним лише у випадку, якщо медик має додаткову підготовку; досвід та/або доступне спеціальне обладнання.

Препарати в таблиці представлені як рекомендація «Застосуйте» або «Розгляньте»:

• «Застосуйте»: наполегливо рекомендуємо.
• «Розгляньте»: потрібна комплексна оцінка стану пацієнта, навколишніх умов, ризиків, переваг, обладнання та підготовки медичного працівника.

При роботі з таблицею виконуйте наступні кроки:

Крок 1. Визначте клінічний стан постраждалого.

• «Стандартне знеболення» – для більшості пацієнтів. Схеми лікування, які наведені тут, є основою знеболювальної терапії в умовах PCC. Обов’язковою вимогою є вміння дозувати фентаніл (у формі орального трансмукозного фентанілу цитрату - ОТФЦ та внутрішньовенно) та кетаміну (ВВ або ВК). Внутрішньом’язове та інтраназальне введення ліків не рекомендується в умовах тривалої допомоги пораненим (PCC).
• «Необхідне складне знеболення чи седація» – для пацієнтів, у яких стандартне знеболення не забезпечує адекватного контролю болю без пригнічення дихання чи виникнення гіпотензії, АБО коли вимоги бойового завдання вимагають седації пацієнта з метою контролю за його діями для безпеки, спокою чи надання йому потрібного положення.
• “Захищені дихальні шляхи з ШВЛ” – для пацієнтів з ендотрахеальною/трахеостомічною трубкою або надгортанним повітроводом, яким проводиться механічна вентиляція легень апаратом ШВЛ або забезпечується повна дихальна підтримка шляхом допоміжної вентиляції (тобто, мішком типу амбу).
• «Присутній шок» – для пацієнтів із гіпотензією, активною кровотечею та/або тахікардією.

Крок 2. Рухайтесь вниз відповідним стовпчиком, зупинившись на рядку, де відображені наявні у вас ресурси та навички.

Крок 3. Застосуйте відповідні знеболювальні/седативні препарати.

Крок 4. Розгляньте можливість використання шкали збудження-седації Річмонда – RASS (Додаток E) як методу для визначення зміни рівня седації пацієнта.

Таблиця 10. Настанови РСС з лікування болю (анальгезія та седація) відповідно до етапів надання допомоги

TCCС ASM – Усі військовослужбовці

TCCC CLS – Боєць-рятувальник

TCCC CMC – Бойовий медик

TCCC CPP – Бойовий парамедик

Особливі міркування

Моніторинг пацієнта під час седації

Пацієнти, що отримують знеболення чи седацію, вимагають ретельного спостереження щодо виникнення життєво-небезпечних побічних ефектів введених препаратів.

• Мінімум: Манжета для вимірювання артеріального тиску, стетоскоп, пульсоксиметр, запис динаміки життєвих показників.
• Краще: Капнометр на додаток до мінімальних вимог.
• Найкраще: Портативний монітор, що забезпечує постійне відображення життєвих показників та капнограми; часте документування життєвих показників.

Анальгезія та седація для “очікувальних” постраждалих (Допомога наприкінці життя)

Сумна реальність нашої професії, як військової, так і медичної, полягає в тому, що ми стикаємося з клінічними сценаріями, які неминуче закінчуються смертю пацієнта. У цих ситуаціях обов‘язком медичного працівника є надати паліативну допомогу, аби мінімізувати страждання пацієнта. У даних обставинах використання опіоїдних анальгетиків і седативних препаратів є терапевтичним заходом та показане, навіть якщо ці препарати можуть погіршити життєві показники пацієнта (тобто, викликати пригнічення дихальної системи та/чи гіпотензію). Якщо пацієнт відноситься до категорії “очікувальних” (висока ймовірність смерті):

• Отримайте телемедичну консультацію
• Підготуйтеся до:
  • Введення опіоїду, доки біль пацієнта не зникне. Якщо пацієнт не може повідомляти про свій біль, вводьте опіоїдний препарат, доки частота дихання не стане менше 20/хв.
  • Якщо пацієнт скаржиться на почуття занепокоєння (наприклад, турбується про майбутнє, але не жаліється на біль) чи не може висловлюватися, але збуджений, незважаючи на частоту дихання менше 20/хв, введіть бензодіазепін, доки тривога не зникне чи пацієнт не заспокоїться (тобто, не буде відчувати тривоги чи більше не буде збудженим).
• Розмістіть пацієнта якомога зручніше. Покладіть підкладки під точки тиску.
• Забезпечте пацієнта всім, що принесе йому комфорт (наприклад, вода, їжа, сигарети)
• За жодних обставин не використовуйте міорелаксанти без анальгезії/седації.

Посилання на Настанови з клінічної практики “Знеболення та седація під час тривалої допомоги в польових умовах”, 11 Травня 2017 (Analgesia and Sedation Management in Prolonged Field Care)¹⁵

Посилання на Настанови з клінічної практики “Біль, тривога та делірій”, 26 Квітня 2021 (Pain, Anxiety and Delirium)¹⁶